低血钾分析.doc

钾 患者甲状腺功能示：TT3，FT3均降低，TSH正常，甲状腺抗体阴性；血浆醛固酮降低；血气分析：PH 7.5以上，HCO3-升高，BE及SBC升高，PaCO2正常。电解质：多次测量Ca降低，Mg正常，最初几天患者血钾正常，钠、氯高，考虑有一个血液浓缩，进过补液等治疗后钠、氯正常，但钾明显降低，又因患者有创通气一月余，后入我科住院。考虑患者发病时可能有呼吸性酸中毒，机体代偿增加碱储备量，肾脏通过减少排出HCO3-来维持PH恒定，经过气管切开通气后，纠正了呼吸性酸中毒，原已增加的碱储备会使PH升高，此时出现代谢性碱中毒，再结合入院时血气分析，有代谢性碱中毒。最后，患者低血钾的原因：代谢性碱中毒恢复期，导致转移性低血钾。1钾代谢的特点及其生理功能 11钾的代谢 111钾的吸收钾 在肠道内被很快吸收，但进入细胞内慢。因此食入的钾极易被肠壁黏膜上皮细胞吸收入血，但人血后进入细胞内缓慢，约15 h方与细胞内液达到平衡。 112钾的排泄钾 主要是通过肾脏从尿液中排出，并且速度很快。肾以肾小管上皮细胞内Na+一K+交换的方式 进行排钾，排钾的能力极强且快，食入的钾约90在4 h内可以从尿中排出。肾脏的保钾能力低于保钠能力，因此肾功能正常不会出现高血钾，而不能进食或禁食者有尿可见低血钾症。 12钾的生理功能 121钾参与细胞内糖和蛋白质代谢糖的吸收、在细胞内氧化、ATP的生成及糖元合成等均需钾的参与，钾还参与蛋白质的合成代谢。一个明显的例证是当大面积烧伤或肌肉挤压综合征造成大量肌肉组织损伤时，蛋白质分解过多，K+被释放出来使血钾浓度升高。 122维持细胞内渗透压和酸碱平衡的调节 K+是细胞内重要的阳离子，对于维持细胞内渗透压起着重要的作用。同时与酸碱平衡密切相关。血钾过高，细胞外液K+增多，为维持细胞内电中性，H+向细胞外移，使细胞外液H+增 多。这样肾小管上皮细胞排钾增强，泌H+减少，形成高血钾性酸中毒。反之，血钾过低，细胞内外K+一H+交换向上 述相反的方向进行。肾小管上皮细胞排K+减少，泌H+增加，低血钾可以引起碱中毒。这可以解释为什么酸中毒常 伴高血钾症，碱中毒常伴低血钾症。 123钾保证神经肌肉的正常应激性 一定浓度的血清 钾是保证神经肌肉的正常应激性的必要条件。如果钾离子浓度过高，则神经肌肉兴奋性增高；反之，血钾过低，神经肌肉兴奋性降低甚至麻痹。 124维持正常心肌舒缩运动的协调钾离子 对于维持正常的心肌收缩运动具有重要的作用。如果血钾过高，那么心肌被抑制，心脏停止于舒张期。反之血钾过低，则会使心跳停止于收缩期，出现心率紊乱现象。可见，K+和Na+、Ca+ 的适当比例，对维持心脏正常舒缩起着十分重要的作用。 2高血钾症和低血钾症 通常所说的高血钾症或低血钾症主要表现为钾在细胞内外的重新分布而引起的一组症侯群。人体内钾的总量一般是不变化的。 21低血钾症 临床表现取决于低钾血症发生的速度、程度和细胞内外钾浓度一场的轻重。 缺钾性低血钾：骨骼肌表现：血清钾在335 mmolL 时仅有乏力或疲惫感，无其他症状，不易引起重视。当血清钾30 mmolL 时出现明显全身肌无力，以四肢近端肌肉为著，甚至 软瘫，腱反射消失；如血清钾55 nmlolL。其临床变现为心率紊乱，重则心跳停止，心电图表现为：高尖的T波，QT间期缩短，QRS波增宽。肌肉无力酸痛、面色苍白、肢体湿冷、酸中毒表现。引起高血钾症的原因包括：大量输入库存血、静脉注射KCI或肾衰而摄入过多含钾食物；肾脏衰竭、休克或由于长期使用醛固酮对抗剂如安体舒酮等，严重影响K+的排泄；酸中毒抑制K+ 一Na+泵，刺激胰岛素分泌过多，使K+外移，或大面积烧伤、肌肉挤压综合征使肌肉组织破坏，K+释放入血而致。 治疗高血钾症，可以用葡萄糖酸钙，碳酸氢钠，葡萄糖、胰岛素及速尿。葡萄糖酸钙可直接对抗血钾过高对细胞膜极化状态的影响，可用10葡萄糖酸钙1020 mL静脉注 射或与等量50葡萄糖稀释后静脉注射；碳酸氢钠除对抗高钙对细胞膜作用外，还可使钾进入细胞内，常用5碳酸 氢钠静脉注射或10一20 mL静脉推注，但心力衰竭者应慎用；胰岛素可促使细胞对钾的摄取，使血钾浓度下降，常用 胰岛素10U+10葡萄糖500 mL，l h内静脉滴完，必要时 6后重复1次；速尿可促使钾离子从肾脏排出，静脉注射 4050mg，但肾功能不全者效果欠佳。其他的方法包括透析疗法、离子交换树脂等。 总之，K在人体生理活动中扮演了一个重要的角色。 关于钾离子在临床治疗中的地位应该引起足够的重视。 3.低血钾的病因、分类和发病机制31缺钾性低血钾3 . 1 . 1摄入不足及消化道分泌液丢失 由于数日不进食、偏食、厌食以及持续呕吐或幽门梗阻或肠梗阻及持续腹泻，丢失大量消化液（含钾浓度明显高于血液，而致钾丧失过多，在失钾的同时伴有酸碱代谢紊乱）。 3 . 1 . 2肾脏失钾 3 . 1 . 2 . 1肾脏疾病： 急性肾衰竭多尿期； 肾小管性酸中毒（因为肾小管不能充分泌 H+，使血 HCO3-水平在正常代谢情况下不能维持正常，而出现代谢性酸中毒，低钾血症，碱性尿）； 尿路梗阻解除后利尿； Liddle（李德尔氏）综合征（即假性醛固酮增多症因先天性肾小管遗传缺陷造成对钠的重吸收增加, 钾的排泄增加）； Bartter（巴特）综合征（先天性肾小管排钾异常导致低血钾 、高尿钾）； Gitelman 综合征（GS 为常染色体隐性遗传性疾病 ，基因突变，蛋白加工异常，造成远曲小管 Na- 离子和 Cl-离子的重吸收障碍，水丢失过多使细胞外液容量减少，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，通过在远曲小管和集合管，刺激钾离子的分泌而导致低钾血症，而醛固酮水平的增加又导致钾排出增加）； 3 . 1 . 2 . 2 内分泌疾病： 原发性或继发性醛固酮增多症（原醛增多症是由于肾上腺皮质肿瘤或增生，醛固酮分泌增多，导致水钠潴留，体液容量扩张而抑制肾素一血管紧张素系统，引起肾小管泌钾增多, 血钾降低）； 库欣综合征（糖皮质激素分泌增多引起肾脏K+排出增多）； 异位性激素（如ACTH、抗利尿激素）综合征、肾胚胎瘤（Wilms 瘤）、肾血管外皮细胞瘤、血管活性肠肽瘤(VIP瘤)、肾上腺瘤等； 3 . 1 . 2 . 3应用利尿剂：排钾性利尿药及渗透性利尿药； 3 . 1 . 2 . 4补钠过多致肾小管钠-钾交换过强，钾排出过多； 3 . 1 . 2 . 5碱中毒或酸中毒恢复期； 3 . 1 . 2 . 6某些抗生素导致低钾：如青霉素、庆大霉素、多黏菌素B、羧苄西林等（机理：药物含不吸收的阴离子，药物达到肾小管，钠盐被大量吸收，留下阴离子使管腔电负压明显增加，H+分泌增加，造成碱中毒，K+排出增加）； 3 . 1 . 2 .7镁缺乏（致Na+-K+-ATP酶功能低下，导致低钾）。3 . 1 . 3其他原因所致失钾 如大面积烧伤、放腹水、透析、长期高温作业等。3 . 2转移性低钾血症代谢性或呼吸性酸中毒或碱中毒的恢复期，一般血PH每升高0.1，血钾约下降0.7mmol/L； 糖尿病及应用胰岛素（胰岛素可刺激 Na +-K+-ATP酶使钠泵增强，促使钾离子向细胞内转运）；周期性瘫痪，如家族性低血钾周期性瘫痪（是一组常染色体显性遗传病，发病机制不明确，一般认为与肌细胞膜离子通道功能异常有关）、Graves病（或甲亢性周期麻痹，激发胰岛 B细胞分泌功能加强，血中胰岛素水平升高，糖氧化分解利用加快，过度激活Na+-K+-ATP酶，促使细胞外钾离子迅速向细胞内转移,使血钾分布异常）；嗜铬细胞瘤（机制可能是儿茶酚胺促使K+进入细胞内及促进肾素、醛固酮分泌有关）； 急性应激状态，比如心肌梗塞（机理：应激状态可致肾上腺素分泌增多，促进钾进入细胞内）；棉籽油或者氯化钡中毒（机理：阻滞K+通道，使K+外流受阻）；使用叶酸、维生素B12治疗贫血；反复输入洗涤红细胞（因冷存过程中丢失钾50%左右，进入人体后细胞外钾迅速进入细胞内）；低温疗法使钾进入细胞内（低温时电解质水平下降）；-受体激动剂（机理：可能与提高Na+一K+一ATP酶活性有关）； 3 . 3稀释性低钾血症 细胞外液水潴留时，血钾浓度相对降低，见于水过多和水中毒，或补液过快而未及时补钾。 4. 诊断及鉴别诊断发现血钾35 mmolL，伴疲软无力或有心电图低血钾表现，则诊断确立。应立即检测尿常规、尿钾定量(KCr)、经肾小管尿浓度梯度（TTKG）、血及尿pH，血气分析。必要时还要做血浆肾素、血管紧张素、醛固酮或去氧皮质酮等及甲状腺功能检查，进一步作病因学的诊断。 5各种低血钾疾病的临床特点51 家族性低血钾周期性麻痹(family periodic paraly sis，FPP)在西方国家的低血钾以此症为多见，为肌细胞膜NaKATP酶活性增高，使血钾转移到胞内，膜去极化和对电刺激无反应，致瘫痪发作。低血钾程度与瘫痪程度不平衡。无家族史者可能为特发性或散发性(sPP)，患者多突然软瘫，起病快，可持续数日，能自行恢复。我国（原发性低钾型周期性麻痹hypokalaemic periodic paralysis）HOKPP家系的研究发现有2种突变，CACNAlS基因的R528G突变和SCN4A基因 R672C突变。2种突变患者除具有 HOKPP的典型表现外，又各具特点。CACNAlS基因R1239H突变特点为：儿童期发病，青春期加重， 30岁以后病情减轻；乙酰唑胺治疗有效；完全外显率，无性别差异。SCN4A基因R672H突变特点为：青春期发病，25岁以后病情减轻；乙酰唑胺治疗无效；不完全外显率，女性突变基因携带者均未发病。 因此，我们认为CACNAlS基因R1239H突变和 SCN4A基因R672H突变的临床表型存在差异。通过对不同突变位点临床表型的总结，有助于今后根据临床表型推断突变位点，指导治疗，判断预后。 52 甲亢性周期性麻痹(thyrotoxic periodic paralysis，TPP) 在亚洲低血钾中发生严重肌无力，甚至瘫痪的以TPP最多见，常伴有低磷酸盐血症，具甲亢症状及甲状腺肿大，男性多见，瘫痪多见于下肢，血钾降低。此外，甲亢还可发生肌病，四肢近端肌无力；也可同时存在重症肌无力，应加以区别。甲亢并周期性麻痹的病因和发病机制目前还不清楚可能与下列因素有关：钾代谢与分布异常，甲亢性周期性麻痹发作时往往伴有低血钾，而尿钾并不增加，用钾盐治疗后症状可以缓解，因此，有学者认为本病是由于钾的代谢与分布异常所致，本病促进 Na+ K+ ATP 酶的活性增加，使 K+ 转到细胞内，致血钾降低 ，另外甲亢时自主神经功能紊乱，醛固酮、胰岛素分泌增多，组织对儿茶酚胺的敏感性增强，加速钾的利用，也是导致低血钾的原因；甲亢是一种自身免疫性疾病，故有人认为甲亢和周期性麻痹是自身免疫性疾病的两个不同方面的表现，T3 T4 增高可使钾降低，因此，低血钾的发生与甲状腺激素的合成和释放过多有关；甲亢时大脑皮层对下视丘的调节功能减弱， 致下视丘功能紊乱，发生低钾并有植物神经功能紊乱的临床症状和体征。临床表现：一般无明显前驱症状，有些有肌痛或肢体僵硬感，发作较突然，病情轻者为双下肢瘫痪，重者为四肢瘫痪，无神志改变及感觉异常，其症状特点是间歇发作的四肢弛缓性瘫痪，两侧对称，也可以仅见双上肢或双下肢，近心端重于远心端，向上可发展至颈部，颈以上很少发生，重者可有肋间肌和膈肌麻痹，因而出现呼吸困难，夜间发作较多，麻痹发作时间短者仅数十分钟和数小时，长者可达2 3d ，一般为 ,12h 左右，发作,频率 1 天数次，也可数年 1 次。因此诊断本病应根据：有典型周期性麻痹发作的临床表现，发作时伴有血钾降低，有甲亢的高代谢症候群，T3 T4 高于正常，补钾治疗迅速有效，甲亢控制后周期性麻痹多数不复发，排除其它疾病引起的低血钾：原发性醛固酮增多症、家族性周期性麻痹、 库欣综合征、类癌综合征、胸腺瘤 等。 53 糖尿病酮症酸中毒 在肝经一氧化产生大量酮体，其中的乙醯乙酸和p一 羟丁酸能结合大量碱基，出现代谢性酸中毒。钾从细胞内外释，由于大量葡萄糖和有机酸从尿中丢失，大 量钾随着排出；加以大呼吸或呕吐，体液丢失过多，出 现有效血容量不足；钠、钾、氯从尿中都丢失，虽然体 内严重缺钾，但由于钾从胞内释出，加以血液浓缩，故血钾浓度可正常，当抢救时大量输入盐水，并输入大量胰岛素，纠正酸中毒后，即出现严重低血钾。 54 肾小管性酸中毒(RTA) 儿科多见，一般根据发病部位与功能缺陷的特点:可分为 4型、型是远曲小管受损:型是由于远端肾小管排泄H+障碍:型是因肾单位丧失及肾小管损害引起泌 H+、K+障碍型为近端肾小管 HCO3-重吸收障碍:型为近端和远端肾小管同时受累:也称混合型.RTA另一特点为高氯血症性代谢性酸中毒:其阴离子间隙AG正常:与肾小球性酸中毒有鉴别价值,尿毒症时 AG明显升高:RTA者因为持续性丢钠而致细胞外液容量减少:肾小管重吸收氯化钠增加导致高血氯:故 AG正常。另外由原发性或继发性原因导致远端肾小管排泄 H+和维持小管腔液管周围间H+梯度功能障碍:使尿液酸化功能障碍:尿PH5.5:净酸排出减少。急性酸中毒伴低血钾时:计算AG综合临床可初步与肾小球性酸中毒鉴别。RTA是一个综合征，许多疾病都可引起，常见的如：慢性活动性肝炎、肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、干燥综合征、高球蛋白血症、红斑狼疮，肾脏病如肾盂 肾炎、梗阻性肾病、小管间质性肾炎及慢性。肾衰竭等。 药物引起的，如非甾体抗炎药、碳酸锂及二性霉素B 等。此外，应引起广泛重视的地方性中毒病，如棉酚和钒酸盐中毒。如果就诊的患儿有以下表现均应考虑极有可能是肾小管性酸中毒，一是不明原因反复发作的代谢性酸中毒；二是不明原因的多饮多尿者；三是不明原因的生长发育迟缓及营养不良患儿；四是不明原因的低血钾症表现；五是患儿有活动性佝偻病表现，伴有肾结石或肾钙化，对症治疗效果不佳者；六是患儿出现腹泻、呕吐、嗜睡等脱水表现而排出其他疾病引起者。对上述表现无法解释着及早进行电解质及酸碱平衡的实验室检查，以便给本病提供重要的诊断线索，及时采取合理的治疗措施。肾小管性酸中毒的治疗，除纠酸外，口服足量的枸椽酸盐混合液，是十分重要的。因肾小管性酸中毒患儿尿钙及PH增高，枸椽酸盐减少，钙盐易在集合管处沉积。严重者可致肾功能衰竭，另外补钙也是很重要的，因为酸中毒纠正后使钾离子进入细胞内，促使低血钾更加明显，补碱后使游离钙下降，加上补钾拮抗钙离子，均可并发低血钙诱发手足抽搐，维生素D3应在补碱及补钾、钙后应用不宜多，因患者原有不同程度低血钙继发甲旁亢，维生素D3加速了甲状旁腺溶骨吸收作用使骨痛加重。 55 原发性醛固酮增多症 以肾上腺皮质球状细胞腺瘤为多见，也有两侧增生的，其特征为高血压及低血钾，血压可高达160100 mmHg以上，DBP增高为明显，可突发阵发性肌无力性麻痹。血钾越低肌病越重，少数可有四肢抽搐、痉挛，尿及血醛固酮增高。血浆肾素及血管紧张素降低，肾功能减退，并出现代谢性碱中毒及低血镁，血氯常偏低，尿钾排泄明显增多，尿为碱性，出现蛋白，久之可发展为失钾性肾病，似尿崩症。原醛是个罕见病，但亚洲的发病率高于西方。必须指出，如高血压病或肾性高血压常规服用噻嗪类利尿剂致低血钾，并出现代谢性碱中毒，往往易误认为原醛，但血浆肾素增高。长期服用甘草所致的低血钾代谢性碱中毒，尿钾排泄过多，临床与原发性醛固酮过多症相似，又称为假醛固酮过多症(甘草干扰ACE系统，Iida R等，2006)。诊断：高血压及低血钾的患者。血浆急尿醛固酮高，而血浆肾素活性、血管紧张素降低，螺内酯能纠正电解质代谢紊乱并降低血压，则诊断成立。56 肾上腺皮质其他激素分泌异常 低血钾如11或11一羟化酶缺乏症(11一去氧皮质酮或11一去氧皮质醇分泌增多)导致储钠排钾，故产生高血压和低血钾，因皮质醇和醛固酮减少，出现皮肤黏膜色素沉着，女性出现多毛，使用糖皮质激素可使症状好转。17一羟化酶缺乏症(11一去氧皮质酮和皮质酮分泌过多)出现高血压及低血钾和代谢性碱中毒，并有原发性闭经。 57 Liddle综合征 为先天性常染色体显性遗传的远小管重吸收钠过多性疾病，常具有家族聚集性，较罕见。由于K Na和HNa交换增强，出现低血钾代谢性碱中毒，由于钠潴留(可有高血钠)致使高血压，而尿呈酸性，血肾素及醛固酮降低，本病变可能与SNCCIB或SNCClG基因缺陷有关(Ariceta G等，2006)。又称假性遗传性醛固酮增多症。是一种罕见的常染色体显性遗传病，临床特点以早发高血压、低血钾、低血浆肾素活性和低醛固酮血症为特征，对上皮钠通道抑制剂阿米洛利或氨苯喋啶敏感而对醛固酮受体拮抗剂安体舒通不敏感。本病是一种盐敏感性高血压，由于肾远曲小管上皮钠离子通道异常，使肾脏钠离子重吸收增加所致，因此联合用氨苯喋啶加噻嗪类利尿剂能协同排钠，降低血压。同样在用氨苯喋啶期间强调同时给于低钠饮食也是重要的。58 球旁细胞瘤分泌过多肾素所致 肾球旁细胞瘤是罕见的肾实质良性肿瘤，主要见于 年轻人，其临床常表现为严重的高血压、高血浆肾素、继发性醛固酮增多和低血钾（三高一低），故又名肾素瘤。诊断此瘤除积极争取做 电镜、肾素免疫组织化学标记外，对伴有高血压、高 血浆肾素、醛固酮增多和低血钾的肾占位患者，免疫组织化学标记 CD34、肌动蛋白和 Calponin阳性，CK阴性在诊断中也具有重要意义。59 Bartter综合征（Bs） 1962年Bartter首次报道， 我国初次在1979年报告，Ariceta等(2006)认为本征是常染色体隐性遗传性肾小管疾病，基本病变为髓襻升支后段NaK一2Cl转运体(SLCl2A1，KCNJl， CLCNKB及BSND等四个类型基因)异常。Daniluk 等2004年认为本征为两个基因译码突变所致，即Na K一2Cl转运体和钾通道ROMK的基因突变，致使 NaCI重吸收障碍。远小管中Na增高，NaK和Na H交换均增强，钾排泄增多，则产生低血钾代谢性碱中毒，尿呈碱性；并刺激RAS分泌增多，出现高肾素、血管紧张素及醛固酮增血症，由于PGE及激肽分泌也增多，故不发生钠潴留和高血压，在低血钾的同时尿镁和尿钙排泄也增多，故发生低血镁及低血钙所致的肌抽搐或肌痉挛(Gitelman syn亦可有)。尿浓缩力减低，后期由于长期低血钾可发生失钾性肾病及肾性尿崩症，应用消炎痛治疗往往有效。 在诊断前应注意有无慢性频发呕吐、腹泻或神经性厌食等，这些情况可发生与Bartter综合征相同表现，故称为假性Bartter综合征(无原发性肾小管异常)，在这些情况下均可发生低血钾和酸碱平衡障碍，故应注意鉴别。诊断要点：（1）血钾过低，大多在 1.52.5 mmol/L 以下； （2）尿钾高30.0 mmol/d；（ 3）代谢性碱中毒；（4）血浆肾素（PRA）、醛固酮（Ald）水平明显增高；（5）对血管紧张素-2（AT）和血管加压素（AVP）无血压升高反应；（6）血浆前列素增高；（7）肾活检示肾小球球旁器的颗粒细胞明显增生；（8）血压正常。 临床症状典型并可排除其他因素引起的低血钾，血压不高，高血浆肾素及醛固酮，即可确诊。肾活检并非必要手段。BS 的经典治疗是吲哚美辛、补充钾剂、减少尿钾排出。 510 Gitelman综合征(Gs) 1995年Gladziwa 首次报告，为一罕见的常染色体隐性遗传性肾小管病，其特征为低血钾代碱伴低血镁及低钙尿(B