康复医学课程之言语治疗.ppt

言语治疗 定义和定位 失语症是指脑部器质性损伤而使原已习得的语言功能缺失的一种语言障碍综合征 言语治疗是指通过各种手段对有言语障碍的患者进行的针对性治疗 手段是言语训练 或借助于交流替代设备如交流板 交流手册 手势语等 运动语言中枢 位于额下回后部 44 45区 又称Broca区 听觉语言中枢 位于颞上回42 22区皮质 又称Wernicke区 该区具有能够听到声音并将声音理解成语言的一系列过程的功能 视觉语言中枢 位于顶下小叶的角回 即39区 该区具有理解看到的符号和文字意义的功能 运用中枢 位于顶下小叶的缘上回 即40区 此区主管精细的协调功能 书写中枢 位于额中回后部8 6区 即中央前回手区的前方 Exter区 5 听觉理解障碍 口语表达障碍阅读理解障碍 书写障碍 失语症的症状 6 听觉理解障碍 口语的理解能力降低或丧失 字词 短句和文章不同水平的理解障碍 7 语音辨认障碍 纯词聋听力正常对讲话声音不能辨认会说 但听不懂语义理解障碍 失语症最多见能正确辨认语音部分或全部不能理解词意 听觉理解障碍 8 口语表达障碍 发音障碍 失语症的发音障碍 articulationdisturbance 与周围神经肌肉结构损害时的构音障碍不同 多由于言语失用所致 可见到自动随意分离现象 即有意识地随意说话很困难 而说很熟悉的系列语言及下意识说话可改善 9 说话费力 一般常与发音障碍有关 表现为说话时费力 1aboriousspeech 言语不流畅 欲说出一个词时 可见患者用力以面部表情 手势 姿势或深呼吸来辅助说出话 口语表达障碍 10 错语 有三种错语 paraphasia 即语音错语 phoneticparaphasia 词意错语 verbalparaphasia 和新语 neologism 语音错语是音素之间的置换 如将香蕉 jiao 说成香苗 miao 词意错语是词与词之间的置换如将 水瓶 说成 杯子 新语则是用无意义的词或新创造的词代替说不出的词 如将 报纸 说成 被各 语调错语 阴平 阳平 上声 去声的替换 口语表达障碍 11 杂乱语 在表达时 大量错语混有新词 缺乏实质词 以致说出的话难以理解 称为杂乱语 jargon 武身足爬杆的 强迫言语 讲话滔滔不绝 内容杂乱 常需他人来终止其讲话 口语表达障碍 我是做电工的 12 找词困难 患者在谈话中 欲说出恰当词时有困难或不能 wordfindingproblem 多见于名词 动词和形容词 在谈话中因找词困难常出现停顿 甚至沉默 或表现出重复结尾词 介词或其它功能词 所有患者都有不同程度的找词困难 如果患者找不到恰当的词表明意思 而以描述说明等方式进行表达时 称为迂回现象 circumlocution 钢笔 用来吸那个 写 的 口语表达障碍 13 刻板语言 常见于重症患者 可以是刻板单音 如 塔 塔 八 八 也可以是单词 如 妈妈 妈妈 人啊 人啊 这类患者的言语仅限于刻板语言 verbalsterotype 即任何回答都以刻板语言回答 有时会出现无意义的声音 口语表达障碍 14 言语持续现象 在表达中持续重复同样的词或短语 特别是在找不到恰当的表达方式时出现 如有的患者在看图描述时 已更换了图片 但仍不停地说前图的内容 此即为言语的持续现象 perseveration 不同与重复言语 口语表达障碍 15 8 模仿语言 鹦鹉学舌 一种强制性的复述检查者的话 称模仿语言 echo1alia 如检查者询问患者 你多大岁数了 患者重复 你多大岁数了 多数有模仿语言的患者还有语言的补完现象 例如 检查者说 1 2 患者可接下去数数 检查者说 白日依山尽 患者会接下去说 黄河入海流 有时补完现象只是自动反应 实际患者并不一定了解内容 口语表达障碍 16 语法障碍 A 失语法 agrammatism 表达时用名词和动词罗列 缺乏语法结构 不能很完整地表达意思 类似电报文体 称电报式言语 属语法障碍 lossofgrammarandsyntax B 语法错乱 指句子中的实意词 虚词等存在 但用词错误 结构及关系紊乱等语法错乱 para grammatism 属语法障碍的另一种 我家晚上在饭吃我 口语表达障碍 17 言语的流畅性与非流畅性 口语表达障碍 18 11 复述 在要求患者重复检查者说的词 句时 有复述 repetition 障碍者 不能准确复述检查者说出的内容 口语表达障碍 19 言语失用 apraxiaofspeech 语言的执行问题 口唇舌不听使唤 不能用构音障碍来解释 发音越复杂错误越多 辅音比元音错误多 错误不固定 口面摸索状态 自主下意识发音较好 多损伤额下回后部 深层 口语表达障碍 20 阅读障碍 因大脑病变导致阅读 reading 理解能力受损 称为失读症 阅读包括朗读和文字的理解 这两者可以出现分离现象 形 音 义失读 患者既不能正确朗读文字 也不能理解文字的意义 表现为词与图的匹配错误 或完全不能将词与图或实物配对 形 音 义 朗读 理解 21 形 音阅读障碍 表现为不能正确朗读文字 但却理解其意义 可以将字词与图或实物配对 形 义失读 能正确朗读 却不理解文字的意义 阅读障碍 22 书写障碍 书写 writing 不仅涉及到语言本身 而且还有视觉 听觉 运动觉 视空间功能和运动参与其中 所以在分析书写障碍时 要判断书写障碍是否是失语性质 检查项目应包括自发性书写 系列书写 看图写词 写句 描述书写 听写和抄写 23 书写不能 完全性书写障碍 可简单划一或两划 构不成字形 也不能抄写 构字障碍 所写出的字看起来像该字 但有笔画错误 表现为笔画增添或缺少 或者写出的笔画全错 书写障碍 24 镜像书写 见于右侧偏瘫用左手写字患者 即笔画正确 但方向相反 写出的字与镜中所见相同 书写过多 类似口语表达中的言语过多 书写中混杂一些无关字 词或造字 书写障碍 25 惰性书写 写出一字词后 让其写其它词时 仍不停地写前面的字词 与口语的持续现象相似 像形书写 不能写字 而可以图表示 错误语法 书写句子时出现语法错误 常与口语中的语法障碍相同 书写障碍 26 失语症常见症状 描述性评定 分类 失语症的评定 一般评估失语症的专项评估 国外标准化试验日本标准失语症检查 SLTA 波士顿诊断性失语症检查 BDAE 西方失语症测验 WAB 日常生活交往能力检查 CADL 功能性交往检查 FCP 失语症阅读理解检查 RCBA 国内标准化试验 中国康复研究中心失语症检查 CRRCAE 北京医科大学汉语失语成套测验 AphasiaBatteryofChinaABC ABC的项目 1 自发谈话 听理解 复述 命名 阅读 书写 运用 计算能力 总结 30 31 自发言语中的信息量10和流畅度10 32 理解 是非题 60分 波士顿诊断性失语症检查严重程度分级方法 0级无有意义的口语或听理解能力1级所有言语交流均通过不连续的言语表达 大部分需要听者推测 询问和猜测 可交流的信息范围有限 听者的言语交流中感到困难2级在听者的帮助下 可能进行熟悉话题的交流 但对陌生话题常常不能表达出自己的思想 使病人与检查者都感到进行言语交流的困难 3级在极少的帮助下或无帮助下 病人可能讨论几乎所有的日常问题 但由于言语或理解能力的强弱 使某些谈话出现困难或不可能 4级言语流利方面或理解方面有某些明显的障碍 但所要表达的想法和形成无明显限制 5级极小的 可分辨出的言语障碍 病人主观上可能感到有些困难 但听者不能明显觉察到 治疗长期目标 治疗原则 早期开始及时评定循序渐进及时给以予反馈患者主动参与 暂停训练指证 全身状态不佳意识障碍重度痴呆拒绝或无训练动机及要求者接受一段时间治疗 达到平台期 训练方法 言语肌肉运动功能的训练言语运动区病变使言语肌肉产生轻重不同的运动麻痹 设法转化那些较基本的行为 为言语运动进行发音的转化训练 如患者能吹灭火柴则可训练将吹这一动作转化为发出 P 的声音 作唇舌运动和言语时的呼吸训练 如吹口琴 念顺口溜和绕口令等 发音训练 1 唇读法 通过调动右侧大脑半球来执行对语言的译码功能 开始可用一些便于发音 口形表现明显的普通语音进行训练 2 利用一些物品的图片进行发音 命名的训练 3 向患者示范口形变化 4 让患者用手扪压喉部感觉正常发音时气流的变化来进行训练 语言表达训练 复述称呼练习语句 短语完形同义词 反义词联想回答问题描述物品功能叙述事件 听理解训练 听语指物执行指令回答是非问题 命名训练 除实物命名外 可组词练习 作词朗读训练 这样听 视两个通道可相互强化 有利训练 话语训练 词句训练 看图说话 朗读训练 听觉理解训练和话语训练结合进行 阅读理解与朗读障碍的训练 非言语交流方式的利用和训练 1 手势语训练可以从常用的手势开始 例如 用点头 摇头表示是或不是 训练时 治疗师先示范 然后让患者模仿 再进行实际的情景练习 以强化手势语的应用 2 画图对严重言语障碍但具有一定绘画能力的患者 可以利用画图来进行交流 训练前可进行画人的身体及漫画理解等检查 训练中应鼓励并用其它的传递手段 如画图加手势 加单字词的口语 加文字等 3 交流板或交流手册交流板或交流手册是将日常生活中的活动通过常用的字 图片或照片表示出来 患者通过指出交流板上或交流手册中的字或图片来表明自己的意图 二者的区别在于交流板内容简单 携带不方便 而交流手册不仅内容多 更可以随身携带 如果交流手册的内容很丰富 患者也可以与人 交谈 4 电脑交流装置包括按发音器 电脑说话器 环境控制系统等 失语症Schuell刺激疗法 实用交流能力训练 重视常用的原则重视传递性的原则调整交流策略重视交流 PACE技术 promotingaphasicscommunicationeffectiveness训练中利用接近实用交流的对话结构 信息在治疗师与患者之间双向交互传递 不同言语模式和严重程度的训练课题 不同类型失语症训练重点 交流效果的评定 PACE评分法评价分内容5首次尝试即将信息传递成功4首次传递信息未能让患者理解 再次传递即获得成功3经治疗师的多方质问或借助手势 书写等代偿手段将信息传递成功2经治疗师的多方质问等方法 可将不完整的信息传递出来1虽经多方努力 但信息传递仍完全错误0不能传递信息U不能评价 训练注意事项 1 时间安排每日的训练时间应根据患者的具体情况决定 情况差时应提前结束 较好时可适当延长 最初的训练时间应限制在30min以内 超过30min可安排为上下午各1次 2 注意疲劳要密切观察患者的行为变化 一旦有疲倦迹象应及时调整时间和变换训练项目或缩短训练 3 训练目标要适当每次训练开始时从对患者容易的课题入手 并每天训练结束前让患者完成若干估计能正确反应的内容 令其获得成功感而激励进一步坚持训练 一般来说训练中选择的课题应设计在成功率为70 90 的水平上 对于情绪不稳定 处于抑郁状态的患者应调整到较容易的课题上 对那些过分自信的患者可提供稍难一些的课题进行偿试 以加深其对障碍的认识 构音障碍 定义 构音障碍 dysarthria 是由于神经病变 与言语有关的肌肉麻痹 收缩力减弱或运动不协调所致的言语障碍 分类 构音障碍的分类及主要言语表现 共分为痉挛型构音障碍 弛缓型构音障碍 失调型构音障碍 运动过强型构音障碍 混合型构音障碍5种 常见的为 评定 构音器官检查呼吸喉功能面部口部肌肉硬腭腭咽机制舌下颌反射 一 松弛训练二 呼吸训练 训练方法 三 构音改善的训练 1 口腔和面部冰刺激 压力 牵拉与抵抗 2 唇闭合 唇角外展 双唇尽量向前噘起 发u音位置 然后尽量向后收拢 发i音位置 一侧咀角收拢 维持该动作3秒 然后休息 健侧与患侧交替运动 双唇闭紧 夹住压舌板 增加唇闭合力量 治疗师可向外拉压舌板 患者闭唇防止压舌板被拉出 鼓腮数秒 然后突然 排气 用咀呼气 有助于发爆破音 患者也可在鼓腮时用手指挤压双颊 3 舌的运动包括 舌先尽量向外伸出 然后缩回并向上向后卷起 治疗师可将压舌板置于患者唇前 由患者伸舌触压舌板或用压舌板抵抗舌的伸出 以加强舌的伸出力量 舌尖向外伸出并上抬 重复5次后休息 练习时可用手扶住下颌以防止下颌抬高 当舌的运动力量增强时可用压舌板协助和抵抗舌尖的上抬运动 舌面抬高至硬腭 舌尖紧贴下齿 舌面抬起 舌尖伸出由一侧口角向另一侧口角移动 可用压舌板协助和抵抗舌的一侧运动或增加两侧移动的速度 舌尖沿上下齿龈做环形 清扫 动作 4 软腭抬高构音障碍常由于软腭运动无力或软腭的运动不协调造成共鸣异常和鼻音过重 为了提高软腭的运动能力 可以采取以下方法 用力叹气可促进软腭抬高 发 a 音 每次发音之后休息3 5秒 重复发爆破音与开元音 pa da 重复发摩擦音与闭元音 si shu 重复发鼻音与元音 ma ni 用细毛刷等物直接刺激软腭 用冰块快速擦软腭 数秒后休息 可增加肌张力 刺激后立即发元音 同时想象软腭抬高 然后鼻音与唇音交替发声 作为对照 发元音时将镜子 手指或纸巾放在鼻孔下观察是否有漏气 5 交替运动主要是唇舌的运动 是早期发音训练的主要部分 开始时不发音 只做发音动作 以后再练习发音 方法如下 颌的交替运动做张闭咀动作 唇的交替运动需唇前噘 然后缩回 舌的交替运动如伸出缩回 舌尖于口腔内抬高降低 舌由一侧咀角向另一侧移动 尽快重复动作 随后发音练习 四 发音的训练痉挛型构音障碍的喉运动异常主要是内收增加 而迟缓型和共济失调型则相反 内收减弱 可根据病人具体情况选择下列训练 1 发音启动2 持续发音3 音量的控制4 音高控制5 鼻音控制 五 语音训练1 减慢言语速度利用节拍器控制速度 由慢到快2 语音训练3 补偿技术 六 克服鼻音化的训练 1 推撑训练让患者两手掌放在桌面上向下推 同时发音 2 引导气流发吹蜡烛 吹纸张 3 细毛刷 冰等直接刺激软腭 4 使用腭托 七 克服费力音的训练打哈欠 以头颈部为中心的放松运动八 克服气息音的训练推撑 用元音结合辅音 九 语言节奏训练 1 重音与节奏训练在连续读两个以上的音节时有轻重之分 而节奏与重音很难分开 因它们是相互依存的 因此在治疗时两者使用共同的方法 呼吸控制 可使重音和轻音显示出差异 从而产生语言的节奏特征 因此 进行呼吸训练不但有助于发音 而且为节奏和重音控制奠定了基础 诗歌朗读 为了促进节奏的控制可让患者朗读诗歌 诗歌有很强的节奏 治疗师用手或笔敲打节奏点 可帮助患者控制节奏 利用生物反馈技术 把声音信号变为视觉信号可加强患者对自己语言的调节 2 语调训练练习简单陈述句 命令句的语调 这些语句要求在句尾用降调 练习疑问句 要求句尾用升调 雨巷撑着油纸伞 独自彷徨在悠长 悠长又寂寥的雨巷 我希望逢着一个丁香一样的结着愁怨的姑娘 她是有丁香一样的颜色 丁香一样的芬芳 丁香一样的忧愁 在雨中哀怨 哀怨又彷徨 她彷徨在这寂寥的雨巷 撑着油纸伞像我一样 像我一样地默默彳亍 ch ch 着冷漠 凄清 又惆怅 6 非言语交流方法的训练选择设制替代言语交流的一些方法并予以训练 如图画板 词板 句子板等 注意事项 1 个体化2 利用患者残存的语言功能 所以必须对患者进行失语检查与评估 3 训练内容从简单到复杂 从日常生活交流开始 渐深入扩展 4 训练时间从短到长5 充分刺激及反馈 循序渐进 6 注意患者的心理与兴趣 增强信心 吞咽障碍 定义由于多种原因导致食物不能经口腔进入到胃中称之为吞咽障碍 多见于脑损伤患者 如脑卒中 脑外伤和帕金森病等 表现为液体或固体食物进入口腔 吞下过程发生障碍或吞下时发生呛咳 梗噎 吞咽有关的神经支配 吞咽的生理 口腔期 咽期及食道期口腔期又可分为口腔准备期和口腔驱动期吞咽各期可以相互重叠或序列发生 口腔准备期 咀嚼及口腔内食物转运对于液体 在口腔内形成团状对于固体 与口腔驱动期相互重叠 口腔驱动期 将食团从口腔驱动至咽腔 只有固体食物才在口咽部形成食团吞咽液体时 咽期随之发生 咽期 喉腔保护喉部上提声带闭合会厌倾斜呼吸暂停将食团驱动至食道舌根部向后挤压咽部清除机制食道上括约肌松弛 食道期 蠕动波食道下括约肌松弛预防胃食道返流 吞咽异常 口腔期 食物加工受损口腔内转运异常不能将食团保持好 食物在吞咽前漏入咽部或气道 吞咽异常 咽期 误吸吞咽前 吞咽中及吞咽后误吸临床表现各种各样咽部食物滞留转运异常食道上括约肌功能异常 评定 1 摄食前的一般评价 基础疾病 把握不同基础疾病如脑损伤 肿瘤 重症肌无力等的发生发展 有利于采取不同的康复手段 全身状态 注意有无发热 脱水 低营养 呼吸状态 体力 疾病稳定性等方面的问题 确认患者是否属于适合摄食的状态 意识水平 用GlasgowComaScale等来评价意识状态 确认患者的意识水平是否可进行清醒进食 是否随着时间发生变化 高级脑功能 观察语言功能 认知 行为 注意力 记忆力 情感或智力水平有无问题 可采用不同量表进行分析 2 摄食 吞咽功能评价 口腔功能的观察 仔细观察口部开合 口唇闭锁 舌部运动 有无流涎 软腭上抬 吞咽反射 呕吐反射 牙齿状态 口腔卫生 构音 发声 开鼻声 软腭麻痹 湿性嘶哑 声带上部有唾液等残留 口腔内知觉 味觉等 吞咽功能的观察 不需要设备 在床边便可进行的测试有以下两种 A 反复唾液吞咽测试 被检查者采取坐位 卧床时采取放松体位 检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处 让其尽量快速反复吞咽 观察30s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指 向前上方移动再复位的次数 高龄患者做3次即可 B 饮水试验 瞩患者取坐位 将30ml温水一口咽下 记录饮水情况 I 可一口喝完 无噎呛 II 分两次以上喝完 无噎呛 III 能一次喝完 但有噎呛 IV 分两次以上喝完 且有噎呛 V 常常呛住 难以全部喝完 情况I 若5秒内喝完 为正常 超过5秒 则可疑有吞咽障碍 情况II也为可疑 情况III IV V则确定有吞咽障碍 3 摄食过程评价 先行期 意识状态 有无高级脑功能障碍影响 食速 食欲 准备期 开口 闭唇 摄食 食物从口中洒落 舌部运动 前后 上下 左右 下颌 上下 旋转 咀嚼运动 进食方式变化 口腔期 吞送 量 方式 所需时间 口腔内残留 咽部期 喉部运动 噎食 咽部不适感 咽部残留感 声音变化 痰量有无增加 食管期 胸口憋闷 吞入食物逆流 训练方法 1 直接方法 1 颈 颊和咽部的冰刺激 2 颈部关节活动范围训练和放松运动 3 口腔周围的主动和被动运动以及发音训练 4 空气或唾液咽下训练 呼吸训练 咳嗽训练 5 进食体位 躯干与地面成45度或以上 30度半坐位 健侧卧位 6 食物性状的改进 先易后难 易吞咽的食物的特征 密度均一 有适当黏性 不易松散 通过咽及食道时候容易变形 不在黏膜上残留 2 间接法 1 声门上吞咽 要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸 然后关闭其声带 病人吸气 摒住呼吸 然后吞咽 吞咽结束后紧接着自主咳嗽 这样理论上可以清除滞留食物 2 Mendelsohn方法 是用于吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置运动来增强环咽