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胎儿电子监护四川省医学科学院 四川省人民医院尹琼英 培训内容 概述临床适应症工作原理临床知识 胎儿电子监护仪 一 型号 srf618系列制造商 广州三瑞医疗器械有限公司产品定位 围产儿监测设备监测参数 胎心率瞬时值 胎动 宫缩压力重要的监测胎儿宫内安危监护手段 胎儿电子监护仪 二 历史1821年 木制钟式听诊器听胎心1893年 胎心率正常值 100 160bpm1965年 超声多普勒连续记录胎心率70年代 电脑监护仪80年代 计算机监护网络系统90年代 计算机网络多参数监护系统家庭胎儿监护 胎儿电子监护仪 三 胎儿监护 识别胎儿宫内缺氧和酸中毒较精确地预测围产儿预后胎心监护仪的分类 经腹壁胎儿心电诱导法经头皮胎儿心电诱导法超声多普勒法 临床适应症 一 产前适应症 妊娠合并慢性高血压 慢性肾炎 心脏病 糖尿病 严重贫血 慢性呼吸道疾病等胎儿生长发育迟缓妊娠高血压综合症过期妊娠双胎先兆早产胎膜早破 临床适应症 二 产时指征 羊水粪染产程延长胎心率听诊异常臀位催产素引产或加强宫缩者等 临床意义 医生进行胎心检查的目的就是为了早发现上述异常症状 并及时处理 保证胎儿健康 降低胎儿死亡率 通过描记胎心搏动与胎动和宫缩的关系 早期发现胎儿宫内急慢性缺氧 胎盘功能不全 脐带脱垂或隐性脱垂并检查胎儿宫内储备的方法 操作方法 一 如何取得最佳的胎心率曲线探头的最佳部位 通过胎位确定放置 一般来讲胎心音的最佳部位是在胎背近头端 同时要注意胎动时位置会改变 需要在监护中不断调整胎心音探头的位置 胎心音 多普勒胎心音探头进行监护时 只要听到单纯而清脆的胎心音 一般就会获得良好的胎心率图形 操作方法 二 如何取得良好的宫缩压力曲线腹带 松紧度要合适宫缩探头的位置 放置要准确宫缩压力 调零 工作原理 根据超声多普勒原理及胎儿心动电源变化制成的 通过探头接受胎心率变化信号及子宫收缩压力 然后将接受的信号经选择放大换能后绘制成图形 特点 可以连续观察并记录下胎心率动态变化而不受宫缩影响 再配以子宫收缩仪 胎动记录仪可反映三者的关系 性能特点 电脑控制监护全过程 实时监测胎心率 宫缩压力曲线和数值 胎动标记与计数 监护数据和曲线由电脑存储和管理 可提高工作效率 降低劳动强度 监护过程具备声光报警 如胎心率越限和探头离位报警 电脑分析系统自动测量特征值指标 给出多种评分结果 支持临床科研 采用超薄液晶屏显示 直观清晰 无纸描记 可选择性打印输出 方便灵活 大大节约记录纸成本 可单机或联网使用 临床知识 一 胎心率监护临床意义胎心率的变化 反应胎儿中枢神经系统正常调节机能胎儿中枢神经系统对缺氧最敏感 且一次受损 后患终生 临床知识 二 胎儿宫内窘迫胎儿在宫内有缺氧现象 危及胎儿健康和生命者称为胎儿宫内窘迫 窘迫可发生在孕期 也可发生在临产过程中胎心率是了解胎儿是否正常的一个重要标志 临床知识 三 病理胎儿血氧下降 呼吸性酸中毒 兴奋交感神经 肾上腺儿茶酚胺及皮质醇分泌增多 血压升高 心率加快如继续缺氧 兴奋迷走神经 胎儿心率减慢 临床知识 四 病因孕妇有微小动脉供血不足的疾病 如 高血压 妊娠高血压综合征 慢性肾炎 过期妊娠 胎盘老化等 孕妇严重贫血 妊娠合并心脏病心力衰竭 前置胎盘或胎盘早剥 可使子宫血管内红细胞携氧不足或通过胎盘的血量减少 影响胎儿氧的供应 产程过长 临产时 第一产程过长 产妇发生脱水酸中毒 第二产程过长 胎儿受压时间过久 过重 脐带异常 如 缠绕 隐性脱垂 胎吸或产钳术以及臀位助产不使胎儿缺氧 胎儿畸形 妊娠后期也可出现宫内窘迫 催产术使用不当 使宫缩过强 临床知识 五 胎心率的监测方法 宫内监测腹壁监测 更常用 胎儿电子监护仪监测 超声多普勒原理胎儿心动电源变化特点 可连续观察并记录下胎心率动态变化而不受宫缩影响 再配以子宫收缩仪 胎动记录仪可反映三者的关系 临床知识 六 胎心率监护图以时间为横坐标 纵坐标包括三个监护参数 胎儿心率瞬时值正常 120 160次 分宫缩压力胎动 基线率 fetalheartratebaseline fhr baseline 定义 是指在一定时间内 至少10分钟 无胎动和宫缩时胎儿心率的平均值 根据胎心基线率分类 心动过速 tachycardia 重度过速 markedtachycardia 180bpm轻度过速 moderatetachycardia 161 180bpm心动正常 normocardia 120 160bpm心动过缓 bradycardia 轻度过缓 moderatebradycardia 100 119bpm重度过缓 mardedbradycardia 99bpm 胎心率基线的变异性 fhr baselinevariability 指胎心率在不断变化中构成基线率的不规则性 正常变异性表明胎儿具有正常的神经调节和正常的心脏反应 表示胎儿有一定的储备能力 是胎儿健康的表现 长变异 longtermvariabilityltv 是指基线较大的摆动 即长期变化 以1分钟内的频率 周期 和幅度 振幅 来衡量 振幅 amplitude 是上下摆动的高度 周期 cycle 是1分钟内肉眼可见的波动数 短变异 是指附加在基线率长期变异微小波动 即短期变化 因是瞬间的变化 不容易观察到 临床意义较小 胎心率一过性变化 定义 受胎动 宫缩 触诊及声响等刺激 胎心率发生暂时性加快或减慢 称为胎心率一过性变化 这些变化是判断胎儿安危的重要指标 加速 acceleration 胎心率基线暂时增加15bpm以上 持续时间超过15秒 称为加速 这是胎儿良好表现 可分为周期性加速 perodicacceleration 非周期性加速 non periodicacceleration 减速 deceleration 所谓减速主要指伴随宫缩而出现的暂短性胎心率减慢 将减速分为两种 规则型与变化型 1 规则型 uniformshape 减速伴随宫缩反复出现 胎心率下降的开始点基本一定 减速波形也大体一样 升降较为缓慢 规则型减速又可分为早发减速及迟发减速两种 2 变化型 variabieshape 减速开始点与宫缩波形无固定关系 有时在宫缩时不一定减速 且波形不一 变化较大 曲线升降较快 变化型减速分轻度及重度两种 加速的临床意义 临床意义 伴随胎动出现的散发性加速是胎儿健康的标志 反之 长时间缺乏加速的胎心率是胎儿缺氧的征兆 妊娠期胎心率加速 主要是由自然的胎动刺激引起的 系胎儿良好标志 分娩期胎心率加速 分娩期伴随胎动发生的胎心率散发性加速也是胎儿良好的表现 伴随子宫收缩反复出现的周期性加速 多半说明脐带有轻度受压 这时要注意观察其变化 若对脐带的压迫加重 它有发展为变化减速的可能 减速的分类 1 早发减速 earlydeceleration ed 它的发生与子宫收缩几乎同时开始 子宫收缩后即恢复正常 图形特点 胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生 逆向发展 胎心率曲线的最低点 波谷 与宫缩曲线的顶点 波峰 相一致 若波谷落后于波峰 其时间差大多小于15秒 胎心率变化幅度不超过40bpm 临床意义 早期减速一般认为是胎头受压 胎儿血流量一时性减少的表现 一般认为是无害的 迟发减速 latedeceleration ld 子宫收缩开始后一段时间 多在高峰后 才出现胎心减慢 但下降缓慢 持续时间长 恢复亦缓慢 图形特点 胎心率下降的起点常常落后于宫缩曲线上升的起点 胎心率曲线减速的波谷落后于宫缩曲线的波峰 时间差大多在30 60秒左右 心率下降振幅大小不一 但恢复至原水平所需时间较长 临床意义 晚期减速是胎儿缺氧的表现 它的出现应对胎儿的安危予以高度注意 减速的分类 2 变化减速 variabledeceleration vd 变化减速的典型具有以下特点 其发生 消失与宫缩无固定关系 心率曲线下降及回升均较迅速 形状不一 图形特点 宫缩开始后 胎心率不一定减慢 减速与宫缩的关系并不是恒定的 但出现后 下降迅速 幅度大 60 80bpm 持续时间长 恢复迅速 临床意义 一般认为变异减速系因子宫收缩 脐带受压兴奋迷走所致 减速的分类 3 0 20 40 60 80 100 0 15 30 45 60 75 90 150 165 180 105 120 135 195 胎儿多参数监护示意图 fhr mspo2 fspo2 mhr uc 临床知识 七 胎心监护的类型无激惹试验 nst 催产素激惹试验 oct 宫缩刺激试验 cst 声音刺激试验 vast 全产程监护多参数监护 临床知识 八 无激惹试验 nst 胎动时伴有一时性胎心率加快的现象 故又称胎心率加速试验 临床意义 通过本试验观察胎动时胎心率的变化 以了解胎儿的储备功能 试验结果 反应型无反应型 分数指标0分1分2分合计基线 bpm 160振幅变异20胎动时胎心15上升时间 秒 胎动时胎心率15的改变 bpm 或减速胎动次数01 2 3合计 nst的评分法 临床知识 九 无激惹试验 nst 有反应型有反应的条件 1 胎心基线120 160bpm2 基线变异 6bpm3 10分钟内 2次胎动4胎动后加速 15bpm 持续的时间 15秒5 具有明显的醒睡周期 在图上反应就是一段图比较平缓 一段比较起伏 临床意义 一周内胎儿宫内发育良好 不会发生死胎 准确性 特异性很高 临床知识 十 无激惹试验 nst 无反应型无反应的条件 1 胎心基线120 160bpm2 基线变异 6bpm3 10分钟内无胎动或只有一次胎动4 胎动后不加速或加速不够标准 刺激胎儿后仍无加速5 无明显的醒睡周期 一个典型的图形是 濒死之前的曲线就是一个平直线 临床知识 十一 无激惹试验 nst 无反应型临床意义 1 无反应型的假阳性比较高 其中4 5的无反应型的胎儿并不缺氧 不能作剖宫产的指征 2 如果没有60分钟的胎监图记录或图纸描记 不能随意下结论说它是假阳性 3 如果胎监做得比较规范 则无反应型的假阳性比率是比较小的 也就是5 10 的比例 临床处理 1 24小时内复查2 做oct催产素试验 以暴露胎盘功能3 生物物理五项评分 做b超 临床知识 十一 催产素激惹试验 oct 用催产素诱导宫缩 并用胎儿监护仪记录胎儿心率的变化 若多次宫缩后重复出现晚期减速 变异减少 胎动后无胎心率增快 为阳性 反之为阴性 如为阴性 提示胎盘功能尚佳 一周内无胎儿死亡之危险 可在一周后重复本试验 阳性则提示胎盘功能减退 但因偶有假阳性 可加测e3或其他检查如e c比值 胎盘生乳素 hpl 测定等 胎心率图型的分类 胎心率图型 基线胎心率 周期性胎心率 胎心率水平 基线变异 正弦型 心律不齐 心动过速 正常 心动过缓 轻度161 180bpm 重度 180bpm 轻度110 119bpm 重度 100bpm 短期 长期 幅度6 25bpm 频率3 6cpm 无 加速 减速 早期减速 晚期减速 延长减速 变异减速 胎心率早期减速的图型 0 20 40 60 80 100 40 80 120 160 200 开始早 恢复时间 15秒 两峰值间相差 15秒 下降幅度 50bpm 40 80 开始晚 恢复时间30 60秒 两峰值间相差 30 60秒 下降幅度 50bpm 120 160 200 0 20 40 60 80 100 胎心率晚期减速的图型 胎心率变异减速的图型 100 40 80 120 160 200 0 20 40 60 80 下降和恢复迅速 下降幅度 70bpm 开始无与宫缩无固定关系 胎心率曲线的少见类型 typeo dip类型 突变型 脐带受压混合图型 正弦图型 典型的变异减速 不典型的变异减速 恢复延缓 不典型的变异减速 细变异消失 不典型的变异减速 后加速超限 40 80 120 160 200 40 80 120 160 200 40 80 120 160 200 40 80 120 160 200 变异减速的类型 1 不典型的变异减速 后基线低限 不典型的变异减速 后基线超限 不典型的变异减速 前后加速超限 不典型的变异减速 缺乏后加速 40 80 120 160 200 40 80 120 160 200 40 80 120 160 200 40 80 120 160 200 变异减速的类型 2 不典型的变异减速 w型 双极 减速 40 80 120 160 200 变异减速的类型 3 胎心监护面积分析法 edwardhon减速图型分析法 宫缩结束点 40 80 120 160 200 0 20 40 60 80 100 宫缩曲线 早期减速部分 晚期减速部分 胎心率基线 edwardhoon矩形框 edwardhon减速图型分析法 40 80 120 160 200 0 20 40 60 80 100 胎心率曲线 胎心率基线 注意线 30bpm 警戒线 60bpm 注意线 10bpm 警戒线 30bpm 宫缩曲线 宫缩结束点 sureau辅助线 sureau减速图型分析法 各种曲线的分析法 都是为了将晚期减速 早期减速和变异减速区分开来 这三种减速 对于典型的曲线并不难区分 当不典型时区分就比较困难了 美国耶鲁大学edwardhon教授 著名的美籍华人科学家 提出胎心监护图形的面积分析法 利用此方法 可以将定性的曲线分析定量化 面积分析法 宫缩范围内的减速是由于宫缩