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血管性痴呆 痴呆的概念 痴呆 Dementia 为一种临床综合征 多见于成年人和老年人 是指由于大脑的器质性改变使得曾经发达的智能再次低下 是一种获得性 持续性智能障碍 即在无意识障碍的情况下 在记忆 认知 语言 视空间技能 情感或人格等精神心理活动中 有记忆和认知功能障碍及其它至少一项缺损 同时伴有社会 生活活动能力减退的一种状态 并且上述症状和功能损害至少己存在4 6个月才能诊断 痴呆的特征 后天获得性的持续性的多个认知功能损害 1 记忆损害 2 一个或多个其他认知功能损害认知功能较先前水平明显减退临床症状进行性加重在意识清楚的情况下判断明显地影响日常生活能力和 或社会职业功能 并与以往水平相比有显著的降低 何为认知功能 包括 注意力定向力语言能力视空间定向能力执行功能 组织管理能力 认知功能障碍的表现 1 注意力患者在意识清楚的情况下出现注意力减退 表现在对环境变化的漠不关心 对提问的反应迟钝 不能准确回答或答非所问 严重者表现为置之不理 无法坚持完成正常交流和病史询问 2 定向力对时间 人物和地点失去正确的判断能力 需排除意识水平障碍所致的嗜睡和发作性意识内容障碍所致的谵妄 认知功能障碍的表现 3 记忆力主要表现为近记忆力减退 AD患者可持续数年达到严重程度 VD患者呈选择性的斑片状减退 对于某些事件毫无记忆 对另一些事件可完整回忆 在一段时间之内可有比较大的波动 4 视觉空间外出迷路等 可通过询问患者家庭住址 如何乘坐交通工具到达某处 或画钟表和房子等进行检查 认知功能障碍的表现 5 语言患者可能存在着不同程度的言语表达和理解障碍 VD患者有严重的构音障碍 通过简单的交流和提问 判断患者言语是否流畅 有无听力理解障碍 还可请患者对简单物品进行命名 重复简单词句 非文盲者进行阅读 书写和计算检查 明确患者是何种类型的失语 还是构音障碍 认知功能障碍的表现 6 执行功能 组织或管理能力 主要是额叶的功能 患者对既往所掌握的知识和技巧逐渐丧失了运用的能力 包括理解力 计算力 执行口头命令完成某些动作的能力 因额叶 颞叶和顶叶病变所致的执行功能障碍 可表现为失写 失用和失算 轻度认知障碍的诊断 1 存在记忆障碍 自诉 他人提供 2 记忆检测成绩低于年龄和文化程度匹配的正常对照1 5SD 3 总体衰退量表 GDS 2 3级 临床痴呆评定量表 CDR 0 5分 4 一般认知功能正常 5 日常生活能力正常 6 除外其他导致痴呆和脑功能障碍的躯体和精神疾患 痴呆的诊断 诊断标准痴呆量表神经心理测验有关实验室检查神经病理证实 一 常用痴呆诊断量表 常用痴呆量表修订的长谷川痴呆量表 HDS 简易精神状态检查法 MMSE 临床痴呆两表 CDR 日常生活能力量表 ADL 社会活动能力调查表 FAQ 总体退化量表 GDS 总体退化量表 GDS 1 无认知功能减退2 非常轻微的认知功能减退 忘记熟悉人名或物品3 轻度认知功能减退 注意力减退 工作能力减退4 中度认知功能减退 近记忆力减退 陌生地方迷路5 重度认知功能减退 定向障碍 日常生活能力减退6 严重认知功能减退 生活自理能力丧失 精神症状7 极严重认知功能减退 语言能力丧失 卧床 血管性痴呆 VD 的概念 概念 血管性痴呆 VascularDementia VD 是指各种脑血管病引起的获得性智能障碍综合征 与AD相比 VD相对具有可预防性和可治疗性 但由于受到诊断标准的限制 早期的VD患者并不能得到及时诊断 从而丧失了早期治疗的机会 为使患者的认知功能在发展为VD之前即能被发现 而产生了血管性认知障碍 vascularcognitiveimpairment VCI 的概念 血管性痴呆的流行病学 5岁后 患病率每 年翻一倍男性多于女性 终生风险 v 瑞典资料 脑卒中者是正常人群的9倍脑卒中后1年 25 的患者有痴呆住院卒中患者10 30 发生SIVD高政 腔隙性脑梗死合并VCI为38 中国临床康复杂志2004 8 19 3704 3706 VD的病理生理机制 脑梗死动脉分布区 多发 重要部位低灌注性梗死腔隙性非梗死性缺血皮质下动脉硬化性脑病片层坏死脱髓鞘和少突胶质细胞减少胶质增生出血性脑萎缩 多种脑血管病变及其组合 血管性痴呆诊断标准 草案 中华医学会神经病学分会 VaD的定义 血管性痴呆系指缺血性 出血性脑血管疾病引起的脑损害所致的痴呆 诊断标准临床很可能 probable 血管性痴呆可能为 possible 血管性痴呆确诊血管性痴呆排除性诊断 排除其它原因所致的痴呆 注 当血管性痴呆合并其它原因所致的痴呆时 建议用并列诊断 而不用 混合性痴呆 的诊断 一 临床很可能血管性痴呆 1 痴呆符合DSM IV R的诊断标准 主要表现为认知功能明显下降 尤其是自身前后对比 记忆力下降 以及2个以上认知功能障碍 如定向力 注意 语言 视空间功能 执行功能 运动控制等 其严重程度已干扰日常生活 并经神经心理学测试证实 2 脑血管疾病的诊断 临床检查有局灶性神经系统症状和体征 如偏瘫 中枢性面瘫 感觉障碍 偏盲 语言障碍等 符合CT MRI上相应病灶 可有 无卒中史影像学表现 多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死 如丘脑 基底前脑 或广泛的脑室周围白质损害 一 临床很可能血管性痴呆 3 痴呆与脑血管病密切相关 痴呆发生于卒中后3个月内 并持续6个月以上 或认知功能障碍突然加重 或波动 或呈阶梯样逐渐进展 4 支持血管性痴呆诊断 1 认知功能损害不均匀性 斑块状损害 2 人格相对完整 3 病程波动 多次脑卒中史 4 可呈现步态障碍 假性球麻痹体征 5 存在脑血管病的危险因素 二 可能血管性痴呆 1 符合上述痴呆的诊断2 有脑血管病和局灶性神经系统体征3 痴呆和脑血管病可能有关 但在时间或影像学方面证据不足 三 确诊血管性痴呆 临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆 并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结 NFTs 和老年斑 SP 数 以及其它变性疾患组织学特征 四 排除性诊断 1 意识障碍2 其它神经系统疾病所致的痴呆 如AD等 3 全身性疾病引起痴呆4 精神疾病 抑郁症等 血管性痴呆的诊断的工具 1978年修订的Hachinski缺血性量表临床特征得分急性起病2卒中病史1神经系统局灶症状2神经系统局灶体征2头颅低密度灶孤立的2多发的3 5分 诊断血管性痴呆3 4分 可疑血管性痴呆 2分 排除血管性痴呆 血管性痴呆诊断的工具 常用痴呆量表修订的长谷川痴呆量表 HDS 简易精神状态检查法 MMSE 临床痴呆两表 CDR 日常生活能力量表 ADL 社会活动能力调查表 FAQ 总体退化量表 GDS 二 痴呆的实验室检查 1 神经心理检查2 神经电生理检查3 神经影像学检查4 神经病理检查 三 神经心理测验 1 成人智力量表 WAIS 2 Wechsler记忆量表3 快速词汇测验4 物体记忆测验 四 神经电生理检查 1 脑电图 EEG 2 视觉和听觉诱发电位 VEP BAEP 3 运动诱发电位 MEP 体感诱发电位 SEP 4 事件相关电位 ERP 五 神经影像学检查 1 头颅CT平扫可发现导致血管性痴呆的多发性低密度病灶 脑室扩大 脑沟增宽 皮质变薄等脑萎缩改变 2 头颅MRI检查可发现额叶 颞叶和海马萎缩 还可发现白质脱髓鞘的长T2信号 基底节 丘脑以及脑干的重金属离子沉积异常信号等 可进行痴呆的病因诊断鉴别 3 脑功能和代谢检查 步态异常可作为非AD痴呆的预测因子 前瞻性研究 422例75 85岁无痴呆 步态异常者有高的痴呆风险 发展为非AD痴呆风险显著增加 风险比为1 07 异常步态预示着血管性痴呆的发展 步态不稳 风险比为2 61 额叶步态 风险比为4 32 和偏瘫步态 风险比为13 13 与血管性痴呆密切相关 结果 试验设计 NewEnglandJournalofMedicine2002 Volume347 Number22 血管性痴呆与 的关系 临床上混合类型不少 35 临床诊断AD有脑血管改变 60 AD有MRI上白质改变 70 90 AD有淀粉样血管病变CVA a 可促使 发病 者有 则痴呆更重血管性风险因子是 a 和 的共同危险因子 血管性痴呆的临床表现 起病急性 突然 慢性病程稳定 缓解 进展神经科表现局灶体征步态改变多 大血管在重要部位梗死双侧的感觉运动改变突发的认知损害和失语多数患者的高级功能受损 如制定目标 主动性 计划和组织能力抽象思维受到影响典型的多发梗死性痴呆的病程呈阶梯式 病情可长时间停留在平台期 血管性痴呆的临床表现 皮质型痴呆 表现依梗死部位不同而不同额叶 失语 失用 淡漠 无抑制海马 底前脑 遗忘角回 结构性障碍顶叶 失读 失写 血管性痴呆的临床表现 SIVD的小血管损伤多发生在额叶和底节临床上 最典型的认知损伤是执行功能缺乏 思维迟缓 以及制定目标 主动性 计划 组织 分析 执行和抽象思维受损淡漠和注意障碍突出抑郁 人格改变和情绪波动很常见记忆损伤程度较AD轻 复述重于复认起病缓慢呈断续式 有时很隐匿 血管性痴呆的临床表现 皮质下型SIVD 神经心理学多类型 多变 异质 patchy 记忆损害可不突出或见于晚期词语流畅差 刻板动作额叶功能损害突出 执行功能 精神运动 转移和抽象 损害视空间功能损害 失用 血管性痴呆的临床表现 精神表现淡漠多而早抑郁多而难治人格改变 血管性痴呆的临床表现 简便床旁 门诊检查 注意 数字跨度 顺7 反5 100 7语言 目录命名 动物 12 min 记忆 遗忘或复呈困难视空间功能 MMSE 画钟执行能力 完成任务 同义 成语人格和情感 画钟试验 要求画出钟面 将数字放在正确的位置上 然后按要求画出指针的位置画出闭合的环1数字在正确位置1包含12个数字1指针位置正确1 4分 2分 鉴别诊断 1 阿尔茨海默病 Alzheimer AD 两者都是老年期常见的痴呆 临床表现有不少类似之处 VaD的认知功能障碍与AD有所不同 AD以记忆障碍为主 可持续数年达到严重程度呈明显的阶段性发展 VaD以执行功能障碍为主V记忆呈选择性的斑片状减退 对于某些事件毫无记忆 对另一些事件可完整回忆 在一段时间之内可有比较大的波动 脑血管病的病史及神经影像学改变可帮助诊断 2 正常颅压脑积水 当VD出现脑萎缩或脑室扩大 常需与本病鉴别 正常颅压脑积水表现为进行性智力衰退 共济失调步态 尿失禁三大主征 发病隐匿 无卒中史 除蛛网膜下出血史 影像学缺乏脑梗死证据 血管性痴呆的治疗 有效地控制血管性危险因子可以预防血管性认知功能损害的发生对于已经发生的血管性认知功能损害 控制危险因子可能延缓疾病的发展 也可以部分地改善认知功能控制行为和精神症状 血管性痴呆的治疗 二氢麦角碱类选择性胆碱酯酶抑制剂 多奈哌齐加兰他敏敏卡巴拉汀钙离子拮抗剂 尼莫地平 盐酸氟桂利嗪 银杏叶制剂提高动脉血氧浓度药物 都可喜氨基酸和小分子肽类药物 脑活素 爱维治活血化瘀中草药 根据症状使用抗精神病药物 循证医学资料 麦角碱治疗痴呆 20世纪80年代小样本临床实验证实改善总体评分 但修改诊断标准后尚无大规模临床实验证据 麦角溴烟酯治疗与年龄有关的痴呆和认知功能减退814例 服药2 12个月 可以在2 6个月期间改善认知功能和行为异常症状 循证医学资料 吡拉西坦双盲交叉实验治疗痴呆和认知功能减退 总体印象有改善 但无统计学证据 思来杰林治疗AD 15个临床实验 其中8 15提示可改善认知功能 3 15可以改善行为和情感症状 循证医学资料 选择性乙酰胆碱酯酶抑制剂在1年以内减缓认知功能衰退速度 安理申 爱斯能 加兰他敏 阿司匹林治疗血管性痴呆 目前尚无有效的证据 血管扩张治疗 无双盲对照临床实验的证据 尼莫地平治疗退行性 混合性 血管性痴呆meta分析结果 目的 评估尼莫地平治疗未分类的痴呆 Alzheimer s病 血管性痴呆 混合性痴呆的临床疗效 分析包括14项安慰剂对照研究 2001年3月止 其中2项针对AD 9项CVD 3项包括AD CVD和其他 这些研究所用尼莫地平的剂量为90mg d和180mg d 用药时间为12 24周 CochraneDatabaseSystRev 2002 3 CD000147 尼莫地平治疗退行性 混合性 血管性痴呆meta分析结果 CochraneDatabaseSystRev 2002 3 CD000147 从9项研究中获得的2492个患者的资料包括 认知功能全面状态日常活动能力安全性和耐受性 尼莫地平治疗退行性 混合性 血管性痴呆meta分析结果 CochraneDatabaseSystRev 2002 3 CD000147 Review 结果 尼莫地平组较安慰剂组的SCAG 临床全面性印象和认知功能均有显著改善 但ADL改善未达显著性水平治疗组和安慰剂组的脱离率和不良反应发生率相当 尼莫地平治疗退行性 混合性 血管性痴呆meta分析结果 结论 尼莫地平在治疗Alzheimer s病 血管性痴呆以及混合性痴呆时 改善患者认知功能障碍症状 日常活动能力方面有明显益处 尼莫地平安全性好 耐受性高 新的研究应集中在尼莫地平对于认知功能障碍和痴呆的长期治疗效益的研究 CochraneDatabaseSystRev 2002 3 CD000147 一 痴呆精神药物的使用原则 1 评估用药的必要性 2 坚持个体化用药原则 首选口服药物 3 低起始剂量 缓慢增量 直至症状改善 抑郁 4 精神症状首选非典型抗精神病药 例如利培酮 奥氮平 思瑞康 喹硫平 等 改善抑郁症状首选SSRI类抗药 例如西酞普兰 舍曲林等 存在焦虑症状者若应