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文档简介
危重病人护理记录 1 危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录 是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证 现将护理记录书写存在问题及要点归纳 总结如下 2 存在问题一 护理记录的时间与医嘱不相符护士接诊危重病人时 根据病情立即采取吸氧 吸痰 静脉穿剌 心电监护等常规急救措施 而医生先进行查体后才开医嘱 这就造成了护理记录时间早于医生下医嘱的时间 3 存在问题二 护理记录内容简单或不完整 未突出疾病的专科性及特征性症状体征 4 存在问题三 采取护理措施后无连续性效果评价 5 存在问题四 各项评分量表使用不规范 6 存在问题五 护理记录与体温单记录不符 7 存在问题六 抢救过程记录与医生的病历记录不相符在抢救危重病人时 护士只注重实施治疗和护理措施 特别是在抢救时间比较长时只记录开始和最后的结果 忽视对抢救过程的环节记录 使抢救记录显得苍白无力 不能真实地反映抢救全过程 也无法维护护患双方的合法权益 8 对策 加强专科理论知识同时严格遵守危重护理记录的书写原则 做到及时 准确 真实的记录 书写记录前做到先翻看之前的记录 书写结束再次检查自己书写的内容 做到重点病情连续记录 与其他记录一致 9 规定重审 手术时间 局麻以手术护理记录单上的手术时间一致 回室时间以病人术后安返病房的时间为准 体温单 手术交接单及护理记录单一致 10 规定重审 危重患者风险评估早期预警 MEWS 评分 1 病危 病重病人需要评分 2 MEWS 3分 评分并记录 注意监测 汇报医生 采取相应措施并记录 3 MEWS 5 每班评分并记录 病情危险 汇报医生 积极采取
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