深静脉穿刺置管个人经验及心脏临时起搏器应用ppt课件.ppt

深静脉置管及起搏器应用 福建医科大学附一闽南医院泉港区医院 林金平 急危重症救治基本技能 锁骨下静脉穿刺床边临时紧急心脏起搏血流动力学监测 深静脉置管术 锁骨下V 应用 严重创伤 休克等危重者 需接受大量快速输血 补液 2 测定CVP随时调节输入量和速度 某些药物的应用 如20 甘露醇 高渗糖 4 安装心脏临时起搏器 5 静脉高营养疗法外周输液困难者 6 有创血流动力学检查 应用 1 严重创伤 休克等危重者 需接受大量快速输血 补液 2 测定CVP随时调节输入量和速度 3 某些药物的应用 如20 甘露醇 高渗糖 化疗药输入4 安装心脏临时起搏器5 静脉高营养疗法外周输液困难者6 有创血流动力学检查 应用 锁骨下静脉的解剖 延续腋静脉 起于第一肋骨外侧缘 长度约3 4cm 前方为锁骨内侧缘 下方为第一肋骨上表面 后方为前斜角肌 锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形 然后向内下跨越前斜角肌 与颈内静脉交汇 锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内 成人厚达0 5 1 0cm 5 利多卡因 肝素钠1支 生理盐水 500ml 5ml 10ml注射器各1支 深静脉穿刺包 无菌手套 碘伏 准备工作 器械 准备工作 病人准备 心理辅导 向病人及家属解释操作过程和原因 取得病人配合 知情同意 签字 告知风险 1 病人取仰卧位 肩下垫一小枕 使锁骨突出 准备工作 体位 穿刺侧不耸肩 不外展 使上臂膨出部变平 以利穿刺 也可将床尾抬高 以利穿刺时血液回流 避免空气进入静脉发生气栓 准备工作 1 选好穿刺点以穿剌点为中心 用碘洒 酒精严格消毒 皮肤消毒范围大于孔巾口2 用10 注射器吸1 肝素生理盐水 并排净导管空气 试下导引钢丝是否顺畅及扩皮器是否通畅 3 铺巾4 局部麻醉 骨膜一起麻醉减少疼痛 首选中外1 3交界处下1 2cm 左侧胸膜顶高 首选右侧 如未穿中 先改变穿刺方向 还是未穿中 可换锁骨中内1 3点或锁骨中点下1cm 操作方法 进针角度 与胸骨纵轴约成 度角 与胸壁平面约成15度角 度角 尽可能平衡于胸壁 当针尖至锁骨下后可尽量改为与额面平行进针 下压针柄 针尖上翘 紧贴在锁骨后 对准胸骨柄上切迹进针 深度为3 5厘米 肺尖部体表投影 操作方法 穿刺方向 先朝向胸骨上窝 一般都能穿中 如未穿中 可把针退至皮下 一定要退至皮下才可改变方向 进针过程不能左右改动方向 改变方向 朝着喉结与胸骨顶端之间的范围 操作方法 进针深度 从皮肤至锁骨下静脉 尽量控制在5cm内 穿刺针体长7cm 不可太深 操作方法 判断动静脉血 观察回抽的颜色 动脉血鲜红 静脉血暗红 和压力 回推注射器针筒 测压 需注意氧合不好及失血贫血病人 穿刺进针点及角度太靠外或进针太深 较易伤及动脉 误伤动脉后 即刻退针后并从锁骨上下两方向进行压迫10分钟 并放弃进一步试穿 操作方法 送入导引钢丝 抽吸见静脉血后固定穿刺针 取下注射器 经穿刺针送入导引钢丝 可送入距皮肤15 20cm 如送入不顺 可改变方向 不可强行置入 导丝送入困难常见原因和处理 1 穿刺针斜面未全部进入血管 此时可顺利回抽得到静脉血 但导丝置入时受阻于穿刺针斜面与血管壁交界处 应继续进针0 3cm 使穿刺针斜面完全进入血管内 则可顺利置入导丝 导丝送入困难常见原因和处理 2 穿刺针的斜面及导丝方向错误 穿刺针过于贴近血管内壁 穿刺针斜面方向应朝下 而非朝上 图2 并尽量减少旋前 旋后所造成的角度差异 导丝置入时 应使J头方向和穿刺针斜面方向一致 穿刺过程中如已发生角度错误而置管困难时 不需重新穿刺 可旋转穿刺针调整角度后顺利完成操作 1 导引钢丝送入后 退出穿刺针 注意不要把钢丝带出来 可拿纱布压住穿刺部位 2 沿导引钢丝插入扩皮器 扩张皮肤及皮下组织 退出扩皮器 为减少穿刺术后穿刺点渗漏或出血应 老年患者 肝硬化脾亢凝血功能欠佳患者谨慎扩皮 不可过深 3 沿导引钢丝送入静脉留置导管 导丝要露出导管外侧并捏住导丝 防止导丝滑入血管 插入长度12 15cm左右 退出导引钢丝 回抽判断 注入肝素盐水 接上肝素帽 固定导管 并发症及处理 1 局部血肿穿剌过程误穿中锁骨下动脉 颈内动脉 或相应的静脉损伤或撕裂可引起血肿 处理 压迫止血 并发症及处理 2 气胸 处理 急查胸片 保守观察 自行吸收 闭式引流 3 血胸 纵隔血肿 心包填塞 4 空气栓塞 多发生于取下穿剌针置管时 故卸针时应将拇指堵住管口 5 其它 导管折断 局部或全身感染 心律失常 损伤胸导管致乳糜胸 臂丛神经损伤 并发症及处理 导管误入颈内静脉 颈内静脉穿刺术 体位 患者置于平卧位 头部稍向对侧倾斜 定点 选择右侧胸锁乳突肌三角内 颈动脉搏动点外侧0 5 1 0cm处为穿刺点 试探 7号局麻针与矢状面平行 与额面成45度左右 依此方向负压进针 进针深度控制在3cm以内 顺畅回抽到静脉血 说明局麻针位置合适 穿刺 穿刺针抽取适量肝素生理盐水 紧贴局麻针依同一方向负压进针 进针深度控制在3cm以内 顺畅回抽到静脉血 置管深度 12cm 颈内静脉穿刺术 股静脉穿刺术 体位 病人仰卧位 膝稍曲 髂关节外旋外展45 穿刺点 位于腹股沟韧带下方2 3厘米 股动脉搏动的内侧0 5 1厘米进针方向 针与皮肤呈45角 对准对侧耳 或垂直于腹股沟韧带 进针 置管深度 20cm对于无法平卧或者凝血功能欠佳而又需要置管者尤为合适 中心静脉压 CVP 是指上 下腔静脉或右房内的压力 其正常值为 10 2 中心静脉压测定技术 紧急床边心脏起搏术 人工心脏起搏的机制 人工心脏起搏是通过起搏器发放一个短时限 0 5 1 5ms 低强度 5V 的电脉冲 经电极的传递刺激心肌 使心肌产生兴奋 传导和收缩 完成一次有效的心脏跳动 其有效的刺激使心脏按一定的起搏频率搏动 它犹如一人工的异位兴奋灶 临时起搏适应征 异位快速心律失常药物治疗无效 临床症状重或有潜在的危险性者 急性心肌梗死伴症状性窦房结功能不全 度 型AVB III度AVB 新出现的左 右或交替性束支传导阻滞或双束支阻滞 手术前后的 保护性 应用 血流动力学不稳定性心动过缓 如各种原因导致的心跳骤停 心率极低 完全性AVB 伴有症状的 度AVB 如黑矇 晕厥 心绞痛 阿 斯综合征 心衰 临时起搏 各种原因 心跳骤停 血流动力学不稳定 心率 有潜在心跳骤停的危险 经左锁骨下V临时起搏方法 优点 最实用 最快速 导管长约40cm边插管 边起搏 心电监护下送管 术前准备 1 品物准备 起搏鞘管包临时起搏仪 起搏电极导管包监护仪 心电 血氧 血压等 监护仪屏幕面对操作者 除颤仪 急救药物及1 肝素稀释液 生理盐水 9号电池 2 病人准备 心理辅导 指导配合手术 知情同意书 仪器设备 临时起搏器 有长度标记的双极心内膜电极 静脉穿刺导入器 4 心电监护仪 起搏电压 一开始设置为5v 起搏后可往下调到最佳的电压下限值 起搏频率 一般为70bpm 可根据病人的基础心率及疾病情况调整在65 100bpm 高于基础心率20次 感知灵敏度1mv 对于停搏病人 起搏电流可调为最大输出 20mA 起搏成功后逐渐降低电流输出 恢复自主节律后改为按需起搏 起搏器参数设定 操作方法 1 左锁骨下V穿刺 2 置入导管鞘 将导引钢丝送入血管腔内 撤除穿刺针 经导引钢丝送入静脉鞘管 退出导引钢丝后 起搏电极导管经鞘管推送 进入15 20cm 凭经验 电极深度通常约40cm 观察心电监护以出现室性早搏为标志 起搏定位 3 电极送入电极送入25cm左右后 给电极导管气囊充气1 0 1 5ml 电极导管可顺血流导向通过三尖瓣进入右心室 电极导管定位 心电监护提示宽大畸形