CKD定义、诊断、治疗解读.ppt

慢性肾脏病 CKD 的定义 分型 诊断与治疗 CKD chronickidneydisease 1995年 美国肾脏基金会 NationalKidneyFoundationNKF 开始对透析病人质量指导 DialysisOutcomeQualityInitiative DOQI 2001年 扩大了范围 发表了对整个慢性肾脏病的 进展 监察 防治 质量指导KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative K DOQI 2002年 国际会议上决定将K DOQI全球性临床实践指导 以使资源共享 K DOQI由10多个专题组 上百名专家 参阅了1800多篇文献 其中350篇具有循证医学基础 进行筛选 整理 归纳 讨论最终写出了指南 因此可信度和参考价值均高 问题的提出 慢性肾脏病 CKD 不仅限于肾脏病领域发病率发病原因发病后的并发症对其评估 监察需多个科室配合很多CKD未被及时诊断和治疗失去了阻止其进展的机会原因之一是对CKD的定义 分型 诊断 并发症的防治方法等不统一 不规范 难以共同评估与交流 难以加强公共卫生教育 透析治疗的进步为CKD患者的长期生存提供了希望 但透析疗法的昂贵费用已成为多国政府与患者的沉重负担 因此如何早期干预 提高透析效果 减少透析支出 已是世界多国共同关注的问题 因此CKD KDOQI已成为世界范围内的大众健康问题 慢性肾脏病 CKD 的定义 分型 诊断与治疗 一 CKD的定义和分型二 CKD的诊断内容三 CKD的治疗1 饮食疗法2 透析治疗3 某些并发症的处理 心衰贫血 一 CKD的定义 分型 标准 1 肾脏损伤 3月 可以有或无GFR下降肾损伤 肾脏结构或功能异常 可表现为下述任何一条 1 肾病理学检查异常 2 血 尿成分异常或超声 X线 CT等影像学检查异常2 GFR 60ml min 1 73m2 3月可以有或无肾损害指标 CKD的定义 CKD的分型 为什么不用血肌酐来作为评价标准 1 Scr一般在GFR下降 50 以上才升高 早期肾衰不敏感2 Scr受患者肌肉量 肌肉代谢 活动 病变等影响3 Scr受饮食 蛋白的摄入 分解 营养状况的影响4 Scr受药物影响 西咪替丁 甲氧苄啶的影响 抑制肾小球对Cr的分泌 Scr上升 5 Scr也与体重 年龄 性别 甚至种族等有一定关系单用Scr值不能正确反映GFR测Ccr也不比Scr更精确一般Ccr GFR Ccr除了肾小球滤过外 还有小管排泌的量 为何要用GFR作为分期的主要依据而不用Scr GFR Glomerularfiltrationrate 肾小球滤过率是指2个肾脏 所有的肾单位 每分钟所生成 滤过 的滤过液的量 正常成人 1 73m2 约为110 125ml min肾脏像一个滤器 肾脏 肾小球 的功能 可通过GFR来反映 GFR被普遍认为是评价肾脏功能的最好指标肾脏疾病的严重性 预后 并发症以及用药剂量等均与GFR水平有关 如果一种物质在血浆中浓度稳定 而对机体没有影响 能自由地通过肾小球而滤过 且既不由肾小管分泌 合成 也无重吸收 那么这种物质在1分钟内从肾脏地排出量就等于GFRGFR Uin V Sin GFR测定的方法 外源性的标志物 菊粉 同位素标志物 Iohexol内源性的标志物 肌酐 尿素氮 1或 2MG CystatinC 半胱氨酸蛋白酶抑制剂 菊粉 来源少 价格贵需要恒温饱和的菊粉溶液 持续静滴精确的收集尿液 多次抽血 诸多不便Iohexol 非离子造型剂 三碘三酰苯 欧乃派克 优点 1 注射后均匀分布于C外2 蛋白结合率 1 3 可自由通过小球但不被小管分泌与重吸收 无肾外排泄4 GFR 其血浆清除率 推荐几个公式 用公式来估算GFR 成人 Cockcroft Gault方程 GFR 140 年龄 kg体重 72 Scr mg dl 女性 0 85GFR 140 年龄 kg体重 72 Scr mol l 0 0113女性 0 85MDRD公式 GFR 170 Scr0 999 年龄 0 176 BUN 0 170 白蛋白0 318 0 762 女性 mg dl mg dl g dl 1 18 黑人 简化MDRD GFR 186 Scr 1 154 年龄 0 203 0 742 女性 1 210 非裔美国人 mg dl 1 男性 儿童 SchwarCcr ml min 0 55 身高 ScrCounhan Barratt方程GFR 0 43 身高 Scr 二 CKD的诊断内容 是CKD 是CRF而不是ARFCKD的分型CKD原发病因的诊断CKD的并发症尽可能明确CKD加剧的因素 CRF与ARF的鉴别 CKD分型及与我国传统分型的关系 1 肾小球肾炎 弥漫增生性局灶增生性系膜毛细血管性局灶性肾小球硬化性膜表性肾病过敏性紫癜肾炎结节性多动脉炎系统性红斑狼疮韦格内肉芽肿肺出血 肾炎综合征硬皮病2 慢性肾盂肾炎 3 肾血管性疾病肾小动脉硬化症恶性高血压肾动脉狭窄肾静脉血栓形成4 代谢性疾病糖尿病 高钙血症痛风 高草酸尿症胱氨酸尿症5 肾毒性损害镇痛剂性损害重金属中毒 铅 铬 金 汞 CKD的病因分析 6 梗阻性输尿管狭窄膀胱颈梗阻神经性膀胱前列腺增生输尿管膀胱返流结石 肿瘤腹膜后纤维化7 肾结核8 结节病9 异常蛋白血症多发性骨髓瘤淀粉样变IgA IgG性冷球蛋白血症巨球蛋白血症 10 遗传或先天性肾病变多囊肾肾髓质囊性病眼 耳 肾综合征及其他遗传性肾病变慢性肾小管性酸中毒肾发育不良11其他巴尔干地方性肾病镰形红细胞病放射性肾炎 CKD的主要并发症 1 心血管并发症 1 高血压 2 心室肥大 尿毒症心肌病 3 心力衰竭 4 心律失常 5 心包炎 6 缺血性心脏病 冠心病 心肌梗塞 7 猝死2 肾性贫血3 代谢性酸中毒 电介质紊乱 尤其高血钾 低血钙 高血磷 4 肾性骨病 高运转性骨病低运转性骨病 骨软化 无力型骨病混合性骨病5 营养不良 6 神经系统病变 周围神经炎 中枢神经系统病 脑血管意外7 消化系统并发症 上消化道出血 小肠 结肠与胰腺病变8 呼吸道并发症 呼吸道感染 胸膜炎 尿毒症肺9 皮肤与肌肉 尿毒症顽固皮肤搔痒 肌炎 肌萎缩10 其他 免疫功能低下的相关病变 内分泌功能异常等 CKD的加剧因素 1 原发病尚未控制仍在活动2 饮食控制不严 蛋白质摄入过多 3 有效血容量不足 严重的呕吐 腹泻 大量利尿 失血等4 蛋白尿控制不良 蛋白尿是检出肾脏病的指标 也是加重肾损伤的指标5 高血压6 高血糖7 高血脂8 尿路梗阻9 损肾药物 静脉造影剂 抗菌素 氨基糖甙类 两性霉素B等 非甾体类消炎药 环孢素A FK506 抗癫痫类 重金属类 某些麻醉药等某些中药 关木通 防已 马兜铃酸等 尤其是含有这些成分的中草药 10 全身与尿路感染 三 CKD的治疗 治疗原则 1 积极治疗原发病 适当减轻工作 合理休息2 防治肾功能进一步损害 祛除加剧肾衰的加剧因素尤其是 糖尿病患者控制血糖严格控制血压ACEI ARB的应用低蛋白饮食3 饮食疗法 4 纠正水 电介质 酸碱平衡的紊乱5 积极治疗并发症6 氮质分解物的吸附 清除7 透析与移植8 中医 中药辨证施治 饮食疗法 意义尿毒症症状的严重程度与蛋白质代谢产物的蓄积有关减少蛋白质的摄入 可改善尿毒症的症状肾功能不全的进展 是与残余肾单位的高灌注 高滤过 高压力有关饮食中蛋白摄入过多 可能影响残余肾单位的灌注 滤过与压力 影响残余肾功能低蛋白饮食有助于保护残余肾功能 饮食疗法 两低 两高 两适量低蛋白 按肾功能而定 一般0 5克 公斤 天选用优质蛋白 透析病人需适量增加 低磷 减轻高血磷症 动物内脏 如脑 含磷尤高高热量 足够热量是机体活动所必需 可减少蛋白分解一般35千卡 公斤 天高必需氨基酸 保证低蛋白时得到足够的热量与蛋白合成一般7 15克 天适量维生素 补充维生素B D E 叶酸等适量微量元素 补充Zn Fe 避免AL制剂 低蛋白饮食的标准 GFR20 80ml min0 6g蛋白 kg day10 20ml min0 5g 0 4g kg day 10ml min0 3g 0 4g kg day低蛋白饮食对延缓肾功能的进度有益 尤其对肾功能损害较重的病人作用更明显已有严重营养不良 厌食 热卡摄入不足 严重感染 大手术 分解代谢旺者 短期内不宜过严控制饮食低蛋白饮食同时 为防治营养不良 需增加必须氨基酸的摄入透析后要增加蛋白的摄入 开同 肾灵 Ketosteril在低蛋白饮食中的作用 5种必需氨基酸 5种 酮酸 以钙盐为结合剂 开同的作用 1 保证5种必须氨基酸的供应2 5种酮酸类似物 使含氮量比等量必需氨基酸减少了50 3 酮酸对肾脏超滤无刺激作用 不刺激胰高糖素 不加重肾功能损害4 酮酸以钙盐形式存在 既补充了钙 又是很好的磷酸盐结合剂 改善了高血磷5 酮酸抑制了蛋白酶的活性 抑制蛋白分解 也降低细胞内的磷的释放 改善高磷血症 有助于SHPT与骨病的治疗 开同的剂量 成人 一般一日3次 每次4 8片 1片 5kg就餐时整片吞服副作用小 定期监测血 钙 磷 2 慢性肾衰透析的适应症经饮食控制 药物治疗 肾功能继续减退并出现明显临床症候 如消化道出血 心衰 房颤 精神 神经系统异常 严重水肿 肺水肿等 生化指标 仅供参考BUN 80mg dl 30mmol L Scr 8mg dl 707umol L Ccr 5 15ml 分K 6 6 5mmol LCO2CP 15mmol L 3 血透的反指征1 休克或严重低血压 SBP 60mmHg 2 严重器质性心脏并发症 如显著心脏扩大 终末期心衰 严重心律失常或冠心 3 严重出血倾向 凝血障碍4 全身情况极差 恶性肿瘤 未控制的败血症5 肢体缺陷或肢体血管条件极差 4 血透 腹透的选择 CKD某些并发症的诊治 一 心力衰竭 1 心衰的发生率与早期诊断尿毒症并发心衰的发生率很高 37 尿毒症在透析前已有心衰透析患者中 每年充血性心衰的发生率为10 轻度心衰临床症候不明显 常为病员与医务人员疏忽 严重心衰 肺水肿 诊断已显而易见早期诊断的临床线索 体重过分增加 浮肿加剧 心率增快 血压升高 SBP 脉压增宽 或降低因此严密监察 体重 心率 血压 以及肺底罗音 奔马律 肝脏大小 浮肿情况十分重要同时寻找引起心衰的可能原因 2 尿毒症心衰的常见原因与对策 病因处理 与透析无关的因素 控制不良的高血压积极治疗高血压合并存在脂代谢紊乱 动脉硬化降脂 扩管 抗血小板凝聚水电解质紊乱 1 水钠潴留严格控制水钠摄入 保全剩余的利尿功能 2 高钠或低钾调整钠盐的摄入与排出 3 低钙或低镁纠正低钙低镁酸中毒碱性药物的应用贫血输血 促红素应用尿毒症毒素对心肌的抑制充分透析原发性全身疾病 如糖尿病 SLE积极治疗原发病结节性A周围炎 硬皮病等 原因处理 与血透有关的因素 A V内瘘醋酸盐透析液血流量太快输液输血太多太快 回流量太多负压控制失灵 超滤量不足透析器性能太差 超滤系数太低透析中低氧血症透析中血压突然下降或升高透析液电解质浓度不当严重透析反应 寒战 高热 失衡广泛破膜合并心律失常合并心包炎合并感染出血 减少A V瘘流量 外科适当结扎尽可能改用碳酸氢盐透析液减慢血泵流速控制输液输血及回流量合理控制负压使用高效 较大面积的透析器充分给氧 选用生物相容性好的透析器严密观察血压 合理控制超滤或改用血滤调整透析液钠 钙 钾浓度管道严格消毒调换透析器治疗心律失常治疗心包炎 无肝素透析或用低分子肝素积极控制感染纠正凝血障碍 局部肝素或不用肝素 3 尿毒症HD患者心衰发生的诱因导致HD患者心衰发生的诱因 高血压控制不严 水钠负荷过重 贫血纠正不佳 合并低蛋白血症 感染 其他 心包炎 心律失常 酸中毒 电解质紊乱 低血压治疗心衰时 要积极驱除诱因 4 尿毒症合并心衰时洋地黄的应用1 可以应用 但往往不作首选2 应用时剂量要小 观察要严原因 1 洋地黄时正性收缩剂 尿毒症时心衰是高排量的心衰2 尿毒症时洋地黄排泄减少 易蓄积中毒3 尿毒症常伴酸中毒 洋地黄正性收缩作用减退4 尿毒症往往伴容量与压力负荷过重 不解除这二负荷 单用正性收缩剂对机体不利应用指征 1 充分超滤脱水 体重明显下降 心衰不改善2 血压已有效控制 心衰不改善3 酸中毒 低血钾已纠正4 无心包炎 无严重心律失常与心肌梗塞等5 尤其是扩张型心肌病变 贫血是CRF中十分常见的症侯贫血也是揭示肾脏病患者肾功能不全失代偿的一个线索 贫血的程度往往与肾功能衰竭的程度相一致贫血是影响CRF患者生活质量和引起心血管并发症的重要原因EPO的治疗为CRF贫血患者带来了福音 二 肾性贫血 1 CRF患者引起贫血的主要原因2 EPO治疗肾性贫血时应注意的几个问题3 铁的代谢及CRF时机体缺铁的评估与处理 1 CRF患者引起贫血的主要原因 1 机体内源性EPO的绝对与相对不足EPO是为193个氨基酸的糖蛋白类物质 分子量36000 90 由肾脏产生 10 由肝脏产生 CRF时肾脏产生EPO大大减少 并EPO的 与CSR的 相关 作用 促进原始红细胞的增生 分化与成熟促进骨髓内网状红细胞释放入血 使RBC 促进骨髓对铁的摄取和利用 正常人血浆平均EPO浓度 15 20mu ml一般贫血对EPO可达100 1000倍以上肾性贫血由于肾脏产生EPO 体内EPO 可低于正常 接近正常或略高于正常 但总是有EPO的绝对或相对不足 2 血浆中存在着红细胞生长的抑制因子 InhibitorsofErythropoiesisIE IE是一组不同分子量的物质在造血干细胞水平抑制RBC的形成A 在前红细胞 BFU E 后红细胞 CFU E 二个阶段抑制其分化 增殖B 抑制Hb的合成C 干扰EPO的活性竞争占据了红系祖细胞表面EPO受体 3 尿毒症患者长期低蛋白饮食造血原料不足 如铁剂 叶酸 B12等的缺乏 4 尿毒症毒素对Rbc的破坏Rbc寿命缩短尿毒症毒素对骨髓造血的抑制 5 透析铝中毒 或铝负荷过度 铝对贫血的影响原因 AL 可与转铁蛋白结合 干扰铁与Hb的结合 影响Hb的合成 可抑制合成Hb对某些酶的合成与活性 如铁络合酶 尿卟啉脱羧酶 氨基 r酮戊脱氢酶特点 小细胞低色素性贫血监测 1 血铝2 DFO试剂3 红细胞内铝的测定 N 44 11 4ug L 6 继发性甲旁亢 PTH对贫血的影响 诱发肾性骨病 纤维性骨炎骨纤维化后 祖代Rbc数目减少PTH为中分子毒素 a 对骨髓直接毒性作用 抑制祖代Rbcb 抑制Rbc膜钙泵活性 使Rbc内钙 脆性 Rbc寿命缩短c 降低EPO的反应性 2 EPO治疗肾性贫血时应注意的几个问题 1 EPO的应用和靶目标 EPO应用的指征 Hb 11 12g dlHCT 33 36 原因 小于此值CRF患者生存率下降 死亡率上升 10 住院率上升LVH发生率上升 心血管并发症上升生活质量差 运动能力下降等等也即 当Hb HCT小于此值即有应用EPO的指征 2 EPO应用的方法 给药途径 皮下注射或静脉注射比较推荐皮下注射当怀疑有EPO抵抗时 可试用静脉注射剂量 皮下 80 120IU Kg 周 典型病例6000 9000IU 周 每周分2 3次使用静脉 120 180IU Kg 周 分三次使用 次数 每周多次使用效果更好 一般推荐每周2 3次 比每周一次效果好 但每天使用并不比每周三次效果更好剂量的调整 使用EPO后 希望Hb HCT稳步上升 若经2 4周治疗 HCT上升3g dl和8 或Hb HCT已超过靶目标 应减少用量25 3 EPO反应不充分诊断 1 如果有足够的铁储备 2 有足够的EPO剂量皮下 300IU kg 周 静脉 450IU kg 周 3 有足够的EPO疗程 4 6月以上 仍不能达成靶目标 Hb 11 12g dl HCT 33 36 则诊断为 EPO反应不充分 原因 感染及炎症慢性失血继发性甲旁亢 纤维性骨炎铝中毒血红蛋白病 如地中海贫血 镰刀状细胞贫血 叶酸 B12缺乏营养不良多发性骨髓瘤溶血其他 ACEI使用 恶性肿瘤 EPO抵抗 EPO抵抗 纯红再障 PRCA pureredcellaplasia 诊断 当使用大剂量的EPO 并排除其他EPO反应不充分的原因后 贫血仍进行性加重骨髓有严重的 单纯的红系增生障碍原幼红细胞几乎消失或 5 成熟障碍血清中能测出特异性抗EPO抗体 PRCA 以往就存在EPO使用后又增加了发生原因与EPO生产过程中使用稳定剂 添加剂 运输 保存过程中温度过高 蛋白变性及使用EPO的途径等有关 治疗 停用所有制剂与EPO应用激素与免疫抑制剂雄激素 丙睾 大剂量静脉丙球输血肾移植 3 EPO使用中铁剂的补充 铁是人体必需的金属元素铁是血红蛋白 肌红蛋白及很多重要酶和辅助酶的组成部分缺铁不仅是引起肾性贫血的原因而且是影响EPO疗效的重要因素 CKD患者缺铁的原因 反复HD失血 透析器 管道的剩血 破膜 管道堵塞而失血 内瘘失血 化验抽血等 长期HD 肝素应用而致出血 胃肠道出血等 饮食中铁摄入不足 营养不良及尿毒胃肠功能低下 铁的吸收减少 生物利用度低 代谢性酸中毒 血与组织pH低下 铁的转运减少 分离增多 铁的吸收减少促红素的应用 造血增加 对铁的需要量相对增加 常用的评估 缺铁 的几项化验 1 血清铁 Serumiron SI 虽可在一定程度上反映循环中的铁量 但不能单独作为缺铁的评估 因 SI昼夜变化大 影响因素多 波动范围可达20 30 受感染 风湿 肿瘤 个体差异等影响 所以判断价值小 N 10 30umol L2 血清铁蛋白 serumferritin SF 代表体内贮存的铁量是判断缺铁的重要指标 N 20 180ug L3 转运铁蛋白 Transferrin TF 铁与血浆中 1球蛋白结合而成 是表示铁的转运 并不是缺铁的直接代表 N 2 52 4 29g L 4总铁结合力 TIBC Totaliron bindingcapacity N 50 70umol L 能与血浆中转铁蛋白全部结合时铁的总量 血清铁 能与TF结合的铁 未与TF结合的铁 总铁结合力血清中的铁是以与转铁蛋白结合成复合物形式存在的 而转铁蛋白只有