支气管肺泡灌洗术常见并发症及其预防控制.doc

支气管肺泡灌洗术常见并发症及其预防控制?428?中国职业医学2007年10月第34卷第5期ChinOccupMed,October,2007,Vol?34,No?5文章编号:10006486(2007)05042802支气管肺泡灌洗术常见并发症及其预防控制Preventionandcontrolofregularcomplicationsafterbronchoalveolarlavage关键词:支气管肺泡灌洗术;并发症;预防控制中图分类号:R135.2文献标识码:B李和林LIHe.1in支气管肺泡灌洗(BAL)可以清除各种尘肺患者肺泡内游离的粉尘,炎症细胞及致纤维化因子,减轻病人临床症状,延缓尘肺病程进展已经得到国内外临床实践的广泛证实.肺灌洗回收液还可作为某些肺部疾病的病因,发病机制,诊断,评价疗效及预后提供了一条便捷的方法.但如技术人员操作不当,病例选择不严格,灌洗液种类不合要求等仍可引起并发症.现就BAL术临床常见的并发症及其预防控制方法介绍如下.1BAL术常见并发症及其临床表现1.1常见并发症BAL术常见的并发症有:麻醉药物过敏;喉头水肿与喉支气管痉挛;出血;低氧血症;频繁咳嗽;一过性发热;诱发心律失常;继发性气胸.1.2术中及术后并发症的Il盘床表现1.2.1麻醉药物过敏目前应用表面麻醉药主要为利多卡因和丁卡因.丁卡因麻醉效果满意,但出现严重不良反应发生率高,因此一般只作为咽喉部表面麻醉,气道麻醉多用2%利多卡因作局麻用药,一般用量100200mg,总量不超过300mg.麻醉药过敏反应主要临床表现为胸闷,气紧,心悸,面色苍白,喉头水肿,虚脱,血压下降,心律失常,肌肉震颤,喉和支气管痉挛,严重时呼吸抑制,心跳骤停,其发生率约为0.02%0.08%.1.2.2喉头水肿与喉支气管痉挛麻醉不充分,操作者不熟练或动作粗鲁等原因可引起喉头水肿,喉支气管痉挛.支气管哮喘患者气道敏感性较高,易受到激惹使喉头水肿,喉支气管痉挛的发生率较高.主要表现为进行性呼吸困难,严重者出现口唇指端发绀.1.2.3出血BAL术中出血常有几个方面原因:支气管镜损伤鼻黏膜;患者呛咳或操作不当,支气管镜损伤支气管黏膜;诱发原基础病(凝血机制异常者)出血等.1.2.4低氧血症一般认为约80%患者行BAL治疗时氧分压下降,平均下降1020mmHg,且操作时间越长,下降的幅度作者单位:广西壮族自治区职业病防治研究所,广西南宁530021作者简介:李和林(1949一),男,大学专科,副主任医师,主要从事职业病科研和临床工作【讲座】越大,特别灌洗治疗过程中呛咳频繁,不能保持正常深呼吸或空抽及负压吸引时间过长时氧分压下降明显,心脑等代谢活跃的器官对缺氧尤为敏感,应注意低氧血症可能诱发进一步并发症发生,例如心律失常,心力衰竭,心跳骤停,脑卒中,呼吸衰竭等.1.2.5频繁咳嗽BAL治疗过程中,患者出现较频繁咳嗽,其原因多为:操作者动作粗鲁,造成机械刺激;麻醉不充分;灌洗液药物温度过低或过高.1.2.6发热与发热有关的因素有:患者原有感染病灶,BAL时可能导致病灶播散;支气管镜消毒和灭菌不彻底所致呼吸道感染;据我们多年观察,发热可在BAL后数小时发生,约占3%5%,部分病例伴有短暂的肺部浸润性改变,一般无需治疗24h内自行退热,短暂肺部浸润改变消失.可能与机体应激,灌洗液滞留过多有关.1.2.7心血管系统并发症文献报道心律失常发生率为24%86%,心律失常的发生与BAL操作过程中的刺激有关,机体的低氧也是心律失常发生的重要原因.心律失常主要有:窦性心动过速,窦性心动过缓,房性早搏,室上性心动过速,室性心动过速,心跳骤停等.心电图可出现:T波低平,sT段下降,Q-T延长,有时出现血压升高,也有极少数血压下降,甚至休克.心血管并发症多发生于原有心血管疾病的患者.1.2.8继发性气胸常见原因:合并有肺气肿,肺大泡,肺结核及广泛胸膜粘连;操作者动作粗鲁刺激气道,灌洗液温度过低等刺激致患者呛咳,肺内压力增高致肺泡,脏层胸膜破裂.2BAL术中及术后并发症的预防与控制对策2.1麻醉药物过敏的防治对策应用表面麻醉药物前应询问患者有无麻醉药或其他药物过敏史,麻醉时先向患者鼻咽部给予少量药物,观察25min无反应后再继续进行.一旦出现麻醉药过敏或中毒,应立即停止使用,马上抢救,给氧,保持呼吸道通畅,应用抗过敏和抗休克的药物,必要时给予气管插管及心肺复苏等一系列抢救措施.2.2喉头水肿与喉支气管痉挛的防治对策声门下及气管麻醉不良常为诱因,应加强局部麻醉,操作者动作轻柔,尽可能1次插管成功,减少刺激,有支气管哮喘病史的患者,BAL治疗前应强化平喘治疗.麻醉时可用0.5%沙中国职业医学2007年10月第34卷第5期ChinOccupMed,October,2007,Vo1.34,No.5?429?丁胺醇溶液1ml加2%利多卡因4ml雾化吸入,减少诱发.发生喉头水肿,喉支气管痉挛时,应停止操作,给予吸氧,补液,静脉注射糖皮质激素甲强龙(或地塞米松),氨茶碱,雾化吸入沙丁胺醇.必要时可给予镇静剂.如仍无好转,且严重呼吸困难,应尽快行气管插管或气管切开.2.3出血的防治对策BAL治疗前应行血常规检查,有条件应行出凝血时间测定,并询问有关病史.鼻腔进镜前应给予丁卡因麻黄素棉片填充麻醉及收缩鼻甲黏膜,操作轻柔,支气管镜嵌入肺段开121灌洗,当患者呛咳时应抽出.负压吸引时,支气管镜置于气道中央,避免触碰气道黏膜而造成损伤出血.多数出血在10IIll以下,可予局部注入1肾上腺素氯化钠溶液10Jlll.停止操作休息后可停止,必要时全身应用止血药.2.4低氧血症的防治对策麻醉充分,BAL时给氧,操作时应行心电,血压,呼吸,血氧饱和度监测.对肺功能较差和有心脑疾病高危患者行BAL时,除做好监测,抢救准备外,尽量缩短操作时间.嘱患者保持正常呼吸,1次灌洗液量不超过40IIll,负压吸引1次不超过20s.避免负压空抽时间过长,造成氧分压下降,术后继续吸氧3060rain.低氧血症可得到纠正.2.5频繁咳嗽的防治对策操作者动作宜轻巧,支气管镜避免刺激气道黏膜,麻醉不充分可追加麻醉药,灌洗液宜加温到37,灌注速度过快亦可刺激气道引起呛咳,术后咳嗽频繁可给磷酸可待因镇咳.2.6发热的防治对策对有支气管肺部急性感染患者应先控制感染后再行BAL治疗,并于BAL术中给予抗生素,支气管镜宜严格消毒,灌洗液尽可能回收,出现发热后应密切监测血常规,细菌培养,胸片等依据情况必要时给予抗生素治疗.2.7心血管系统并发症的防治对策进行BAL治疗前应常规询问有关心血管病史,有高血压病史应在血压控制良好时灌洗.此类患者行BAL治疗时应给予吸氧,心电监护下,同时做好有关应急救治措施.如出现严重心律失常或其他严重的心血管并发症,立即停止操作,依据不同的情况给予相应处理.2.8继发性气胸的防治对策重度肺气肿,肺大疱(特别周围型肺大疱),广泛肺间质纤维化,肺结核及广泛的胸膜粘连应列为BAL治疗禁忌;操作者动作应轻巧,灌洗液宜加温,避免气道刺激引起患者呛咳.BAL治疗过程中或灌洗治疗后出现呼吸困难,经平喘等治疗效果不佳时,应注意发生继发性气胸可能,应详细体检,胸部X射线检查是确诊依据,如气胸量不多,呼吸困难不明显,可予吸氧,密切观察.如气胸肺组织压缩面积过多,则尽快行胸腔闭式引流.2.9操作人员必须经过严格训练操作人员必须经过严格训练,熟练掌握纤维支气镜操作常规,熟悉气管,支气管及肺部解剖结构.操作人员在插管过程中,动作轻柔,避免损伤鼻黏膜,声带,气管黏膜及肺组织,以免出血及引发剧烈呛咳,严重的导致气胸.特别注意避免刺激隆突,刺激隆突下血管神经感应器,可引发心律失常或心脏骤停.在回收灌洗液时,负压不能过大,持续回抽时间不能过长,避免引起低氧血症及气管黏膜损伤.2.10严格病例选择选择BAL病例时,严格按照BAL适应证及禁忌证筛选.合并肺大泡,活动性肺结核,肺通气功能中/重度障碍及心脏疾病的患者,为绝对禁忌证.合并有出血性疾病,高血压病,糖尿病,支气管哮喘急性期及其他疾病的患者,疾病在已经完全控制的条件下,可考虑灌洗.对麻醉药物过敏的患者,列为禁忌.2.11严格遵守BAL室规章制度做好术前各项准备工作,严格消毒灭菌,保证无菌操作.2.12灌洗液的种类选择及量的控制灌洗液要求能从静脉滴注;渗透压与血液相似;各成分之间相对稳定,无配伍禁忌.温度保持在37左右.综上所述,BAL术治疗各种尘肺虽是一种较为安全,无创伤,疗效好的治疗手段,但BAL治疗仍可引起一些并发症,轻者可造成患者局部不适,严重者可危及生命.我们必须充分认识这些并发症,并给予高度重视,随着BAL术的不断发展和普及,一些条件有限的基层医疗单位开展BAL治疗时,更应该切实做好有关预防和处理措施,避免BAL术的并发症发生.参考文献:1谈光新,黄怡真,胡树德,等.全肺灌洗治疗矽肺与其他尘肺J.中华劳动卫生职业病杂志.1990,8(4):220222.2胡树德,谈光新,黄怡真,等.矽肺患者巨噬细胞致纤维作用的研究J.江苏医药,1989,15(1):179.3李时悦.支气管镜检查与治疗的常见并发症及处理M李强.呼吸内镜学.上海:上海科学技术出版社,2003:9196.(收稿日期:2007一O227修回日期:20070608)(上接第424页J12上海情报服务平台.发达国家正积极研究纳米生物安全性EB/OL.200512一O5./zt/list/pub/nmsj/index.htm.13OBERDORSTERG,MAYNARDA,DONALDSONK,eta1.Princi.piesforcharacterizingthepotentialhumanhealtheffectsfromo.suretonanomaterials:elementsofascreeningstrategyJ.PartFi?breToxicol,2oo5,2(1):843.14THOMASK,AGUARP,KAWASAKIH.eta1.Researchstrategiesforsafetyevaluationofnanomaterials.part:internationaleffortst