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骨 关节系统 1 骨显像 Boneimaging 是目前常用的核医学检查项目之一 其具有以下几个特点 1 一次成像能显示全身骨骼 可判断单骨病变或多骨病变 以及病灶的解剖分布 2 探测成骨病变灵敏度高 能早期发现病变 3 无绝对禁忌证 4 价格相对低廉 2 1 原理 骨组织由无机物和有机物组成 无机物的主要成分是羟基磷灰石晶体 Ca10 PO4 8 OH 12 成年人骨骼中的晶体总面积可达3 108m2 类似于一个巨大的离子交换柱 能与体液中可交换的离子或化合物进行充分的离子交换或化学吸附 第一节静态骨显像 99Tcm标记的磷 膦 酸盐可与骨的无机成分发生离子交换 化学吸附 或与骨有机质结合而沉积于骨骼内使其显影 骨骼聚集放射性显像剂的多少与其局部血流量 无机盐代谢速度 成骨细胞活跃程度密切相关 3 2 显像剂 常用的显像剂为99Tcm标记的磷酸盐和膦酸盐两大类 含无机P O P键的磷酸盐 以焦磷酸盐 PYP 为代表 在血液和软组织中清除较慢 本底高而显影稍差 含有机P C P键的膦酸盐 在体内极为稳定 以MDP和MHDP最常用 在血液和软组织中清除较快 为比较理想的显像剂 4 3 方法 静脉注射显像剂99Tcm MDP740 1110MBq 20 30mCi 后3 6h进行骨显像 全身骨显像 配备全身扫描床的大视野 照相机和SPECT 探头配低能通用准直器 以胸骨预置计数确定信息密度和拍摄速度 取前位和后位影像 局部骨平面显像 对疑有病变部位或在全身显像的基础上对病变部位进行扩大再照相 探头配置低能高分辨率准直器 以胸骨预置计数确定显像条件 根据病损部位不同取前位 后位 侧位 斜位拍摄 断层骨显像 适用于在骨骼结构重叠部位病变的诊断 在平面影像完成后进行 配备低能高分辨率准直器的SPECT仪 环形或椭圆形轨迹转360 每帧6 15 20s 帧 采集60帧图像 经重建得到横断面 矢状面和冠状面图像 5 4 正常影像 静态平面骨显像 正常的全身骨骼显像清晰 放射性分布左右对称 松质骨如扁平骨及长骨的骨骺端能摄取较多的显像剂 而密质骨如长骨的骨干摄取的显像剂较少 故前者较后者显影清晰 肾脏及膀胱影像可见 断层骨显像 在各部位断层正常图像上 放射性分布与静态平面显像所示一致 呈左右对称和上下均匀 正常儿童四肢长骨发育期 关节软骨下骨板壳形成过程中直至骺线闭合 骨骺和骨化中心周围的软骨钙化带都表现为放射性增高带 为正常骨影像表现 6 正常成人全身骨影像 正常儿童全身骨影像 正常幼儿全身骨影像 7 正常断层骨影像 8 5 异常影像 异常放射性浓聚增强 是最常见的骨骼影像异常表现 凡是可产生骨质破坏和新骨形成的病变如骨转移瘤 原发性骨肿瘤 骨折等都可能引起放射性浓聚 依数目分为单发和多发 以多发更多见 骨多发放射性增浓灶 9 左髂骨局部放射性减低灶 异常放射性分布减低 骨病损处放射性活度低于对侧或周围正常骨骼 骨的溶骨性病变 缺血性疾病可造成此种表现 体内或体表的金属物品也表现为缺损区形成伪影 骨外组织放射性浓聚 骨外的钙化灶和磷酸盐异常聚集灶 也可浓聚显像剂而显影 10 骨转移患者超级骨显像 超级骨显像 superscan 肾脏不显影的骨骼影像称 超级影像 此种影像可见于多发骨转移及代谢性骨病 11 6 临床应用 骨显像一般可比X线检查早3 6个月甚至更长时间发现骨转移灶 而且能发现X线 CT及MRI等检查范围以外的病灶 目前已成为恶性肿瘤患者治疗前后的常规检查项目 是早期诊断骨转移瘤的首选方法 骨转移瘤的早期诊断 骨显像主要用于判断有无骨转移 以进行疾病分期 骨痛评价 预后判断 疗效观察和探测病理骨折的危险部位 骨转移瘤的影像表现有多种 多发非对称无规律分布的放射性增高影像 最典型和常见 放射性减低区 多发放射性增高区与放射性减低区并存 超级骨显像 孤立性放射性增高影 12 骨转移影像左前肋及右股骨上端为增浓灶 腰椎及右后肋为溶骨病灶 前列腺全身广泛骨转移 前列腺全身广泛骨转移超级骨显像 骨骼影像清晰 双肾与膀胱未明显显影 13 原发性骨肿瘤的辅助诊断和疗效观察 右股骨下段骨肉瘤 多发性骨髓瘤 全身骨显像对于原发性骨肿瘤的应用价值在于了解原发肿瘤多骨病变的部位和是否发生骨转移等 还可用于疗效评价和判断预后 14 Paget病的诊断 Paget病又称畸形性骨炎 骨显像的特征是 受累骨的全部或大部分显著的放射性摄取增加并均匀分布 常为多骨受累 单发少见 受累骨增大和变形 病灶边界整齐 可见解剖学上的细微结构 如椎骨的横突 四肢骨病变几乎总是源于关节端 向骨干进展 病灶多年缓慢变化 骨显像优势在于评价Paget病骨骼病变范围 15 Paget氏病 16 骨折的诊断 全身多发骨折 X线检查是骨折的首选检查方法 当X线检查阴性或可疑时 骨显像可早期检查出X线未能发现的骨折 骨影像表现为骨折部位及其周围放射性浓聚 正确定位病变部位 17 缺血性骨坏死的诊断 常见的是股骨头缺血性坏死 梗死骨表现为放射性缺损区 梗死区的边缘放射性摄取增加 出现特征性的 炸面圈 样改变 晚期由于修复增强 骨影像表现为放射性增浓 不易观察到 炸面圈 样表现 双侧股骨头无菌性坏死 18 急性骨髓炎的诊断急性骨髓炎时骨显像表现为病灶放射性增加 三相骨显像对于本病的诊断及鉴别诊断很有帮助 进一步行67Ga炎症显像也有助于本病的诊断 假体松动与感染的鉴别骨显像对鉴别假体松动与假体感染有较大的帮助 髋关节置换术后假体松动表现为假体远端或两端骨组织放射性增高 假体感染表现为假体周围弥漫性放射性增加 代谢性骨病的诊断 多数代谢性骨病骨转换率增加 对骨显像剂的摄取增加 骨和软组织对比增加 呈异常清晰的骨影像 19 1 原理 动态骨显像又称三相骨显像 经静脉 弹丸 式注射骨显像剂后 于不同时间对病变部位进行动态显像 分别获得血流 血池 和延迟显像信息 第二节动态骨显像 血流相反映较大血管的灌注和通畅情况 血池相反映局部软组织的血液分布状态 延迟相反映骨骼的代谢活性 实为静态影像 在三时相的基础上于24h增加一次静态显像称之为四时相骨显像 有助于诊断骨髓炎和鉴别骨病变的良 恶性 20 2 方法 显像剂同静态显像 受检者仰卧于检查床上 探头配低能通用准直器 静脉 弹丸 式注射显像剂555 740MBq 15 20mCi 后立即以1 2s 帧的速度连续采集20帧 即为血流相 注射显像剂1 2min后以60s 帧采集5帧 为血池相 延迟相在注射显像剂后3 6h及24h进行 同骨静态显像 21 3 正常影像 血流相 注射显像剂后8 12s可见局部较大血管显影 随即逐渐显示软组织轮廓 骨骼部位放射性较少 两侧对应的动脉和各部位显影时间和放射性基本相同 血池相 软组织轮廓更加清晰 放射性增高 骨骼部位放射性仍较软组织少 大血管影像仍清楚 两侧基本对称 延迟相 同静态骨显像 22 成人正常影像骨盆与大腿上段血流相 a 血池相 c 双髋关节1分钟时间 放射性 T A 曲线 b 23 6 临床应用 恶性与良性原发骨肿瘤的鉴别 原发恶性骨肿瘤病变局部动脉血流灌注明显增强 可见血管延伸影 由于血供增加 血池相呈不规则的突破密质骨界限的强浓聚区 延迟相病变为高度浓聚灶 范围与血池相一致 良性肿瘤的血流相和血池相通常无明显放射性异常浓聚 延迟相浓聚骨显像剂的程度明显低于恶性骨肿瘤 对两者鉴别诊断的准确性约为80 24 左股骨下端成骨肉瘤三相骨显像a 血流相b 1分钟的ROI时间 放射性曲线c 血池相d 延迟相 25 右膝腱鞘巨细胞瘤三相骨显像a 血流相 病变部位血运稍强于对侧 b 病灶ROI时间 放射性曲线稍高于对侧 c 延迟相 右膝部病变呈边界清楚的圆形局限性放射性浓聚 26 股骨头缺血性坏死 早期股骨头坏死局部血流灌注影低于健侧 延迟相呈放射性 冷区 随着血管再生 重建以及骨病损修复过程开始 血池相呈放射性浓聚 延迟相在 冷区 边缘出现放射性浓聚的 炸面圈 样改变 继之整个股骨头表现为明显放射性异常浓聚 骨显像早期诊断股骨头坏死明显优于X线骨片 急性骨髓炎的诊断及其与蜂窝组织炎的鉴别诊断移植骨存活的判断 27 1 原理 关节发生炎症 退行性关节病及骨性压力异常等病变时 病变部位滑膜血管增加 血供增加 血管通透性增强 无机盐代谢旺盛 并发生成骨细胞活跃和新骨形成 使显像剂在病变局部形成异常浓聚 使骨关节显像 第三节关节显像 2 方法 最常用的显像剂为99Tcm MDP Na99TcmO4 成年人用量555 740MBq 此外还有99Tcm 111In WBC 99Tcm 111In HIG等 根据检查部位确定受检者体位 经静脉 弹丸 式注射显像剂 按骨动态显像方法采集图像 重建三相显像图 28 3 正常影像 正常关节处放射性增高 膝关节 肩关节 肘关节 髋关节等大关节影像清晰 骨端边界光滑 轮廓完整 放射性活度明显高于附近关节 整个关节放射性分布均匀 两侧对称 软骨由于没有血供而不显影 因此关节间隙清楚 儿童生长期可见骨骺板呈规则的两侧对称条状浓聚带 关节周围放射活性明显高于成人 29 正常成人髋关节与骶髂关节99Tcm MDP显像 成人正常膝关节99Tcm MDP显像 儿童正常膝关节99Tcm MDP显像 30 4 临床应用 类风湿关节炎 rheumatoidarthritis RA 在出现关节骨和软骨破坏之前 血流灌注显示两侧关节局部放射性对称增强 延迟相手 膝 足 颈椎摄取显像剂明显增多 骨显像能先于X线检查发现异常征象 类风湿关节炎延迟骨显像腕部弥散性浓聚伴指和指间关节影像肿大 双膝 双踝关节放射性浓聚 31 骨关节炎或退行性关节病 各时期骨显像均为