甲状腺机能亢进症PPT课件.ppt

甲状腺功能亢进症 甲状腺机能亢进症 Hyperthyroidism 由于血循环中甲状腺激素过多造成以机体神经 循环 消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种综合症 甲状腺毒症 Thyrotoxicosis 任何原因导致的甲状腺激素水平增高 引起甲状腺机能亢进的疾病 Graves病 毒性弥漫性甲状腺肿 毒性结节性甲状腺肿毒性甲状腺腺瘤甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 产后甲状腺炎 桥本甲状腺炎伴甲状腺毒症碘甲亢人为 外源性 甲状腺毒症新生儿甲亢垂体性甲亢 分泌TSH的垂体瘤 绒毛膜癌或葡萄胎 异位TSH综合症 卵巢甲状腺肿毒性甲状腺癌 就腺垂体甲状腺轴来说 哪些情况能引起血中甲状腺激素升高 甲亢最常见的病因 Graves病毒性结节性甲状腺肿毒性甲状腺腺瘤 毒性弥漫性甲状腺肿 1835年RobertGraves首先描述 1840年VonBasedow也独立报告了该病 在欧洲曾称为Basedow病 包括高代谢 弥漫性甲状腺肿和突眼三大特点 部分患者也有胫前粘液性水肿 多见于女性 男 女 1 5 6 各年龄组均可发病 发病高峰为20 40岁 GD病因 发病机理 I 确切病因不明 一种自身免疫性疾病 抗原特异性抑制T淋巴细胞缺陷TSH受体抗体 TRAb 甲状腺生长刺激免疫球蛋白 TSI GD患者TRAb或TSI阳性率达96 100 甲状腺生长免疫球蛋白 TGI 促甲状腺生长 50 90 的GD患者TGAb和TPOAb阳性 GD病因 发病机理 II 遗传易感性Graves病患者亲属中10 20 的人也发生该病 50 的人可检测出甲状腺自身抗体 某些组织相溶性抗原与Graves病的发病显著相关感染因素精神因素 临床表现 心血管症状 心慌 SBP 心动过速 神经肌肉症状 神经质 失眠 无力 细震颤 消化道症状 消瘦 食欲亢进或减退 腹泻 眼部症状 凝视 下视露白 突眼 甲状腺弥漫性肿大 粘液性水肿 其他 怕热 皮肤温热 多汗 一高 高代谢症群 加速三大营养素分解 分解大于合成 产热大于散热三亢 心血管系统 注意 睡眠中也快 神经精神系统 注意 周期性瘫痪 消化系统 注意 肝大肝功异常与抗甲药物所致的肝损害 二低下 运动 肌肉骨骼 生殖三改变 血液内分泌皮肤 临床表现 甲状腺肿大 弥漫性 对称性肿大质软 无压痛杂音 震颤 临床表现 眼征 25 50 病人出现眼征单纯性突眼 眼球向前突出 22mm 眼睑增后 结膜充血 症状 患病前 甲亢眼征 临床表现 胫前粘液性水肿属自身免疫性病变 约占5 可单独存在多见于胫前下1 3部位 亦可见于手足背 踝关节 肩部等对称性 增厚 变粗 变韧 棕红色或红褐色或暗紫红色突起不平的斑块或结节 粗厚如橘皮或树皮样 似象皮腿 特殊临床表现 甲状腺功能亢进性心脏病多见于男性 约占10 20 随年龄 而 诊断标准甲亢诊断明确心脏增大 心律失常 心力衰竭排除冠心病等器质性心脏病甲亢控制后心脏增大 心律失常等可恢复 实验室检查 血清甲状腺激素测定 TT3 TT4 FT3 FT4 rT3促甲状腺激素测定 敏感指标 sTSH uTSHTRH兴奋试验 不兴奋甲状腺摄碘率 3h 25 24h 45 高峰前移T3抑制试验 T320ugtid 6天 不抑制甲状腺自身抗体测定 TRAb 早期诊断 病情活动 复发 TGAb TPOAb影象学检查 超声 CT MRI 核素扫描 诊断 功能诊断 临床表现T3 T4升高 TSH降低TRH兴奋试验 T3抑制试验病因诊断Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢 毒性腺瘤 亚急性甲状腺炎 桥本甲状腺炎 鉴别诊断 单纯性甲状腺肿 嗜铬细胞瘤神经症其他 结核 恶性肿瘤 慢性结肠炎 心脏病 眶内肿瘤 甲状腺机能亢进治疗方式 药物 ATD 治疗甲状腺次全切除术碘治疗介入栓塞治疗 抗甲状腺药物的分类 硫脲类 丙基硫氧嘧啶甲基硫氧嘧啶咪唑类 他巴唑甲亢平 抗甲状腺药物的作用机制 抑制甲状腺过氧化物酶的活性 使碘离子不能氧化成为活性碘 阻止酪氨酸碘化 抑制酪氨酸的偶联 阻断甲状腺激素的合成 PTU抑制外周T4向T3的转化 抗甲状腺药物治疗的优点 唯一不损害甲状腺及其周围组织的疗法 导致永久性甲状腺机能减退罕见 疗效肯定 对大多数病人有效 安全 严重毒副作用少见 简便易行 抗甲状腺药物治疗的缺点 疗程长 至少18月以上 可能导致严重的副作用如粒细胞缺乏 治疗顺应性较差 停药后复发率高 达30 50 抗甲状腺药物治疗的指征 青少年及儿童甲亢 病情较轻 甲状腺较小 甲亢合并妊娠 年迈 体弱或合并其他全身性疾病不能耐受手术 甲状腺次全切术后复发不宜碘治疗 甲亢伴严重突眼者 术前准备或碘治疗的辅助用药 不适合抗甲状腺药物治疗的情况 有严重的过敏反应或毒性反应病情严重难以获得持久缓解ATD治疗后复发2次以上哺乳期患者难以坚持长期服药和随访 抗甲状腺药物的选择 丙基硫氧嘧啶 T1 2约为1h 能透过胎血屏障 也可由乳汁分泌 抑制外周T4向T3的转化 他巴唑 T1 2约为5h 能透过胎血屏障 也可由乳汁分泌 抗甲状腺药物治疗 剂量与疗程初治期 PTU300 450mg d 他巴唑30 40mg d减量期 每2 4周减量一次 PTU50 100mg d 他巴唑5 10mg d维持期 PTU50 100mg d 他巴唑5 10mg d疗程 1 5 2年 抗甲状腺药物治疗 在期间酌情加用甲状腺素 尤其甲状腺肿大 突眼加重时 机制 稳定下丘脑 垂体 甲状腺轴的关系 避免甲状腺肿和突眼加重有报道认为甲状腺激素治疗可降低甲状腺自身抗体和减少甲亢复发率 判断能否停药的指标 临床症状缓解 甲状腺缩小 杂音消失 血清T3 T4 rT3水平及超敏感TSH测定水平正常 每天用较小剂量如甲硫咪唑2 5mg 5mg可维持疗效 T3抑制试验可受抑制 血中TRAb下降至正常并稳定一段时间 抗甲状腺药物治疗 副作用 粒细胞减少 多发生用药后2 3个月 如WBC 3 109 粒细胞 1 5 109应停药过敏 药疹肝损害 胆汁淤积综合症其他 关节痛 脱发 发热 头痛等 多血管炎 多见于服用PTU 疗程长 年龄稍大的女性患者 复发与停药 复发指甲亢缓解停药半年后又反复者 其他药物治疗 复方碘溶液 术前准备和甲亢危象作用 减少甲状腺充血 阻止TH释放 抑制TH合成和T4转化为T3 暂时 受体阻断剂 阻止 受体抑制T4转化为T3哮喘者禁用 甲状腺机能亢进治疗方式 药物 ATD 治疗碘治疗甲状腺次全切除术介入栓塞治疗 放射性碘治疗历史 1941年放射性碘首次作为治疗手段用于临床 所用的放射性核素是130碘 1943年放射性碘被单独使用治疗甲亢患者 1946年131碘始用于临床治疗甲亢 1969年首次报告用125碘治疗甲亢 目前广泛用于临床的是131碘 应用125碘治疗甲亢仅处于实验性阶段 尚未肯定125碘优于131碘 放射性碘治疗甲亢的机制 甲状腺摄取并储存碘 GD患者甲状腺中131碘分布相当均匀 131碘发射两种射线 和 射线 射线0 5 2mm90 以上 射线10 以内滤泡的直径小于 射线的射程 甲状腺破坏的程度和速度取决于浓集在甲状腺内131碘的放射量 放射性碘治疗的禁忌症 绝对禁忌症妊娠哺乳相对禁忌症儿童胸骨后甲状腺肿和 或巨大甲状腺内分泌性突眼 放射性碘的治疗适应症 适用于禁忌症之外的所有情况 放射性碘治疗剂量的计算 每克甲状腺组织50 100 Ci50 100 Ci 甲状腺估计重量131I剂量 Ci 甲状腺最高吸131I率 固定剂量法 5mCi和10mCi 放射性碘给药方法 一般一次口服 如甲状腺肿大明显 症状严重而剂量较大时 可分次口服 即先服总剂量的1 2 2 3量 间隔5 7天后再服剩余量 服131I前应空腹 服131I后2小时方可进食 服131I后2周内禁用碘剂 溴剂和ATD 但病情严重者3天后可考虑用ATD以减轻症状 放射性碘治疗甲亢的疗效 70 的患者在3个月内甲状腺功能恢复正常 70 的患者首次剂量可治愈 2次治疗90 的患者可以治愈 固定剂量 5mCi的治愈率为70 10mCi为87 15 3mCi为93 8 治疗剂量在5 10mCi之间 每增加1mCi 治愈率平均增加3 4 1年内50 60 甲状腺缩小 多发生在治疗后3个月内 放射性碘治疗的不良反应 I 早期毒性反应全身反应 消化道症状如厌食 恶心和呕吐甲亢症状加重 发生在治疗后2周内 严重时可出现危象 局部反应 颈部痒 疼痛 压迫感和喉部不适 白细胞减低 发生于个别病例 放射性碘治疗的不良反应 II 甲状腺功能减退 与治疗剂量有关 约20 的患者在治疗后第一年内发生 一年后粘液水肿的发生率不受131I剂量的影响 大约为每年2 3 10年后甲减的发生率约为50 15 的患者出现突病或突眼恶化 其中5 需要治疗 甲状旁腺功能减退或亢进致癌 白血病和致畸作用 放射性碘治疗的随访和处理 治疗后3 4月内 每4 6周检测甲状腺功能 以判断是否有效 如甲状腺功能恢复正常 定期监测TSH以及时发现甲状腺功能减退 早期亚临床甲减或甲减症状较轻时 应定期随访 不需积极治疗 症状明显者可给予替代治疗 但应在第一年末停药4 6周进行回访以排除暂时性甲减 甲状腺机能亢进治疗方式 药物 ATD 治疗碘治疗甲状腺次全切除术介入栓塞治疗 甲状腺次全切除术的指征 巨大甲状腺并有压迫症状结节性甲状腺肿伴甲亢胸骨后甲状腺肿伴甲亢中 重度甲亢 长期用药无效或不愿坚持服药自主性高功能结节或腺瘤甲状腺冷结节并疑有癌变妊娠期甲亢药物不能有效控制 甲状腺次全切除术的禁忌症 伴有严重心 肝 肾疾病 一般情况差 妊娠期早期 前三个月 和晚期 后三个月 病情较轻和甲状腺肿大不明显 术前准备 应用ATD控制甲亢症状并使甲状腺功能恢复正常 手术前2周开始服用碘剂 服碘时甲状腺功能必须正常 服碘后继续应用ATD 单用碘剂准备疗效不可靠 手术易诱发危象 甲状腺次全切除术的疗效 甲状腺次全切除术治疗甲亢治愈率可高达90 术后甲亢复发和甲减的发生较低 70年代甲减的发生率为10 左右 近年国外报道甲减的发生率逐年增加 甚至高达50 但术后甲亢的复发率几乎为零 甲减多在术后的一年内发生 尤其是术后3个月内 甲亢的复发多在术后1 5年内发生 甲状腺次全切除术的并发症 手术局部出血声音嘶哑 气管插管或喉返神经损伤术后低血钙或手足搐搦 甲状腺机能亢进治疗方式 药物 ATD 治疗碘治疗甲状腺次全切除术介入栓塞治疗 介入栓塞治疗 应用于难治性Graves病 广州中山医科大学一附院报道 22例难治性Graves病应用介入栓塞疗法 6例在2 3周后进行手术 临床治愈 另16例未行手术 14例均或治愈 仅有2例尚需小剂量的ATD治疗 随访6 50月 甲状腺功能正常 体积明显缩小 无严重并发症 甲亢危象 发病率 10 死亡率20 50 发病机理尚未完全阐明甲状腺激素水平增高的程度 速度 组织对甲状腺激素的敏感性增加 肾上腺素能神经系统的活性增加 潜在的肾上腺皮质功能相对不足 多发生在未治或治疗不充分的甲亢患者存在诱因 甲亢危象 诱因 应激 感染 手术 放疗严重躯体疾病 心衰 败血症 脑血管意外口服过量甲状腺制剂严重的精神创伤手术过度挤压甲状腺临床表现 甲亢症状加重高热T 39 C HR 140次 分 AF 烦躁不安 恶心 呕吐 休克 嗜睡 昏迷 甲亢危象的临床表现 甲亢症状的恶化发热 可高达42oC多汗 以后因脱水而皮肤干燥脉压差增大 心律失常 心衰和休克恶心 呕吐 腹痛 腹泻和黄疸 没有原因 焦虑 感觉迟钝 意识模糊 谵妄和昏迷 危象前期危象期T 39 C 39 CP120 160次 分 160次 分Bp升高下降神智烦躁 思睡烦躁 思睡 昏迷食欲下降呕吐频频大便增多腹泻出汗多汗大汗淋漓 继而汗闭体重减轻明显减轻 甲亢危象 治疗 抑制TH合成 PTU600mg 200mgtid抑制TH释放 复方碘溶液30 60d 5 10dtid抑制T4转化为T3 心得安30 50mg tid氢化可的松 100mg降低血中TH浓度 透析支持疗法 补液 电解质 酸硷平衡对症治疗 吸氧 防治感染 降温积极治疗和控制诱因 特殊的甲亢类型 淡漠型甲亢 多见于老年人高代谢征候群 突眼