室速室颤风暴的机制及处ppt课件.ppt

室速 室颤风暴的机制及处理 1 一 定义 24小时内自发2次或2次以上的室速或室颤 需要紧急治疗的临床症候群 称为室速 室颤风暴 交感风暴 电风暴 儿茶酚胺风暴 ICD电风暴等 引自 2006年室性心律失常的诊疗和SCD预防指南 ACC AHA ESC 2 一般危险因素 二 病因及易患人群 3 二 病因及易患人群 4 既往有心脏性猝死事件既往有室性快速心律失常发作既往有心肌梗死心衰 EF 35 2006年指南 肥厚型心肌病遗传性心律失常快速房性心律失常当上述危险因素组合后 将进一步增加心脏性猝死的危险 二 病因及易患人群 5 1 既往猝死史是心脏骤停的最高危险因素30 50 的SCD存活者在1年内可能会再次发生猝死心梗或原发性心脏骤停的一级亲属有50 的高危险性SCD发生后6 18个月危险性最高 2006指南 有心脏事件人群的猝死率是普通人群的4 6倍 二 病因及易患人群 6 2 冠心病及心梗尸检证实90 的心脏性猝死患者有冠心病 冠心病患者的死亡中50 为猝死 冠心病已成为西方国家发生心脏性猝死的主要病因 HuikuriHV NEnglJMed 2001 345 1473 1482 MyerburgRJ HeartDisease ATextbookofCardiovascularMedicine 6thed W B Saunders Co 2001 ion channelabnormalities valvularorcongenitalheartdisease othercauses 二 病因及易患人群 7 心梗后 随着时间的推移 心脏事件和死亡率均增加 1年猝死风险14 3年38 1HuikuriH etal JAmCollCardiol2003 42 652 8 二 病因及易患人群 8 n 300 n 283 n 284 n 292 HazardRatio 98 p 0 92 0 52 p 0 07 0 50 p 0 02 0 62 p 0 09 Wilber D Circulation 2004 109 1082 1084 TimefromMI 每个时间段的死亡 心梗时间越长 猝死发生率越高 MADITII 二 病因及易患人群 9 3 心力衰竭是心脏性猝死的高危人群大约50 的心衰患者的死亡表现为猝发的心律失常随着左室功能的减退心脏性猝死的危险性增加在NYHA分级II IV级的病人出现不能解释的晕厥时 预示有心脏性猝死的可能 LVEF的下降是总死亡和心脏性猝死独立最重要的危险因素 二 病因及易患人群 10 慢性充血性心衰的存活率 80 男性和70 女性患有CHF的患者将会在8年内死亡 慢性心衰者心脏性猝死的发生率是普通人群的6 9倍 二 病因及易患人群 11 心衰患者心脏骤停的发生率是普通人群6 9倍1 猝死 全因死亡 CHF预示增加心脏性猝死和全因死亡 在Framingham心脏研究39年的随访中 无论在男性还是女性中CHF的出现明显增加心脏性猝死和全因死亡 2 2KannelWB WilsonPWF D AgostinoRB CobbJ Suddencoronarydeathinwomen AmHeartJ1998Aug 136 205 212 1 AmericanHeartAssociation HeartandStrokeStatistical 2003Update Dallas Tex AmericanHeartAssociation 2002 二 病因及易患人群 12 心力衰竭与猝死 尽管药物治疗有了很大进步 但是有症状的患者在确诊后的2 5年内仍有20 25 早期死亡风险1 4 50 早期死亡是SCD VT VF 严重心衰病人经CRT治疗后猝死率仍达7 1SOLVDInvestigators NEnglJMed1992 327 685 691 2SOLVDInvestigators NEnglJMed1991 325 293 302 3GoldmanS Circulation1993 87 V124 V131 4SweeneyMO PACE 2001 24 871 888 二 病因及易患人群 13 左室射血分数 LVEF 已成为评估SCA非常重要的独立危险因素 1MyerbergRJ CastellanosA Cardiacarrestandsuddencardiacdeath BraunwaldE HeartDisease ATextbookofCardiovascularMedicine 5thed Vol Philadelphia WBSaundersCo 1997 chapter24 LVEF 30 的患者发生SCA的危险性极高 心衰与猝死 LVEF 35 的患者发生SCA的危险性较高 LVEF 40 的患者发生SCA的风险小 二 病因及易患人群 14 2006年AHA提出归类于遗传性原发性心肌病称为 离子通道病 囊括5种遗传性心律失常长QT综合征短QT综合征Brugada综合征儿茶酚胺敏感性多形性室速不明原因夜间死亡综合征 遗传性心律失常的新分类 4 遗传性心律失常患者是猝死的又一高危人群 二 病因及易患人群 15 2007年国际 国内对遗传性心律失常特别关注1 发病率增高 占猝死10 15 20 25 30 例 Brugada综合征在东南亚国家除交通事故外 是男性青壮年猝死的第二位病因2 猝死年龄低 多数小于40岁 社会影响大3 反复发生 基础病因持续存在 或进行性加重4 家族聚集性 易造成恐慌5 药物治疗效果差 二 病因及易患人群 16 2 遗传性心脏病伴心律失常特征 遗传性因素 结构性心脏病 心律失常基质 恶性心律失常 猝死 1 明显的器质性心脏病 2 同时伴有致命性心律失常及猝死 分类 1 致心律失常性右室发育不良 2 肥厚型心肌病 3 扩张型心肌病 4 致密化不全心肌病 发生率 逐渐增高 随着超声心动图及其他诊断方法的进展 病种和发病率有的趋势 二 病因及易患人群 17 SchwartzPJ CurrProblCardiol 1997 22 297 351 SmithWM AnnInternMed 1980 93 578 584 GarsonAJr Circulation 1993 87 1866 1872 长QT综合征 特发性LQTS是先天性异常 可以导致不明原因的晕厥 惊厥和心脏性猝死LQTS患者可以没有症状或有症状性或致死性心律失常的倾向60 的LQTS患者有LQT或猝死的阳性家族史由于遗传连锁 有必要确定其他家族成员的危险性 二 病因及易患人群 18 二 病因及易患人群 大量ICD患者发生焦虑 ICD有痛性治疗的危害焦虑与抑郁的发生率25 80 症状明显者15 40 极少数自杀 自毁 19 二 病因及易患人群 有痛性治疗使ICD技术进入了窘境 病人 不 不 太痛苦了 医生 高效伴高致痛 代价太大了 20 三 心室电风暴的促发因素 心肌缺血及心衰加重电解质紊乱 低钾 低镁等药物影响 负性肌力QT延长利尿剂自主神经影响 自主神经功能失平衡ICD有痛治疗 21 四 心室电风暴的发生机制 22 G s 腺苷酸环化酶 Out In ATP cAMP Na cAMP 受体 交感激活对离子通道的有害作用 交感激活后 受体被激动与G蛋白耦联 激活腺苷酸环化酶 促进cAMP生成 cAMP增加后 使蛋白激酶A磷酸化 1 受体和钠通道 Na 与G蛋白耦联 四 交感风暴的发生机制 23 交感激活后对离子通道的有害作用2 受体和钙通道 Ca2 G s 腺苷酸环化酶 Ca2 外膜 内膜 ATP cAMP PKA 与G蛋白耦联 四 交感风暴的发生机制 24 交感激活后对离子通道的有害作用3 受体和钾通道 K G s 腺苷酸环化酶 外膜 内膜 ATP cAMP PKA K 与G蛋白耦联 四 交感风暴的发生机制 25 交感激活后对离子通道的有害作用交感激活后 受体被激动与G蛋白耦联 激活腺苷酸环化酶 促进cAMP生成 cAMP增加后 使蛋白激酶A磷酸化 K 外流 Na 内流 Ca 内流 四 交感风暴的发生机制 26 2 心肌缺血1 室颤阈值下降 室颤易发生2 缺血损害心脏脂肪垫内神经元功能 继而增加心电不均一性和心律失常的易感性 四 交感风暴的发生机制 27 3 高交感状态冠心病心肌梗死 心力衰竭 肥厚型心肌病 高血压 二尖瓣脱垂等患者长期处于高交感状态 使其猝死率升高 四 交感风暴的发生机制 28 4 心脏神经重构1 去神经化的不均一 右室 左室心肌梗死 导致了梗死区域周围存活区域的自主神经不均一的去神经化2 神经出芽 心肌损伤后 交感神经密度和致命性心律失常 猝死有显著相关性 而试验证明 心肌坏死及其他损伤后 神经生长因子可诱导神经出芽 使室颤和猝死增加3 交感神经再支配的不均一 左侧星状神经节 活性异常增加 可增加室颤及猝死的发生 四 交感风暴的发生机制 29 电生理机制 离子机制 心肌缺血 机体的高交感状态 心脏神经重构等因素构成了心室电风暴发生的基质在发生基质的基础上 电风暴的发生还需要一些触发因素 包括 躯体及精神的应激 愤怒 激动长短周期现象RonT室早低血钾 等 四 交感风暴的发生机制 30 躯体及精神的应激躯体及精神的应激可使内源性儿茶酚胺升高几十倍甚至几千倍躯体应激包括 手术 外伤 剧烈运动等 剧烈运动对交感神经激活 对斑块易碎性的影响 使电风暴的危险性瞬间增加 急性和慢性的精神应激均是电风暴的触发因素人群水平证明 地震和战争灾难后 电风暴的发生急剧增加 1994年1月17日地震日 四 交感风暴的发生机制 31 长短周期现象1 常引起多型性 尖端扭转性室速及室颤2 猝死发生时 50 以上存在长短周期现象3 运动及应激引发的室速与此有关4 超速心室起搏可预防长短周期现象 长短周期现象 四 交感风暴的发生机制 32 患者男 23岁 桂林医学院学生 反复晕厥 经心电图证实 长短周期现象诱发多型性室速 长 短 长短周期现象 四 交感风暴的发生机制 33 房颤心室律的绝对不等 天然具备了形成心室 RR间期 长短周期现象的基础 使房颤成为室颤 猝死的重要原因 长短周期现象 患者女 24岁 因心悸行Holter检查时发生猝死 四 交感风暴的发生机制 34 1 广泛的离子通道作用 以一当三 2 中枢性抗心律失常作用3 特殊情况下的特殊作用4 提高室颤阈值 降低猝死5 同时治标又治本 一 受体阻滞剂预防电风暴的机制 五 心室电风暴的处理 35 1 广泛的离子通道作用 以一当三 AR阻滞剂阻断了 AR激动剂对信号转导通路及离子通道的作用 Na 内流 K 外流 Ca 内流 类似IV类药 类似I类药 类似III类药 五 心室电风暴的处理 36 AR阻滞剂阻断了 AR激动剂对信号转导通路及离子通道的作用 Na 内流 K 外流 Ca 内流 类似IV类药 类似I类药 类似III类药 五 心室电风暴的处理 37 AR阻滞剂阻断了 AR激动剂对信号转导通路及离子通道的作用 Na 内流 K 外流 Ca 内流 类似IV类药 类似I类药 类似III类药 五 心室电风暴的处理 38 Lipidsolublebetablocker 2 中枢性抗心律失常作用心脏的神经支配通过多水平的环路实现高度整合 高位脑中枢通过下丘脑和延髓内心血管调控部位精确的通路而起作用 中枢的作用不仅通过脑和周围神经 还包括反射性调节 亲脂性 受体阻滞剂跨越血脑屏障 与中枢部位的受体结合 起到中枢性抗心律失常药物作用 抗室颤作用相对强 五 心室电风暴的处理 39 典型病例 齐某 男 65岁 陈旧下壁梗死 不稳定性心绞痛冠脉造影示 三支病变 术中反复室颤 电除颤71次 先后应用利多卡因 溴苄胺 普鲁卡因酰胺 心律平 均未控制室颤的发生 每次室颤发生前均出现窦速 120bpm 继而发生室速 并蜕变为室颤 为什么 怎么办 3 特殊情况时的抗心律失常作用 40 为什么室颤反复复发 为什么平素有效的药物此时无效 几乎所有的医生都会认为 患者的基础心脏病太重患者的心律失常太严重的结果 41 3 特殊情况时的抗心律失常作用我们熟知的抗心律失常药物的临床药理作用 都是在稳定状态时确定或测定的结论 在不稳定的状态下 交感激活 缺血 电解质紊乱等 这些常态下的药理作用已被改变或消弱 使心律平 胺碘酮等药物的作用下降 受体阻滞剂能够提高心律平 胺碘酮等药物在此时的抗心律失常作用 五 心室电风暴的处理 42 引自PJ Pordrid PR KoweyCardiacArrhythmia Mechanism Dianosis Management LippincottWilliams Wilkins 2001 引自 郭继鸿 刘元生译心律失常学 机制 诊断和治疗北京大学医学出版社 2005 在特定的情况下 如缺血导致的静息膜电位升高 可显著影响药物与离子通道的结合及抗心律失常药物的作用 43 引自 郭继鸿 张萍译 临床心脏电生理学 技术和理论天津科技翻译出版社 2005 44 引自 郭继鸿 张萍译 临床心脏电生理学 技术和理论天津科技翻译出版社 2005 45 4 提高室颤阈值降低猝死室颤阈值升高60 80 降低心率 减少猝死 室颤 发生前均有心率增快 心电活动稳定中枢性 阻断交感神经 使交感神经减弱 使迷走神经作用增强 受体阻滞剂是唯一被证实的可降低猝死的药物 其他药物不能替代 五 心室电风暴的处理 46 5 同时治标又治本 治标 治本 治标 五 心室电风暴的处理 47 五 心室电风暴的处理 48 受体阻滞剂抗室性心律失常的5大特点 1 快速心律失常 基本用药 2 心梗和心衰者 长期服用降低总死亡率和心脏猝死率 3 室速和室颤幸存者 无禁忌症都应使用 4 加强其他抗心律失常药物的作用常与胺碘酮 普罗帕酮 美西律等合用 5 促心律失常作用 无常用 阻滞剂 普奈洛尔 美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛 五 心室电风暴的处理 49 典型病例 患者男 72岁 突发晕厥2次来院急诊收入CCU 监护过程中4小时 19pm 23pm 内因反复室颤被体外自动除颤器 AED 治疗7次 室颤发作间期逐渐缩短 由1 2小时减至10余分钟 19pm 23pm 静推利多卡因200mg无效 静推胺碘酮450mg 继以1 5mg min维持静点无效为什么 怎么办 50 典型病例 51 典型病例 52 典型病例 处理19pm 23pm 期间静推利多卡因200mg无效 静推胺碘酮450mg 继以1 5mg min维持静点无效23pm 静推倍他乐克5mg至1am 未再发生室颤CAG证实 左主干 3支病变 急诊行CABG 53 典型病例 给以静脉注射b受体阻滞剂 心率降为70 80bpm 室速未再发生 2周后外科搭桥 本例提示1 患者原发病已有交感激活 反复除颤加重交感激活 使胺碘酮等药物的作用消弱及改变 2 b受体阻滞剂的应用有特殊意义 起到起死回生的作用 54 典型病例 提示严重的冠脉病变患者 可以没有心绞痛症状 单纯以恶性室性心律失常为首发症状AED治疗时 电击会产生极度的交感激活 加重室颤 室速的发生 并且对常规的抗心律失常药物治疗无效 受体阻滞剂打破了这种恶性循环链 抑制室颤的发生 为实施进一步的干预治疗 如 CABG 争取宝贵的时间 55 受体阻滞剂防治心脏性猝死的评价 b受体阻滞剂是唯一被证实的可降低猝死的药物 其他药物不能替代2006年室性心律失常与猝死预防中提出 b受体阻滞剂是药物治疗的中流砥柱 有人将b受体阻滞剂在预防猝死中的作用誉为药物性ICD 56 受体阻滞剂防治心脏性猝死的评价 大量的循证医学证实 受体阻滞剂能有效降低猝死的作用CIBIS 研究2647例心衰患者 心功能III IV级 EF 35 随访1年 受体阻滞剂降低猝死率31 CR XL研究3991例心衰患者 心功能II IV级 EF 40 随访1年 受体阻滞剂降低猝死率41 MERIT HF 受体阻滞剂降低猝死率41 57 有关 阻滞剂用于心梗后的二级预防 ESC专家共识文件推荐 2004 用药背景 适应症推荐类别证据水平所有无禁忌症患者 无限期使用IA改善生存率IA预防再梗IA预防心源性猝死IA防止迟发性心律失常IIaB 受体阻滞剂防治心脏性猝死的评价 58 2006年 受体阻滞剂治疗冠心病的研究进展 1 急性心梗早期伴高动力性循环 高血压 严重胸痛 快速性心律失常 者 应先给予 阻滞剂静脉注射 继以口服治疗可减少心脏性猝死 改善心肌缺血与减少心血管事件 2 心肌梗死后患者应长期使用 受体阻滞剂 I类建议 证据水平A 循证医学证据 降低心原性猝死 心源性死亡和再梗死发生率 使生存率提高20 25 且目前专家意见是 如患者能耐受 应长期乃至终身使用 3 慢性稳定性冠心病不论有无心肌梗死病史 长期使用 受体阻滞剂均可减少心梗发生 且提高生存率 且是预防和控制心肌缺血的首选药物 推荐类别均为 级 受体阻滞剂防治心脏性猝死的评价 59 根据 受体阻滞剂的循证医学及作用机制 对以下几种危险人群尤其重要1 心力衰竭 包括缺血性和非缺血性 受体阻滞剂可以降低严重心衰的全因死亡和猝死率 老年人应用不够国外 老年OMI伴心衰的患者只有21 应用 而应用组2年死亡率比不用者下降43 2 冠心病 心肌梗死资料显示 受体阻滞剂能够明显降低冠心病心肌梗死患者的死亡率和全因死亡率3 遗传性心律失常 各型LQTS CPVT一线用药4 其他伴有高交感性疾病的心律失常 尤为突出的是交感风暴几乎是唯一有效的对上述人群 胺碘酮因具有 受体阻滞作用 也能有一定疗效 但不降低猝死率 受体阻滞剂防治心脏性猝死的评价 60 1 钾通道阻滞作用2 钠通道阻滞作用3 弱的钙通道阻滞作用4 阻滞 受体 二 胺碘酮预防电风暴的机制 五 心室电风暴的处理 61 1 血运重建2 改善心功能3 纠正电解质紊乱4 其他 四 ICD和ICD联合药物治疗 五 镇静 麻醉 消融等 三 针对病因和诱因的治疗 五 心室电风暴的处理 62 与顽固性室颤的区别 顽固性室颤定