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文档简介

危重病人护理文书书写 1 1 字迹要求清晰 不潦草 使用医学术语 特别是一撇一捺要书写规范 2 入院宣教 急抽血 卧床休息等只需记录一次的术语请不要占用竖排表格 尽量使用横排的特殊情况记录 需连续观察的内容才使用竖排表格 如医生临时开具生长抑素静注请不要写在竖排表格 在横排表格书写 3 每一竖排尽量只记录一项护理内容 保证记录单卷面整齐 2 4 每处涂改不能超过2个字 一张纸涂改不能超过三处 5 书写神志要与医生记录相符合 神志变化是一个过程 书写护理记录时要体现神志变化的过程 并密切观察瞳孔直径大小及对光反射 6 使用特殊药物时 需及时记录 如 唑来磷酸 氨茶碱 地米 甲强龙 肾上腺素 阿托品 西地兰 速尿等并注意跟踪使用药物后的效果 症状是否好转或缓解 3 7 应用心电监护时 应每小时记录一次生命体征及血氧饱和度 即使医嘱没有开测生命体征也要测 另外医生未开测生命体征的特殊病人及重病人也要密切记录生命体征 8 抢救病人使用抢救药物时要每五分钟记录一次生命体征 9 书写死亡病例时 最后一次护理记录呼吸 血压 脉搏均写 0 不需要写神志 瞳孔散大直径为5 7mm 对光反射消失 死亡时间要与医生记录 医嘱时间相符 在体温单录入死亡时间 4 10 若病人在不抢救情况下自然死亡 死亡前30分钟内每十分钟记录一次神志 瞳孔 血压 脉搏 呼吸 如有变化报告医生并记录 11 做胸穿 腹穿 介入术后等 每30分钟记录一次生命体征 每次大量放胸水 腹水后都要记录一次生命体征 5 12 下病重的病人或转入抢救室的病人 当天责班写三级护理查房 PN班写二级护理查房 并要求专科性 重点突出 有针对性 护士长查房可代替组长查房 但组长查房不能代替护士长查房 格式为护士长 或护理组长 高责护士 查房指示 签名为 6 13 使用特殊药物要观察其不良反应 如氨茶碱观察心率 呼吸 安定要观察神志 呼吸 生长抑素要观察呕吐物 大便性质 尿激酶观察有否出血倾向 及时反映病情变化 地高辛给药前要数心率 大于60次 分才能用药 用药后观察心率 7 14 动脉血管闭塞不能写抬高双下肢 但要写观察肢端血运 即能否触及足背动脉及腘动脉搏动 是否温暖 肿胀 15 有尿管的病人每天责班都要记一
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