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液体复苏 液体复苏 液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点 液体治疗 液体复苏 液体复苏是ICU临床治疗的基本技术 液体复苏的目的 迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征 SIRS 减少多脏器功能不全综合征 MODS 液体复苏 液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点 ICU为何需要液体复苏 ICU收治的重症病人中有50 表现为容量不足Stephanetal BrJAnaesth 2001液体复苏是休克治疗的基础一旦临床诊断为严重感染 应尽快进行积极的液体复苏 2008严重感染和感染性休克治疗指南 低血容量指的是细胞外液容量的减少 主要是指有效循环血容量减少 它分为绝对和相对血容量不足 前者指细胞外液的实际丢失量 后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少 低血容量的评估主要依靠病史 临床症状 体格检查 有创和无创的血流动力学指标 危重病患者的容量不足的原因 发热创伤血流动力学不稳定失血线粒体功能障碍烧伤组织灌注不足胃肠道丢失氧输送降低毛细血管渗漏综合征器官衰竭血管内皮损伤血液高凝状态 容量不足 危重病患者容量不足的判断 四肢冰冷 血管收缩 毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率 低灌注时加快 代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化 容量缺乏更为严重 根据临床表现判断容量状态 低容量表现心动过速低血压 严重者 高乳酸 严重者 肢端温度降低 脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积 体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性 肾脏灌注减少浓缩尿 低尿钠 高尿渗 BUN升高 与肌酐升高不成比例 持续性代谢性酸中毒 动态指标 静态指标 容量状态评价 容量负荷试验 用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险 容量负荷试验 输液速度 确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵600 1000ml hrSSC指南晶体液500 1000ml 30min胶体液300 500ml 30min VincentJL WeilMH Fluidchallengerevisited CritCareMed2006 34DellingerRP CarletJM MasurH etal SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock CritCareMed2004 32 858 873 容量负荷试验 判断标准 每10分钟测定CVP CVP 2mmHg继续快速补液 CVP2 5mmHg暂停快速补液 等待10分钟后再次评估 CVP 5mmHg停止快速补液 每10分钟测定PAWP PAWP 3mmHg继续快速补液 PAWP3 7mmHg暂停快速补液 等待10分钟后再次评估 PAWP 7mmHg停止快速补液 WeilMH HenningRJ Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock AnesthAnalg1979 58 124 132 液体复苏 液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点 复苏时液体选择 液体复苏树立容量第一观点脓毒性休克时不在于选择何种液体而在于液体量但在其他休克时 在复苏早期或急性期先用晶体补充间质液 之后输胶体液保持血管容量 提高渗透压 晶体和胶体 如何选择 生理盐水 林格氏液 贺斯万汶 明胶 右旋糖酐 晶体 全血 红细胞 血浆 血及血制品 胶体 天然胶体 人工胶体 白蛋白 液体复苏种类 优点晶体液低廉扩容有效 静脉输注后即达峰 能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布 缺点只有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合扩容时 须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压 COP 75 80 输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙 等渗晶体的优缺点 大量输注晶体液导致组织水肿 DiaspirinCross LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptodeFrankelHL JTrauma 1996 正常组织 乳酸林格液组 晶体液 高渗氯化钠7 5 的高渗氯化钠是用晶体液进行复苏最有效的选择 高渗氯化钠 它能提高血浆晶体渗透压 将组织间隙的液体吸入血管床 恢复有效血容量高渗氯化钠复苏休克时可降低脑损伤患者的颅内压 防止继发于休克之后的颅内压升高另外还有增加心肌收缩力 改善微循环等作用7 5 氯化钠只输入相当于失血量的10 25 即能使循环复苏 生理盐水 林格氏液 贺斯万汶 明胶 右旋糖酐 晶体 全血 红细胞 血浆 血及血制品 胶体 天然胶体 人工胶体 白蛋白 液体复苏种类 使用胶体液的理由 输液量明显减少组织水肿少更迅速持久地改善全身循环 真正有效地改善微循环 更好地改善组织氧合 1980NewGenerationHES 1915WorldWar 1945WorldWar 1960WarInVietnam 明胶GELATI 右旋糖苷DEXTRAN 羟乙基淀粉HES 贺斯HAES steril 2000AClassofItsOwn 人工胶体发展简史 生理盐水 林格氏液 贺斯万汶 明胶 右旋糖酐 晶体 全血 红细胞 血浆 血及血制品 胶体 天然胶体 人工胶体 白蛋白 液体复苏种类 血制品需求量不断上升 捐血量处于平台或正在减少 血制品带来的风险也在激增 必须有协商一致的成分输血标准 血制品 用于抢救时的输血指征 失血量大于全血容量30 单纯扩容 严禁使用血浆制品 卫生部输血指南 扩容效果不理想 全血的血浆增量效力少 血液动力学改善并不理想 全血输入后血浆粘滞度增加 不利于改善微循环灌注 并发危险性大 病原体传播 HCV HBV HIV 免疫抑制 血制品不可单纯用于扩容 近年来研究发现血浆的生成快 红细胞的生成慢 输用红细胞 氧载体 可以提高病人的携氧能力 而很少增加病人的循环负荷 对Hb 70的创伤病人在补足容量的前提下输用红细胞悬液 输用红细胞的不良反应远远低于全血 见表 术后感染率也明显低于全血 P 0 01 输红细胞比输血浆好 血浆 血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择 其适应症应为补充凝血因子 Br J Haematol2004 126 11 2000卫生部输血指南 液体复苏 液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点 ICU如何进行液体复苏 严重感染和感染性休克患者进行EGDT EarlyGoal DirectedTherapy早期目标指导治疗 最初6小时内的复苏目标包括 中心静脉压 CVP 8 12mmHg 机械通气12 15mmHg 平均动脉压 MAP 65mmHg 尿量 0 5ml kg h 中心静脉 上腔静脉 氧饱和度 ScvO2 70 混合静脉氧饱和度 SvO2 65 ICU如何进行液体复苏 中心静脉压 CVP 8 12mmHg 平均动脉压 MAP 65mmHg 可输入去甲肾上腺素或多巴胺 在最初6小时液体复苏过程中 尽管CVP通过液体复苏已达到目标 但ScvO2与SvO2未达到70 或65 时 可输入浓缩红细胞达到红细胞压积 30 和 或者输入多巴酚丁胺 最大剂量为20ug kg min 来达到目标 传统的复苏概念 努力尽早 尽快地充分进行液体复苏 恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平 以保证脏器和组织的灌注 阻止休克的进一步发展 这被称为充分液体复苏或积极 正压 液体复苏 严重创伤液体复苏 限制性 延迟性液体复苏 近年来 动物和临床研究观察到 在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量 使并发症和病死率增加 即在活动性出血控制前应限制液体复苏 称为限制液体 低压 复苏 急性创伤病人限制性 延迟性液体复苏好为了减少液体的输入 可增加胶体的用量 严重创伤液体复苏 实验证实 活动性出血存在的情况下 应限制大量液体输入 开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关血压恢复后 小血管内已形成的栓塞被冲掉 导致重新出血随着血压的回升 保护性血管痉挛解除 血管扩张出血输入的液体降低了血液粘稠度 增加了出血量 严重创伤液体复苏 液体复苏 液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点 如何判断液体复苏是否成功 血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度的基本依据液体复苏只是保证治疗过程中的组织灌注 它不能替代原发病的治疗组织灌注及脏器功能的改善 才是真正评定液体复苏成功与否的标准 ICU判断液体复苏效果的指标计算氧债胃粘膜PH值 pHi 血清乳酸值碱剩余值 液体复苏终点标准 传统 氧债和超常氧运输 纠正氧债是休克复苏的终点之一 血压 心率 尿量 四肢温暖等 仍存在内脏缺氧 可能发生MODS 新增指标 1 心脏指数 4 5L min m2 氧供指数 600ml min m2 氧消耗指数 170ml min m2 液体复苏终点标准 血乳酸 新增指标 2 组织氧供和氧需求失衡的间接反应 大致能反映低灌注和休克的严重程度 指标 2mmol L 液体复苏终点标准 碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况 15mmol L 则有生命危险 6mmol L ARDS MOF明显增加 新增指标 3 液体复苏终点标准 胃粘膜内pH pHi 反映内脏血管床的灌注和供氧情况 正常值 pHi 7 30 新增指标 4 液体复苏终点标准 液体复苏失败的原因及处理 ICU的液