咳嗽的诊断与治疗ppt课件.ppt

咳嗽的诊断与治疗 急诊内科 1 咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状 2 咳嗽的生理病理基础 3 咳嗽反射的解剖学基础 咳嗽感受器喉部和气管支气管 横膈 胸膜 食管快适应感受器 无髓鞘C纤维 咳嗽中枢 传入纤维于脊髓整合 传导至大脑延髓 咳嗽效应器呼气肌 横膈 喉 支气管平滑肌 传入冲动 同侧交感神经舌神经喉神经 膈神经 传出冲动 膈 脊髓神经喉返神经迷走神经至支气管树 4 咳嗽过程图示 声音 千 秒 空气体积 气流流速 吸气相 声门关闭 呼气相 咳嗽发生 0 1秒 6 05 04 03 02 01 00 0 50403020100 CMH2O 5 咳嗽的保护性作用 反射性保护作用清除痰液和异物保持气道洁而畅阻止气道感染扩散 6 咳嗽并发症 剧烈咳嗽产生 300mmHg以上的胸内压 高达28000cm s或500里 小时 85 声速 的气流速率 收缩压达140mmHg 胸部正压时为75mmHg 能量可达1 25焦耳 以上效应可导致心血管 神经系统 胃肠道 泌尿生殖器 骨骼肌 胸廓和呼吸器官的多种并发症 7 患者常常因为咳嗽的并发症而就医 咳嗽与不适 8 咳嗽的病因和分类 国内外通常按照咳嗽的持续时间将咳嗽分为3类 急性咳嗽 亚急性咳嗽 慢性咳嗽 9 初诊患者主要因咳嗽 伴有或不伴咳痰 发热等症状求医 临床评估咳嗽已持续多长时间 咳嗽时间 3周 咳嗽时间3 8周 咳嗽时间 8周 急性咳嗽感冒急性支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎支气管哮喘 亚急性咳嗽感冒后咳嗽 感染后咳嗽 细菌性鼻窦炎支气管哮喘 X线胸片检查 有明确病变 肺炎肺结核肺癌慢性阻塞性肺疾病其它 无明确病变 咳嗽变异型哮喘鼻后滴流综合征嗜酸粒细胞性支气管炎胃食管返流性咳嗽支气管扩张支气管内膜结核变应性咳嗽心理性咳嗽 咳嗽病因诊断流程 10 急性咳嗽病因 普通感冒急性气管支气管炎急性鼻炎 鼻窦炎变应性鼻炎慢性支气管炎急性加重支气管哮喘 11 普通感冒所致咳嗽机制 普通感冒所伴咳嗽常由鼻后滴流引起 RichardSIetal ManagingCoughasaDefenseMechanismandasaSymptom Chest1998 14 2 143s 由于鼻 鼻咽及鼻窦的病变 分泌物后流到咽后壁 会厌甚至气管内 从而导致咳嗽 12 普通感冒的治疗 以对症治疗为主 一般无需用抗菌药物减充血剂 伪麻黄麻碱等退热药物 解热镇痛药类抗过敏药 第一代抗组胺药 如马来酸氯苯那敏等 止咳药物 中枢性镇咳药 中成药等 13 急性气管 支气管炎 机制 由于生物性或非生物性因素引起的气管 支气管黏膜的急性炎症病毒感染是最常见的病因但常继发细菌感染冷空气 粉尘及刺激性气体也可引起此病临床表现 呈自限性 全身症状可在数天内消失 但咳嗽 咳痰一般持续2 3周 X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加 查体双肺呼吸音粗 有时可闻及湿性或干性啰音 14 急性气管 支气管炎 诊断 主要依据临床表现治疗 治疗原则以对症处理为主剧烈干咳者可适当应用镇咳剂咳嗽有痰而不易咳出 可用祛痰药如有细菌感染 如咳脓性痰或外周血白细胞增高者 可选择抗菌药物伴支气管痉挛者可用支气管舒张药物 15 亚急性咳嗽 感染后咳嗽慢性咳嗽的早期 16 感染后咳嗽 感冒及急性支气管炎后咳嗽感染后咳嗽 超过三周 17 感染后咳嗽 特点上呼吸道感染后出现的咳嗽抗菌药物治疗无效部分病人可伴有气道高反应性机制气道上皮损伤 咳嗽受体对吸入刺激反应增加鼻后滴流 18 感染后咳嗽 诊断从感冒或感染症状消失后起持续性咳嗽胸部X线照片无明显异常用力肺活量 一秒率正常无慢性呼吸系统疾患的既往史咳嗽特点多为干咳或少许白粘痰最长可持续8周排除其它原因引起的慢性咳嗽早期 19 感染后咳嗽治疗 常为自限性 多能自行缓解 通常没有必要持续使用抗生素 但对肺炎支原体 肺炎衣原体 百日咳杆菌引起的感染后咳嗽 使用大环内酯类抗生素治疗有效 对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药 抗组胺药加减充血剂等 异丙托溴铵可能对部分患者有效 中国咳嗽指南2009 20 慢性咳嗽 持续 8周常规X线检查阴性肺通气功能测定正常无吸烟史 或停止吸烟4周 或职业性有害气体或粉尘暴露史 21 慢性咳嗽误诊误治严重 通常诊为 气管 支气管炎或慢性支气管炎 因诊断不清重复不必要的各种检查 影像学 大量抗菌药物使用不仅增加了患者痛苦 也加重了其经济负担 22 IrwinsRS etal AmRevRespirDis 1990 141 3 640 7 慢性咳嗽的主要病因构成 n 102 美国 23 FujimuraM etal Respirology 2005 10 201 207 慢性咳嗽的主要病因构成 A C C V A S B S B A G E R 可能确定可能 确定 双病因其它未知 日本 24 慢性咳嗽的主要病因构成 马洪明 等 中华结核和呼吸杂志 2003 26 11 675 8 广州呼吸疾病研究所专科门诊n 86 25 慢性咳嗽定义为 8周 中日友好医院 26 慢性咳嗽定义为 3周 天坛医院 27 国内外病因构成的差别 国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为 PNDS CVA GERC EB AC但构成比不同日本 AC35 8 美国 欧洲 PNDS占首位国内多数资料 CVA占首位 28 慢性咳嗽的常见原因 咳嗽变异型哮喘 CVA 鼻后滴流综合征 PNDs 嗜酸粒细胞性支气管炎 EB 变应性咳嗽 AC 胃食管反流性咳嗽 GERC 这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70 95 29 慢性咳嗽的其他病因 支气管扩张症支气管内膜结核肺间质病心源性咳嗽 30 病因诊断应遵循的原则 重视病史和体检 包括耳鼻咽喉和消化系统 检查由简单到复杂 根据治疗反应确定咳嗽病因 治疗无效时再选择有关检查 合理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的处理策略 31 了解患者 一般情况 性别 不同年龄用药剂量剂型不同 如儿童 老年人年龄 如女性考虑妊娠 避免胎儿致畸 哺乳 避免影响幼儿发育 职业 特殊职业人群如驾驶车船者 高空作业者 32 了解患者 既往疾病史 呼吸系统疾病 慢支 肺气肿 哮喘等循环系统疾病 心衰 二尖瓣狭窄等消化系统疾病 肝炎 溃疡病泌尿系统疾病 肾炎等其它疾病 青光眼等 33 现病史询问 1 详细询问病史 可对80 左右的咳嗽作出病因诊断 在询问病史时 应注意以下几个主要方面 咳嗽的性质咳嗽的音色咳嗽的节律咳嗽的时间发作性特征及诱发因素体位影响伴随症状及全身状态 34 咳嗽时常常会伴有痰液 痰液的量 色 气味 性质及粘稠度也会对诊断有提示作用痰液的性状 浆液性 粘液性 脓性 血性等 痰液的量痰液的颜色痰液的气味肉眼可见的异常物质 支气管管型 肺石 硫磺颗粒等 现病史询问 2 35 可作出初步鉴别诊断 对所有慢性咳嗽进行X线胸片 36 鼻窦摄片皮肤变应原试验呼气峰流速 PEF 日夜监测支气管扩张 激发试验纤维支气管镜检查诱导痰细胞学和生化学检查食道钡剂造影 食道下端24hpH测定非侵入性心脏检查 根据初步评估的结果可考虑以下进一步检查 37 检查思维 可疑性呼吸系统疾病 可做以下检查 以明确是否有感染 结核和肿瘤 胸片血象 红细胞沉降率试验痰涂片支气管镜肺活检 38 检查思维 可疑心脏病可做以下检查 胸片 超声心动图 右心导管检查可疑鼻后滴流综合征 症状 体征 胸片可疑胃食管反流性疾病可做以下检查 胃镜 食管pH监测 39 鼻后滴漏综合征 PostNasalDripSyndrome 由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位 直接或间接刺激咳嗽感受器 导致以咳嗽为主要表现被称为鼻后滴流综合征 PNDS 40 由于2006年美国咳嗽诊治指南制定专家认为目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或还是炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器所致 建议用上气道咳嗽综合 UACS 替代鼻后滴流综合征 PNDS 41 UACS咳嗽的机制 UACS 迷走神经反射 刺激咳嗽感受器 分泌物后滴 无分泌物后滴 气道粘膜损伤 气道炎症 分泌物 咳嗽 50 42 各种慢性鼻 鼻窦疾病可继发UACS 变应性鼻炎常年的非变应性鼻炎感染后鼻炎细菌性鼻窦炎变态反应性真菌性鼻窦炎解剖学异常导致的鼻炎理化刺激引起的鼻炎职业性鼻炎药物性鼻炎和妊娠鼻炎等 43 临床表现多为湿咳 白天咳嗽 入睡后很少咳嗽咽喉部滴流感 口咽黏液附着 频繁清喉 咽痒不适鼻痒 鼻塞 流涕 打喷嚏等查体可见咽部黏膜鹅卵石样观 咽部粘液附着 44 诊断发作性或持续性咳嗽 白天咳嗽为主 入睡后较少因咳嗽而醒来 鼻后滴流和 或咽后壁粘液附着感 有鼻炎 鼻窦炎 慢性咽喉炎等病史 检查发现咽后壁有粘液附着 鹅卵石样观 经针对性治疗 咳嗽缓解 45 治疗依据导致鼻后滴漏的基础疾病而不同第一代抗组胺剂 如马来氯酸苯那敏即扑尔敏 和减充血剂 如盐酸伪麻黄碱 联用 疗程2 3周针对不同病因进行治疗 Chest2006 129 1S 23S 46 咳嗽变异性哮喘 CVA 在儿童慢性咳嗽病因中占第一位是一隐匿性哮喘 又称过敏性咳嗽 唯一的症状就是发作性干咳 常发生于夜间或凌晨 或者遇到冷空气 运动和过敏原 如灰尘 油烟等 刺激就发作无任何感染征象 无任何体征 用抗生素无效 47 诊断标准支气管激发试验阳性支气管舒张试验阳性PEF日间变异率 15 支气管舒张药物 糖皮质激素治疗有效 不典型哮喘诊断标准 48 治疗原则与支气管哮喘治疗相同大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加 2激动剂 支气管扩张剂 即可 或者两者的复方制剂必要时可口服小剂量糖皮质激素治疗治疗时间不少于8周 49 胃食道返流性咳嗽 慢性咳嗽 有返流症状 烧心 上腹胀饱 胸闷 24小时食道pH监测 咳嗽症状相关概率 SAP 95 或 和Demeestes总积分 14 72 积极抗返流治疗有效 50 GERD的最新全球定义 食管症状 食管外症状 症状综合征 伴食管损伤的综合征 已证实相关 可能相关 典型反流症状 烧心 反流 反流性胸痛综合征 反流性食管炎反流性狭窄BE食管腺癌 反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征 咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎 VakilNetal AmJGastroenterol 2006 2006年Montreal关于GERD共识会议 51 胃食道反流性咳嗽 GER 迷走神经反射 胃内容物误吸 刺激咳嗽感受器 近端返流 远端返流 气道粘膜损伤 气道炎症 分泌物 咳嗽 神经性炎症 52 GERC诊断标准 很多GERC患者没有典型反流症状 慢性咳嗽是其惟一的临床表现 白天咳嗽为主食管24pH值监测Demeester积分 12 70 和或症状相关性概率 SAP 75 通过病史和相关检查 排除CVA EB AC R S等疾病抗反流治疗有效 中国咳嗽指南2009 53 GERC的治疗 1 调整生活方式 低脂饮食 忌烟酒巧克力食物治疗 生活习惯的改变 2 制酸药 常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂 以质子泵抑制剂效果为佳 3 促胃动力药 如多潘立酮等 4 一般要2 4周才起效 少数内科治疗失败的严重反流患者 可考虑抗反流手术治疗 54 嗜酸粒细胞性支气管炎 EB 定义一种以嗜酸细胞浸润增加为特征的非哮喘型支气管炎 是慢性咳嗽的一个重要原因 肺通气功能及呼吸峰值流速 PEFR 正常 BHR阴性诱导痰Eos 3 激素治疗有效 10 22 的慢性咳嗽是由EB引起 可能是哮喘的早期 前兆或最轻的形式 甚至是CVA的变异形式 55 临床表现慢性刺激性咳嗽 一般为干咳偶尔咳少许粘痰 多数白天咳嗽部分病人对油烟 灰尘 异味或冷空气比较敏感 常为咳嗽的诱发因素患者无气喘 呼吸困难等可逆性气流阻塞症状 56 诊断标准慢性咳嗽 多为刺激性干咳 或伴少量粘痰 X线胸片正常 肺通气功能正常 BHR阴性 PEF变异率正常 痰嗜酸粒细胞 3 排除其它嗜酸细胞增多性疾病 反复使用抗菌药物治疗无效 口服或吸入糖皮质激素有效 美国ACCP建议 慢性咳嗽若胸片 肺功能正常 且无可变的气流受限或BHR 应考虑EB的诊断 57 嗜酸性粒细胞 咳嗽 喘息 气道高反应 嗜酸性粒细胞 咳嗽 气道高反应 嗜酸性粒细胞 咳嗽 EB CVA 典型哮喘 嗜酸性粒细胞性支气管炎 咳嗽变异型哮喘 及典型哮喘的比较 58 鉴别诊断寄生虫感染肺嗜酸粒细胞增多症 嗜酸粒细胞性肺病 等临床特点为 胸片异常单纯吸入糖皮质激素无效 59 治疗应寻找过敏原或职业因素 避免接触是最佳治疗通常采用吸入糖皮质激素治疗 二丙酸倍氯米松 每次250 500 g 或等效剂量的其它糖皮质激素 每天2次 持续应用4周以上 推荐使用干粉吸入剂初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10 20mg 持续3 5d 60 变应性咳嗽 atopiccough AC 某些慢性咳嗽 具有一些特应症因素 抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效 但不能诊断哮喘 变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎 将此类咳嗽定义变应性咳嗽其与变应性咽喉炎 嗜酸细胞性支气管炎 感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确油烟 灰尘 冷空气 讲话等敏感 有咽喉发痒通气功能正常 诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高 61 变应性咳嗽 诊断 慢性咳嗽肺通气功能正常 具有下列指征之一 过敏物质接触史变应原皮试阳性血清总IgE或特异性IgE增高咳嗽敏感性增高排除CVA EB PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽抗组胺药物和 或 糖皮质激素治疗有效 治疗 对抗组胺药物 必要时加用吸入或短期口服糖皮质激素 62 支气管内膜结核 主要症状为慢性咳嗽 有时是唯一症状可伴低热 盗汗 消痩等结核中毒症状X线胸片无明显异常 容易误诊及漏诊 有时可发现主支气管壁增厚 狭窄对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌纤支镜 确诊支气管内膜结核的主要手段 63 血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽 咳嗽是服用ACEI类降压药物常见副反应发生率约在10 30 占慢性咳嗽病因的1 3 停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊 通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻 血管紧张素 受体拮抗剂 可以替代ACEI 64 心理性咳嗽 是由于患者严重心理问题或有意清喉引起 又称为习惯性咳嗽 心因性咳嗽小儿相对常见 儿童咳嗽病因中占3 10 典型表现为日间咳嗽 专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失 常伴随焦虑症状 心理性咳嗽的诊断系排他性诊断 只有其它可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽 65 询问病史 体格检查 无效 针对性治疗 通气功能 激发试验 诱导痰检查 明确诊断 选择性检查 有效 鼻窦片鼻咽镜 食管pH值 纤支镜 PNDs GER 针对性治疗 可疑诊断 CT SPT IgE AC 其它 有效 CVA 其它 EB 无效 明显病变 停用ACEI 是 否 X线胸片 是否服用ACEI 无明显病变 PNDs 慢性咳嗽病因诊断流程图 注 1 缩写ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 过敏原皮试 IgE 免疫球蛋白E CVA 咳嗽变异型哮喘 PNDS 鼻后滴漏综合征 鼻炎 副鼻窦炎 EB 嗜酸细胞性支气管炎 GER 胃食道反流 AC 变应性咳嗽 2 对于经济条件受限或普通基层医院的病人 如有典型病史和咳嗽相关症状 可进行病因诊断性治疗 如果试验治疗无效 则应及时到有条件的医院进行检查 以免延误病情 66 慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤 病史和查体 通过病史询问缩小诊断范围 X线胸片检查 慢性咳嗽患者的常规检查 如有病变 可按其形态 性质选择进一步检查胸片无明显病变者 如吸烟 环境刺激物或服用ACEI 则戒烟 脱离刺激物的接触或停药观察4周咳嗽仍未缓解或无上述诱因 则进下一步诊断程序 67 慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤 肺通气功能 支气管激发试验 诊断和鉴别哮喘通气功能正常 激发试验阴性 进行诱导痰检查 以诊断EB 存在鼻后滴流或频繁清喉时 可先按PNDs治疗联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂 对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素 治疗1 2周症状无改善者 可摄鼻窦CT或鼻咽镜 68 慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤 上述检查仍未确诊 或试验治疗仍继续咳嗽者 应考虑 高分辨率CT纤支镜和心脏检查除外支气管扩张症 支气管内膜结核及左心功能不全等疾病 69 重视慢性咳嗽的病因诊断充分理解和掌握慢性咳嗽的病因诊断程序因地制宜地开展咳嗽相关检查加强多学科合作经验性诊断和治疗掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案 70 加强多学科合作 呼吸内科耳鼻咽喉科消化内科变态反应科儿科放射诊断科 71 回顾我国相关研究 慢性咳嗽病因确诊率90 98 治疗成功率为80 94 马洪明等 中华结核和呼吸杂志 2003 26 11 675 8 容朝晖等 中国现代医学杂志 2005 15 4 600 2 杨忠民等 同济大学学报 医学版 2005 26 1 62 4 吕寒静等 同济大学学报 医学版 2003 24 5 420 2 72 掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案 多数慢性咳嗽与感染无关 无需使用抗菌药物治疗咳嗽原因不明或不能除外感染时 慎用糖皮