违章操作、变幅绳拉脱、扒杆坠落事故.doc

违章操作、变幅绳拉脱、扒杆坠落事故1、事故过程简述某电厂工程施工现场，锅炉队起重班进行3#炉大件吊装前准备工作。先将60t塔吊扒杆变幅高速到55左右，然后下小钩吊一临时工作台（长约6m，宽约1.2m），地面负责人x某发出起吊信号，当平台升至67m时，x某将口哨给起重工Z某让他继续指挥，塔吊升钩的同时，行走部分、旋转部分也同时进行，在走台内的4人随走台同时起吊上升。当走台接近锅炉构架时（高度约3m），塔吊变幅卷扬机钢丝绳突然拉脱导致扒杆坠落，砸断锅炉厂房第三层预制构件梁一根，发出几声巨响，走台落地，走台上3人死亡，1人重伤，另外将站在塔吊下面的1人砸成重伤，2人轻伤，当听到响声时，从厂房内跑出来看情况的实习生1人遇难死亡。2、事故原因分析经调查，事故原因有以下几点：（1）这次起重吊装作业时，有4人在被吊的走台内，严重违反了起吊重物时，任何人不得站在被起吊的重物上或吊臂上，并不得在起吊物下站立或通过的规定，是造成多人伤亡的主要原因。（2）经调查发现，塔吊司机C某违反劳动纪律，工作时间看书，对学徒工Y某（进厂30天）的操作进行监护，致使Y某违章操作，塔吊行走、扒杆旋转、小钩起升同时动作，并误动变幅把手，导致塔吊变幅卷扬机钢丝绳拉脱，扒杆坠落，是事故发生的直接原因。（3）塔吊驾驶过程中，还违反了禁止无关人员进入操作室内的规定，也是导致事故发生的原因之一。（4）实习生受害者安全意识淡薄，发生事故后急于想看个究竟，在好奇心驱使下，忽视危险的存在，由此造成死亡，这也是事故扩大的原因。（5）该起吊作业安全监护不到位，致使多个违章操作发生；吊装指挥人员临时换班，造成指挥不连续，未能及时发现存在的安全隐患，这也是造成事故的原因。3、事故应汲取的教训这是典型的由于违章操作导致伤亡的特大事故，从这起事故中我们应汲取以下几点教训：（1）起重机械使用单位存在严重管理漏洞，使安全操作规程和安全和生产责任制在本单位形同虚设。对起重作业相关人员培训、教育不到位，以致参与起重作业的各工种都存在严重违章行为。比如，允许进厂30天的学徒独立操作；指挥人员换班不交接；监护司机工作时间看书，操作无人监护；施工人员站在吊装物上；无关人员进入操作室；起重机司机违章同时操作规程个以上动作等等。正是由于事故单位对起重安全的不重视，对管理规章制度的不落实，使作业人员对违章行为习以为常，形成了习惯性违章。（2）学徒只能在正式司机的直接监督下进行操作。正式司机除了传授操作技术、进行安全操作规程的教育外，更重要的是起监护作用，及时纠正、补救学徒的违章操作。（3）在起重机作业期间，无关人员不得进入操作室。起重司机操作过程中需要精力集中，无关人员的进入会分散司机的注意力，影响司机的判断力，产生误操作。同时，无关人员进入操作室，也可能有无意中碰撞操作部件，引起误动作。（4）起重机使用单位不可轻视安全监护工作。应在吊装作业现场设立专职安全员进行全程监护，这样可有效地纠正违章行为，消除事故隐患。4、违反何种标准、规定、规程的有关条款本事故是由于违反如下条款而造成：（1）中华人民共和国专业标准塔式起重机操作使用规程（ZBJ80012-89）之3.1.6学习学员操作起重机时，在操作全过程中，必须有该起重机司机的监护和指导。5.2.13不得起吊带人的重物，禁止用起重机吊运人员。只有在极为特殊的或为了完成其他安全作业情况下，且风力不超过4级，在起重机吊具上设有专用乘人装置并采取如下措施时方可运送人员：a,由主管部门技术负责人批准；b,仔细检查起重机各机构运转和各制动器的动作，必须灵活可靠；c,检查钢丝绳和吊索具均为完好；d,防止专用的乘人装置的转动和滑落；e,搭乘人员必须系安全带；f,下降搭乘装置时，必须用动力下放。5.2.24起重机作业时禁止无关人员上下起重机。（2）中华人民共和国国家标准起重机械安全规程（GB6067-85）之5.1.2.2司机操作时，应遵守下述要求：c,吊运时，不得从人的上空通过，吊臂下不得有人。5.2.3.1起重机的操作，只应由下述人员进行：a,经考试合格的司机；b,司机直接监督下的学习满半年以上的学徒工等受训人员。（3）中华人民共和国电力行业标准电力建设安全工作规程（DL5009.1-2002）之10.1.7起重机严禁同时操作3个动作。在接近额定载荷的情况下，不?同时操作两个动作。动臂式起重机在接近