胎儿宫内发育迟缓的诊治PPT课件.ppt

胎儿宫内发育迟缓的诊治 胎儿宫内发育迟缓 Intrauterinegrowthretardation IUGR 胎儿生长受限 Fetalgrowthrestriction FGR 小于胎龄儿 Smallforgestationage SGA 以上均表示胎儿体重低于同胎龄平均体重的第10百分位或2个标准差IUGR与FGR意义相近 表示有结构或功能异常SGA结构功能可正常 所谓 健康小样儿 一 概念 一 内因性均称型FGR原发性FGR 有害因素于孕早期发挥作用 1 体重 头围 身长成比例减小 2 外观无营养不良 器官成熟与孕周相符 3 无胎儿缺氧表现 但有轻度代谢不良 4 脑重量轻 神经元功能不全 5 胎盘小 但无组织异常 感染除外 6 胎儿畸形发生率高 7 新生儿生长发育多有障碍 二 分类 二 外因性不均称性IUGR有害因素于妊娠晚期作用于胎儿 基本原因为胎盘功能不足 常见于妊娠并发症及合并症 1 头围及身长与孕周相符 而体重偏低 2 常有宫内缺氧及代谢障碍 3 胎盘有缺血缺氧病理表现 4 外表有营养不良或过熟表现 5 各脏器细胞数正常但细胞体积缩小 6 肝脏体积明显缩小 易患低血糖 7 脑神经受损 围产期缺氧 8 新生儿出生后身体发育正常 三 外因性均称性IUGR以上两型的混合型 致病因素作用于整个孕期 如营养物质缺乏特点 1 体重 头围 身长均减少 发育均匀但营养不良 2 各器官体积 细胞数均小 3 胎盘小 DNA含量小发生率 2 75 15 53 其中内因性 18 18 外因性非均称性67 27 混合性14 55 三 病因 体质状况营养状况 蛋白质 维生素 叶酸 微量元素不良生活习惯妊娠合并症及并发症 一 母体因素 1 胎儿生长调节因素异常 脐血生长激素 胰岛素水平下降2 染色体异 大约17 的IUGR有染色体异常 如13 18 21三体 Turner综合征等3 宫内感染 风疹 巨细胞 弓形体 B19病毒 梅毒 疟疾等4 多胎妊娠 二 胎儿因素 1 胎盘血流量减小绒毛表面积及绒毛毛细血管表面积减小2 子宫胎盘床血管异常第二次绒毛滋养细胞迁移未完成 发生机制可能与免疫失调有关 或与血管内皮生长因子表达失衡有关3 凝血机制异常血小板数增加 血小板寿命缩短 降解产物增加 螺旋小动脉末端纤维沉着及血栓形成 此病理生理变化比临床症状早出现数周4 绒毛炎和绒毛发育迟缓5 其他 转运氨基酸能力下降 胎盘梗死等 三 胎盘因素 四 诊断 营养不良 吸烟 吸毒 妊娠期感染 不良工作居住环境 妊娠合并症及并发症 不良孕产史 一 病史及高危因素 二 确定孕周 整个孕期平均增重12 5kg 13 40周平均每周增0 35kg 28周后连续2周体重未增应警惕 三 孕妇体重 妊娠28周以后 连续2 3次产前检查 子宫长度若小于第10百分位时 应考虑有IUGR的可能胎儿生长发育指数 子宫长度 3x 孕周 1 正常为 3 3之间 四 子宫高度 表1妊娠28周后子宫的长度 1 双顶径 BPD 平均每周增长速度早期 3 6 4 0mm 中期2 4 2 8mm 晚期2mm妊晚期BPD每周增长 1 7mm 考虑有IUGR可能 每3周增长 4mm或每4周增长 6mm可诊断 五 B超测量 2 头围 HC 腹围 AC 及其比值28周后正常头围与腹围比值随孕周增加而逐渐缩小 从1 12减至0 95 IUGR时由于肝脏缩小 故HC AC比值无缩小3 小脑横径 TCD 妊娠中期平均每周增加1 2mm 38周后平均每周增长0 7mm 小脑横径与胎儿体重有良好的相关性 可用来估计胎儿体重胎儿体重 5002 6998 163 1263xTCD值 4 脐动脉血流与频谱图收缩期最大流速S与舒张末期血流流速D比值S D 正常足月妊娠 3 3为异常 越高 说明胎盘循环阻力越大 新生儿体重越低 1 表皮生长因子 epithelialgrowthfactor EGF 促进细胞增长分化及器官成熟 IUGR时孕妇血浆 胎儿脐血及羊水中EGF浓度明显低于正常妊娠2 胰岛素样生长因子 insulinlikegrowthfactors IGFs 促进细胞有丝分裂和肽的合成代谢 母体血浆及脐血中的IGFs均随孕周增加而增加 IUGR儿脐血中IGF 1低于正常儿 六 生化测定 3 胎盘生乳素 HPL 母血HPL值与胎儿体重成正相关 足月儿HPL 3ug L时 IUGR发生率为81 48 4 雌三醇 E3 内因性均称性IUGR E3值正常 而外因性不均称性IUGR E3呈低值 提示有胎盘功能不足5 母血及羊水甲胎蛋白 AFP 母血及羊水AFP值均与胎儿体重呈高度负相关 新生儿体重与全国15城市不同胎龄新生儿体重表相比较 体重在同胎龄平均体重的第10百分位以下者称为SGA 如合并有宫内缺氧或其他异常者为IUGR 七 出生后诊断 表2我国15城市不同胎龄新生儿出生体重值 g 儿科学P95 IUGR围生儿病死率比正常高4 6倍宫内缺氧 酸血症 胎死宫内是主要原因辨认 正常的小胎儿 还是危险的IUGR儿监护焦点为胎盘功能状态和胎儿储备能力 五 孕期及产时监测 1 胎动胎动的形式有 全身运动 上下肢单独运动 肢体的阵挛性动作 呼吸运动 打嗝动作 颤动等 体会胎动的规律及变化比机械性计数更重要 胎动的多少因孕周和 个性 而异 需自身对照 胎动减少时需用客观的方法进行评估 一 生物物理检测 2 羊水量羊水的主要来源为胎儿尿液及肺液 32周之前羊水量逐渐上升 32 39周平均700 800ml 40周之后每周下降8 左右 羊水量少 胎盘过早进入 期对IUGR的诊断和预后评估很有价值羊水过多 最大羊水深度 8cm羊水过少 最大羊水深度 3cm 羊水指数 5羊水偏少 羊水指数5 1 8正常足月妊娠羊水过少发生率为1 3 电子胎心监护 NST CST 1 NST IUGR胎儿应尽早施行28周后 65 的正常胎儿可表现为有反应型 34周时约有95 的胎儿表现为NST反应型 反应型NST是胎儿健康的可信指标 1周内胎死宫内的发生率为4 5 无反应型NST预测异常结局的假阳性性率50 80 可延长监护时间 加做CST或BPP后补实验 2 CST指征 NST无反应型而孕周 34周 了解胎儿对宫缩的耐受能力CST 定义 在不伴有过度宫缩 每10分钟 6次 或每10分钟有3次宫缩时LD连续出现3次或超过宫缩的20 意义 胎盘功能不足假阳性率 25 30 4 胎儿生物物理评分内容 呼吸运动 胎动 肌张力 羊水量评分 8分正常 1周内胎死宫内者占1 6分伴羊水减少 为慢性宫内缺氧4分以下胎儿窘迫高度可能 应立即分娩 5 多普勒超声血流图正常 36周S D 3 如胎盘灌注阻力增加 舒张末期血流缺失 D值可明显下降到零 S D增加 提示严重宫内缺氧 6 产程中胎儿头皮血气分析分娩后脐血血气分析 可与CST结果对照 积累诊治经验 IUGR胎儿的评价与处理 六 预防 1 戒除不良嗜好吸烟 饮酒 偏食 吸毒2 不用对胎儿有害药物避孕药 抗癫痫药 抗甲亢药 四环素类 喹诺酮类 肾上腺皮质激素 安定 奎宁 双香豆素 华法令 开普通 3 防止感染风疹 巨细胞 弓形虫 单纯疱疹 B19病毒 TORCH筛查弓形虫 可进行治疗 螺旋霉素0 5q6h 2周 间歇2周后再用一疗程病毒感染无特效药物 早期妊娠感染应行产前诊断 晚期妊娠感染可应用干扰素 加服阿昔洛韦4 治疗妊娠并发症和合并症妊高征 慢性高血压 妊娠晚期出血 心脏病 糖尿病 肾病 甲亢 七 治疗 1 卧床休息2 补充营养 氨基酸 叶酸 微量元素 锌 钙 铁 碘等 途径 口服 静脉注射 羊膜腔注射葡萄糖 复方氨基酸 胎儿有吞咽功能IUGR时胎盘灌注不良 胎儿经羊水吞咽过程吸收氨基酸 增加了胎儿获取营养的途径 阿司匹林 可纠正前列环素 血栓素A2的比例失衡 但效果各家报道不一Wallenburg研究 在一项非随机的实验中 Asprin治疗组IUGR发生率为13 3 对照组为61 5 在欧洲的一个多中心随机对照研究显示 对高危妊娠病人使用阿司匹林及阿司匹林 潘生丁IUGR发生率为13 对照组为26 意大利的一项研究 对妊高征或有中度风险的孕妇随机给予50mg dAsprin或安慰剂 结果两组无差异 有一组研究认为60mg dAsprin不能降低IUGR发生率 但有增加胎盘早剥的危险 3 改善子宫血流 肝素 可纠正孕妇凝血机制的异常 减轻胎盘纤维蛋白沉积 防止微血栓形成25mg 低右500ml ivdrip qd 7 硝酸甘油 可提供NO 一种血管舒张因子 对抗内皮素 ET 的缩血管作用 纠正NO ET的平衡失调 受体兴奋剂硫酸舒喘灵2 4 4 8mg 次 3 4次 d 舒张血管 降低子宫张力 改善子宫胎盘血流 4 供氧5 适时终止妊娠指征 严