心脏体格检查ppt课件 (2).ppt

心脏体格检查 1 教学目的与要求 1 比较准确地叩出心界2 掌握第1 2心音产生机理 鉴别 了解其增强 减弱的意义3 熟悉杂音的产生机理 临床意义 掌握听诊要点 并能辨别收缩与舒张期杂音 4 熟悉常见心律失常的听诊特点 2 第四节心脏血管检查 心的位置 位于中纵隔内 2 3居于正中线左侧 1 3居于右侧 3 心脏体表投影 4 心脏的位置 5 二 心的外形 一底一尖二面三缘四沟 心底 心尖 胸肋面 膈面 下缘 右缘 左缘 冠状沟 前室间沟 后室间沟 房间沟 心尖 胸肋面 膈面 心底 右冠状动脉 冠状沟 前室间支 沟 后室间支 沟 心尖切迹 房室交点 6 心脏的膈面 7 视诊 Inspection 心前区外形正常 心前区与右侧相应部位对称 无异常隆起及凹陷 异常 隆起 先天性心脏病后天性心脏病 饱满 大量心包积液 胸骨右缘第2肋间隆起 主动脉弓动脉瘤 主动脉扩张 8 心尖搏动 apicalimpules 概念 心脏收缩时 心尖冲击心前区胸壁对应部位 使局部肋间组织向外搏动 称为心尖搏动 正常心尖搏动 位置 在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0 5 1 0cm处范围 直径为2 0 2 5cm 9 心尖搏动改变 1 位置改变 A 生理因素 体位 仰卧时 心尖搏动略上移 左侧卧位 心尖搏动可左移2 3cm 右侧卧位向右移1 0 2 5cm 10 体型 矮胖型 心脏横位心尖搏动可达第4肋间 瘦长型 心脏呈垂位心尖搏动下移达第6肋间 呼吸 深吸气 膈肌下移 心尖搏动下移达第6肋间深呼气 膈肌上移 心尖搏动下移达第4肋间 11 B 病理因素 1 心脏疾病 左室增大 心尖搏动向左下移位 右室增大 心尖搏动向左移位 但不向下移位 左右室增大 心尖搏动向左下移位伴有心界向两侧扩大 右位心 心尖搏动在胸骨右缘第5肋间 12 2 胸腹部疾病 向健侧移位 一侧胸腔积液或积气 心尖搏动向健侧移位向患侧移位 一侧肺不张或胸膜粘连心尖搏动向患侧移位 腹部疾病 大量腹水 腹腔巨大肿瘤等 心尖搏动位置上移 13 2 心尖搏动强度及范围变化 A 生理情况 胸壁增厚或肋间变窄时 心尖搏动减弱 范围也减小胸壁薄或肋间增宽时 心尖搏动强范围也较大剧烈运动或情绪激动时 心尖搏动可增强 14 B 病理情况 心尖搏动增强 见于左室肥大 甲亢 发热 贫血心尖搏动减弱 心肌病变 心包 胸腔积液或积气负性心尖搏动 inwardimpulse 心脏收缩心尖搏动内陷 见于粘连性心包炎 右心室显著肥大 15 三 心前区异常搏动 1 胸骨左缘第2肋间搏动 见于肺动脉高压2 胸骨左缘第3 4肋间搏动 见于右室肥大 3 胸骨右缘第2肋间搏动 见于升主动脉瘤或主动脉弓动脉瘤4 剑突下搏动 可见于右室肥大或腹主动脉搏动5 胸骨上窝搏动 主动脉弓动脉瘤 16 触诊 Palpation 心脏触诊方法 检查者常用右手 以全手掌 手掌尺侧 小鱼际 或示指 中指触诊 查震颤 心包摩擦感常用手掌尺侧 查心尖搏动常用2 4指指腹 17 心脏触诊内容 一 心尖搏动 看不清心尖搏动时检查抬举性搏动 左室肥大的可靠体征 18 二 震颤 thrill 概念 震颤是指用手触诊时感觉到的一种细小振动 又称猫喘产生机制 瓣膜口狭窄 关闭不全 异常通道使血流产生漩涡 振动心壁或血管壁传至胸壁所致 震颤强弱与病变狭窄程度 血流速度和压力阶差呈正比 瓣膜极度狭窄 震颤反消失 触有震颤多能听到杂音 听到杂音不一定触及震颤 触诊对低频振动敏感 听诊对高频振动敏感 19 震颤的分类 触及震颤则肯定心脏有器质性病变 1 收缩期震颤 出现在收缩期 随心尖搏动而出现者2 舒张期震颤 出现在舒张期 在心尖搏动之后出现者3 连续性震颤 在收缩期及舒张期均有 20 心前区震颤的临床意义 时期部位常见疾病收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3 4肋间室间隔缺损心尖区二尖瓣关闭不全舒张期心尖区二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第二肋间动脉导管未闭 21 三 心包摩擦感 产生机理 心包炎症时 心包有纤维蛋白沉着而变得粗糙 心脏搏动时壁层心包膜与脏层心包膜相互摩擦而产生震动 传至胸壁 22 三 心包摩擦感 触诊特点 部位在心前区 以胸骨左缘第4肋间明显 收缩期和舒张期皆可触知 收缩期更易触及 坐位前倾或呼气末明显 心包腔内渗出液多时则消失 有心包摩擦感时常伴胸痛 并能听到心包摩擦音 23 叩诊 Percusion 叩诊要领 1手法 病人坐位时 检查者板指与心缘平行 与肋间垂直 病人仰卧时 检查者板指与心缘垂直 与肋间平行 2力度 适中3顺序 先叩左界 后叩右界 由下而上 由外向内 24 正常人心脏相对浊音界 右界 cm 肋间左界 cm 2 3 2 32 3 3 5 4 53 4 5 6 7 9 25 心脏各部在胸壁上的投影 26 心界改变及其意义 1 心脏因素 1 左心室增大 呈靴形 见于AI 高心病 又称主动脉型心 27 2 左房及肺动脉扩大 呈梨形 常见于二尖瓣狭窄 又称二尖瓣型心 28 3 右心室增大 轻度 绝对浊音界增大 重度 相对浊音界向左右扩大 常见于肺心病 单纯二尖瓣狭窄等 29 4 双心室增大 呈球形心浊音界向两侧扩大 且左界向下扩大 称普大型心常见于扩张型心肌病 克山病 重症心肌炎 全心衰竭 30 5 主动脉扩张及升主动脉瘤 第l 2肋间浊音区增宽 31 6 心包积液 呈烧瓶形 心浊音界随体位改变而变化 32 2 胸腹病变 1 胸腔占位性病变 患侧叩不出心界健侧心界向外移 2 肺部实质性病变 如与心浊音界重叠 心界叩不出 3 肺气肿时 心浊音界变小 甚至叩不出 4 腹腔占位性病变 使膈升高 叩诊时心界扩大 33 听诊 Auscultation 心脏瓣膜听诊区 1 二尖瓣区 位于左侧第5肋间锁骨中线稍内侧 2 肺动脉瓣区 在胸骨左缘第2肋间 3 主动脉瓣区 在胸骨右缘第2肋问 4 主动脉瓣副区 在胸骨左缘第3肋间 又称Erb区 5 三尖瓣区 在胸骨体下端左缘6 其他部位 如颈部 肩胛间区等 34 35 听诊顺序 心尖部肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区 36 听诊内容心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音 37 1 心率 正常 成人心率60 l00次 min 多数心率70一80次 min 儿童多在100次 min以上 异常 心动过速 窦性 成人心率超过100次 min 婴儿心率超过150次 min 阵发性 成人心率超过160次 min 心动过缓 窦性 心率低于60次 min 病窦综合征 心率低于40次 min 38 正常心律 正常成人心律规整窦性心律不齐 sinusarrhythmia 一般无临床意义 2 心律 cardiacrhythm 39 心律失常 过早搏动 prematurebeat 听诊特点 在规则心跳基础上提前出现一次心跳 其后有 较长间歇 代偿间歇 S1增强分类 房性 室性 交界性临床意义 可见于正常人与器质性心脏病 40 听诊特点 1 心跳节律不一2 心音强弱不一3 心率脉率不一 脉搏短绌pulsedeficit 心房颤动 atrialfibrillation 41 临床意义 常见于二尖瓣狭窄 冠心病 甲亢等 原因不明者称为 孤立性房颤 42 3 心音 HeartSound 正常心音有4个 第1心音 S1 第2心音 S2 第3心音 S3 第4心音 S4 43 S1S1产生机制 出现在心室等容收缩期 标志着心室收缩的开始 心室收缩 二 三尖瓣突然关闭 室壁和大血管壁的振动 半月瓣的开放 心室肌收缩 44 S1听诊特点 心尖部听诊最清楚音调较低 55 58Hz 性质较钝历时较长 持续约0 1s 与心尖搏动同时出现 45 S2S2产生机制 出现在心室等容舒张期 标志心室舒张开始 主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭 大血管壁振动 房室瓣的开放 心室肌的舒张和乳头肌 腱索振动 46 S2听诊特点 心底部听诊最清楚音调较高 62Hz 性质较S1清脆历时较短 0 08s 在心尖搏动之后出现S2有两个主要成分 即A2和P2正常青年人P2 A2正常中年人P2 A2正常老年人P2 A2 47 S1和S2的鉴别 鉴别点S1S2最响部位心尖区心底部声音强度音强 调低音弱 调高S1和S2间距离较短较长与心尖搏动关系同时出现心搏之后 48 S3 产生机制 出现在心室快速充盈期 心室快速充盈 振动室壁 49 听诊特点 心尖部及其内上方听诊较清晰S2之后0 12一0 18s 音调低 50Hz 强度弱 持续时间短 0 04s 深呼气末 左侧卧位清晰多在儿童 青少年听到 40岁以上听到S3常提示心功能不全 50 S4 产生机理 出现在舒张晚期 与心房收缩有关 故也称心房音 听诊特点 出现在心尖部及其内侧在S1之前约0 1s低调沉浊 51 52 4 心音改变 包括强度 性质改变 心音分裂等三种强度改变 两心音同时改变 心外因素单心音改变 心脏本身S1强度改变影响因素 心室充盈与瓣膜状况 心室收缩力与收缩速率等 53 S1增强 1 二尖瓣狭窄 左室充盈减少 二尖瓣位置低垂 收缩时间缩短 左室内压上升迅速 二尖瓣关闭振动较大 拍击性第一心音 2 心室收缩力加强及心动过速 运动 发热 甲状腺功能亢进 3 完全性房室传导阻滞 大炮音 54 S1减弱 1左室舒张期过度充盈 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全2心室肌受损3左室残留血液增多 主动脉瓣狭窄S1强弱不等1心房颤动2早搏3完全性房室传导阻滞 大炮音canonsound 55 2 S2强度改变 影响因素 主 肺动脉内压力半月瓣的完整性和弹性 56 A2增强 由于主动脉内压力增高所致 主要见于高血压 主动脉粥样硬化 A2减弱 由于主动脉内压力降低所致 见于AS AI 主动脉瓣粘连或钙化 P2增强 由于肺动脉内压增高所致 见于MS 左心衰竭 肺心病 左至右分流的先心病P2减弱 由于肺动脉内压力降低所致 主要见于PS PI等 57 3 S1S2同时改变 S1S2同时增强 见于心脏活动增强 胸壁薄 运动 情绪激动 甲亢 贫血 S1S2同时减弱 见于肥胖 胸壁水肿 左侧胸腔积液 肺气肿 心包积液 甲减 休克 心肌严重受损 心肌病 心肌梗塞 心功能不全 58 心音性质改变 钟摆律 Pendulumrhythm S1 S2相似且间隔几乎相等 心率 120次 分的钟摆率 类似于胎儿心音 又称胎心律 fetalrhythm 主要见于心肌严重受损 如急性心肌梗塞 重症心肌炎 克山病 59 心音分裂 splittingofheartsound 概念 二尖瓣早于三尖瓣0 02 0 03秒关闭主动脉瓣早于肺动脉瓣0 03秒关闭S1分裂 左右心室收缩不同步 相距 0 03秒S2分裂 主 肺动脉瓣关闭不同步 0 035秒 60 S1分裂 听诊特点 二 三尖瓣可听到 胸骨左下缘较清晰临床意义 少数儿童和青年右束支传导阻滞右心衰竭 先天性三尖瓣下移畸形二尖瓣狭窄 左房黏液瘤 61 S2分裂 听诊特点 心底部清楚 肺动脉瓣区较明显出现在S2后平卧时明显 62 原因及特点 生理分裂 physiologicsplitting 原理 特点 A2在前P2在后深吸气更清楚见于 正常青少年 63 宽阔分裂 特点 A2在前P2在后 深吸气更清楚 见于 肺动脉瓣关闭明显延迟 如RBBB PS MS等 主动脉瓣关闭提前 常见于MI 室间隔缺损等 64 固定分裂 fixedsplitting 特点 S2分裂几乎不受呼吸气影响见于 房间隔缺损 ASD 反常分裂 逆分裂paradoxicalsplitting 特点 P2在前A2在后 呼气时分裂加宽 见于 完全性左束支传导阻滞 AS 左心功能不全等 65 收缩期额外心音1 收缩早期喷射音 earlysystolicejectionounds 收缩早期喀喇音 click 可分为肺动脉喷射音和主动脉喷射音 产生机制 由于主动脉 肺动脉扩张或压力增高 在左 右心室喷血时引起突然紧张发生振动 5 额外心音 66 听诊特点 出现在S1之后约0 05一0 07s音调高而清脆 时间短促肺动脉喷射音在胸骨左缘第2 3肋间最响 不向心尖传导 呼气时增强 吸气减弱消失 主动脉喷射音在胸骨右缘第2 3肋间最响 可传导到心尖 不受呼吸影响 临床意义 肺动脉喷射音常见于PS 肺动脉高压 原发性肺动脉扩张等主动脉喷射音常见于AS AI 主动脉扩张 高血压 等 67 2 收缩中 晚期喀喇音 middleandlatesystolicclicks 产生机制 常见于二尖瓣脱垂 由于腱索 瓣膜过长或乳头肌收缩无力 在收缩期突然被拉紧产生振动所致 又被称为腱索拍击音 tendonsnap 收缩中 晚期喀喇音 收缩晚期杂音 二尖瓣脱垂综合征 68 听诊特点 在心尖区及其稍内侧最响 出现于Sl后 高调短促 如关门落锁之KaTa声 69 收缩期额外心音 收缩早期喷射音收缩早期紧随第一心音之后 音调高而锐清脆呈爆裂样声音收缩中 晚期喀喇音非喷射性 性质与前相同常见于二尖瓣脱垂 70 舒张期额外心音 舒张期奔马律 galloprhythm 概念 由出现在S2之后的病理性S3或出现在S1之前的S4与原有的S1 S2组成的节律 在心率 100次 min时 极似马奔跑时的蹄声故称奔马律 种类 按出现时间的早晚 可分为早期 晚期 中期 重叠 三种 71 舒张早期奔马律 protodiastolicgallop 产生机制 由病理性S3与S1 S2所构成的节律 又称S3奔马律 舒张期心室负荷过重 在舒张早期心房血液快速注入心室 引起已过度充盈的心室壁产生振动所致 也称室性奔马律 ventriculagallop 72 听诊特点 出现在S2后 左室舒张早期奔马律 心尖部及其内上方 右室舒张早期奔马律 胸骨左缘3 4肋间 音调短促而低钝 左室奔马律呼气末明显 右室奔马律吸气末明显 73 临床意义 左室舒张早期奔马律 心肌受损导致心室壁张力减弱 如 心肌炎 心肌梗死 左心衰竭 进入心室的血流增多 速度增快 如 MI 大量左至右分流和高心排量 动静脉交通沟 甲亢 贫血 妊娠 右室舒张早期奔马律 较少见右心衰 肺心病 肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄 74 S3与舒张早期奔马律的鉴别 生理性S3舒张早期奔马律背景 健康人器质性心脏病心率 100次 min特点 距S2较近 距S2较远声音较低声音较响 75 舒张晚期奔马律 Latediastolicgallop 发生在S1前0 1s 故称为收缩期前奔马律 presystolicgallop 由病理性S4与S1 S2所构成的节律 也称为第四心音奔马律 产生机制 左室压力增高 左房加强收缩 也称房性奔马律 atrialgallop 76 听诊特点 左心病变引起 在左侧卧位心尖区稍内侧最清晰 呼气末最响 右心病变引起 在胸骨左下缘最清晰 额外心音距S2较远 距S1近 音调较低 强度较弱临床意义 反映心室收缩期负荷过重 心肌顺应性下降 左心见于高血压病 肥厚性心肌病 AS等 右心见于右心衰 肺心病 肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄 77 中期奔马律 又称重叠奔马律 summationgallop 即舒张早期和舒张晚期奔马律重叠存在 当心率减慢而不重叠时 听诊呈 ke len da 1a 四个音响 称为四音律 临床意义 重叠奔马律见于心功能不全伴心动过速 风湿热有P R间期延长及心动过速 四音律常见于心肌病 心力衰竭 78 二尖瓣开放拍击音 openingsnap 概念及机制 在MS时 舒张早期血液自左房快速经过狭窄的二尖瓣口流入左室 弹性尚好的二尖瓣迅速开放到一定程度突然停止 引起瓣叶张帆式振动 产生拍击样声音 79 二尖瓣开放拍击音 openingsnap 听诊特点 听诊部位在心尖部及其内侧或胸骨左缘3 4肋间 第二心音后 0 07s 清脆 短促 呈拍击样呼气时较响 可传导至心底部 临床意义 提示瓣膜弹性和活动性较好 常作为二尖瓣分离术适应证的参考条件 瓣膜严重钙化或纤维化及伴有MI时 拍击音消失 80 心包叩击音 pericardialknock 舒张早期附加音见于缩窄性心包炎 心包增厚粘连在S2后约0 1s 较响的短促声音心尖区和胸骨下端左缘更清晰 81 肿瘤扑落音 tumorplop 产生机制 带蒂的心房粘液瘤在左室舒张时随血流进入左室 冲击二尖瓣叶 由于瘤蒂突然紧张而产生振动 称为肿瘤扑落音听诊特点 在心尖部及胸骨左缘3 4肋间在s2后 较开瓣音出现晚与开瓣音相似 音调不及开瓣音响常随体位改变而变化 82 6 心脏杂音 cardiacmurmurs 概念 是指心音之外的持续时间较长 性质特异的声音 产生机制 各种原因使血流由层流变为湍流 骚动血流 进而形成旋涡 vortices 撞击心壁 瓣膜 腱索或大血管壁使之产生振动而发出声音 83 1 血流速度加快 72cm s时 2 瓣膜口狭窄 器质性狭窄如MS AS PS等 相对性狭窄见于心室腔或主 肺动脉根部扩大引起的瓣膜口相对狭窄3 瓣膜口关闭不全 器质性关闭不全如MI AI等相对性关闭不全如左室大引起的MI 右室大引起的TI等 84 4 异常通道 如室间隔缺损 动脉导管未闭 动静脉瘘等 5 心腔内飘浮物 由于乳头肌或腱索裂 断端在心腔内摆动干扰血流 产旋涡而引起杂音 6 血管腔扩大或狭窄 血液流入扩张狭窄部位时发生漩涡 产生杂音 85 杂音产生机制示意图 86 二 听诊要点 1 最响部位 一般说来 杂音在某瓣膜听诊区最响 提示病变在该区相应的瓣膜 2 时期 按心动周期的变化一般分为三种 收缩期杂音 systolicmurmurSM 在收缩期出现 87 舒张期杂音 diastlicmurmurDM 在舒张期出现 88 连续性杂音 continuousmurmurCM 从收缩持续到舒张期 双期杂音 为收缩期和舒张期分别出现杂音时 89 按杂音的早晚和持续时间长短 分为早期 中期 晚期 全期杂音舒张期杂音及连续性杂音均为病理性 收缩期杂音很多为功能性 AI杂音 出现在舒张早期 或全期 ASPS杂音 常为收缩中期杂音 MS杂音 出现在舒张中 晚期 MI杂音 可占据整个收缩期称全收缩期杂音 holosystolicmurmur 90 3 性质 器质性杂音为粗糙的 功能性杂音较为柔和 吹风样 如MI在心尖区出现的吹风样杂音 隆隆样 如MS在心尖区出现的舒张中晚期隆隆样杂音 是MS的特征 叹气样 见于主动脉瓣第二听诊区 为AI的特点 机器样 主要见于动脉导管未闭 连续性杂音如机器声样粗糙 乐音样 鸥鸣 鸽鸣 雁鸣 见于感染性心内膜炎 梅毒性主动脉关闭不全等 91 4 强度 杂音的强度取决于 狭窄程度 一般来说狭窄越重杂音越强 但极度狭窄时 则杂音反而减弱或消失血流速度 速度越快 杂音越强压力阶差 狭窄口两侧压力差越大 杂音越强心肌收缩力 心力衰竭时 杂音减弱 心衰纠正后杂音增强胸壁厚薄 92 形态 递增型 crescendo 杂音 MS时舒张期隆隆样杂音 递减型 decrescendo 杂音 如AI时舒张期叹气样杂音递增递减型 crescendo decrescendo 杂音 如AS时收缩期杂音 连续型 continuous 杂音 常见于PDA递增递减连续型 一贯型 regular 杂音 如MI的收缩期杂音 93 心脏杂音形态 94 分级 收缩期 Levine6级分法 1级 极轻 需仔细听诊才能发现 2级 较轻 不太响亮 3级 中度 较响亮且粗糙4级 响亮 粗糙传导 常伴有震颤5级 很响 粗糙传导广泛 均伴有震颤 6级 极响 震耳听诊器离开胸壁仍能听到 有强烈震颤 舒张期杂音仍参考上述6级分级法3级及以上杂音多为器质性 杂音强度不一定与病变的严重程度成正比 95 5 传导 MI 收缩期 杂音 心尖部最响 向左腋下 左肩胛下区传导MS 舒张期 杂音 心尖部最响 较局限 AS 收缩期 杂音 主动脉瓣区最响 向颈部 胸骨上窝传导 AI 舒张期 杂音 主动脉瓣第二听诊区最响 沿胸骨左缘向心尖传导 PI 舒张期 杂音 肺动脉瓣区最响 可传导至胸骨左缘第三肋间 PS 收缩期 杂音 肺动脉瓣区最响 较局限 右心室显著扩大 心尖区可听到三尖瓣关闭不全杂音 不会传导 96 杂音的传导越远 声音越弱 性质保持不变 两个瓣膜听到不同性质或时期的杂音 则两个瓣膜同时有病变 两个部位听到同性质 时期杂音 则以寸移法判断 从一个瓣膜逐渐向另一个瓣膜移动听诊 杂音逐渐减弱 说明杂音为最响处瓣膜产生 杂音逐渐减弱后又增强 说明可能两个瓣膜均有病变 97 6 体位 呼吸对杂音的影响 体位 左侧卧位 可使MS的舒张期杂音更明显坐位前倾 可使AI的舒张期杂音更明显 仰卧位 可使MITI和PI的杂音更明显 下蹲位 梗阻性肥厚型心肌病杂音增强 起立时减轻 呼吸 凡来自右心病变的杂音在深吸气时增强 如TS TI PI PS增强 凡来自左心病变的杂音在深呼气时增强 如MS MI AI AS增强 乏氏动作 梗阻性肥厚型心肌病杂音增强 98 临床意义 生理性器质性相对性年龄青少年多见不定不定部位心尖区不定不定性质柔和粗糙不定时间短促常为全收缩期多短促强度多3 6级以下多3 6级以上多2 3 6级传导无广泛不定震颤无3 6级以上者有无心脏大无可有有 99 二尖瓣区 收缩期杂音 吹风样功能性 常见 可见于运动 发热 轻中度贫血 甲亢 妊娠等 相对性 见于扩张型心肌病 贫血性心脏病 高血压性心脏病等 器质性 见于二尖瓣关闭不全 二尖瓣脱垂 乳头肌功能失调等 100 二尖瓣区 舒张期杂音 隆隆样器质性 见于风心病MS 舒张中晚期 递增型 左侧卧位呼气时明显常伴S1亢进 二尖瓣开放拍击音及舒张期震颤P2亢进及分裂 相对性 见于AI引起的相对性MS 又称AustinFlint杂音 101 主动脉瓣区 收缩期杂音 器质性 粗糙喷射性 递增 递减型 向颈部传导 常伴收缩期震颤 主要见于主动脉瓣狭窄 相对性 见于主动脉粥样硬化 主动脉扩张 高血压病等 102 主动脉瓣区 舒张期杂音 器质性 叹气样 递减型 向心尖部或胸骨下端左侧传导 前倾坐位 主动脉瓣第二听诊区深呼气屏气时最易听到 见于风湿性AI 梅心病 主动脉硬化 退行性瓣膜病 马方综合征等所致AI相对性 常见于高血压 升主动脉扩张 103 肺动脉瓣区 收缩期杂音 功能性 卧位吸气时明显 坐位减弱或消失 临床多见 尤以健康儿童或青少年常见 亦见于发热 贫血 甲亢 相对性 见于MS 房间隔缺损等病 由于肺动脉高压 肺动脉扩张所致相对性PS 器质性 粗糙喷射性 递增 递减型 常伴收缩期震颤 可有收缩早期喷射音 见于先天性PS 104 舒张期杂音 相对性 常见于二尖瓣狭窄 肺原性心脏病 原发性肺动脉高压等引起的肺动脉扩张 此杂音称为Graham Steell杂音 柔和叹气样 递减型 可传至胸骨左缘第4肋间 器质性 偶见于肺动脉瓣器质性关闭不全 肺动脉瓣区 105 三尖瓣区 收缩期杂音 相对性 多见 大多数是由于右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全产生杂音 如MS伴心衰 为全收缩期吹风样递减型杂音 吸气时增强 不向左腋下传导 器质性 三尖瓣器质性关闭不全极少见舒张期杂音 偶见于三尖瓣狭窄 低调隆隆样 106 连续性杂音 动脉导管未闭 主动脉 肺动脉间隔缺损 动静脉瘘及主动脉窦瘤破裂 为连续 粗糙机器样 胸骨左缘第二肋间听到 向左锁骨下与左颈部传导 S1后 递增型 与S2连续 常伴有连续性震颤 107 其他部位 胸骨左缘第3 4肋间 收缩期杂音 3 6级以上伴有震颤者见于室间隔缺损 室间隔穿孔 梗阻性肥厚型心肌病 108 7 心包摩擦音 pericardialfrictionsound 听诊特点 1 在整个心前区均可听到 但以胸骨左缘3 4肋间最响 前倾坐位 深呼气后屏气时易于听到2 性质粗糙 呈搔抓样 似指腹摩擦耳廓3 与心跳一致 声音呈三相 即心房收缩 心室收缩 心室舒张均出现摩擦音 4 与胸膜摩擦音的区别是屏住呼吸时胸膜摩擦音消失 心包摩擦音仍然存在 109 临床意义 常见于心包炎 结核性 非特异性 风湿性 化脓性 也可见于急性心肌梗塞 尿毒症和系统性红斑狼疮等 110 心脏听诊歌诀 正常心音第一心音低而长 心尖部位最响亮 一二之间间隔短 心尖搏动同时相 第二心音高而短 心底部位最响亮 二一之间间隔长 心尖搏动反时相 窦性心动过速贫血甲亢和发热 心炎心衰和休克 情绪激动和运动 肾上腺素心率过 窦性心动过缓颅压增高阻黄疸 甲低冠心心肌炎 药物影响心得安 体质健壮心率缓 111 心脏听诊歌诀 第 心音增强室大未衰热甲亢 早搏 用药 一音强 二尖瓣窄 拍击性 房室阻滞 大炮样 第二心音强P2增强二尖 瓣 窄 肺气肿和左心衰 左一右分流先心病 肺动脉压高起来 A2增强血压高 动脉硬化亦常在 两个心音同时增强常人运动或激动 两个心音同时增 高血压病贫血症 甲亢发热亦相同 钟摆律钟摆胎心律严重 心肌炎梗心肌病 112 心脏听诊歌诀 第一心音减弱二主瓣膜不全闭 心衰炎梗一音低 第二心音减弱动脉瓣漏或狭窄 动脉压低二音衰 第一心音分裂一音分裂心尖清 电延右束阻滞症 肺动脉高压右心衰 机械延迟而形成第二心音分裂通常分裂有特点 最常见于青少年 呼气消失吸明显 113 心脏听诊歌诀 窦性心律不齐窦性心律稍不齐 心音正常呈周期 吸气加快呼气慢 健康儿青非病疾 早搏期间收缩称早搏 室性早搏为最多 房性交界共三种 心电图上易分说 心房颤动房颤特点三不一 快慢不一律不齐 强弱不等无规律 脉率定比心率低 生理性杂音生理杂音级别小 柔和吹风不传导 时间较短无震颤 儿青多见要记牢 114 心脏听诊歌诀 二尖瓣关闭不全二尖瓣漏有特点 粗糙吹风呈递减 三级以上缩期占 左腋传导左卧清 吸气减弱呼明显二尖瓣狭窄二尖瓣窄杂音断 舒张隆隆低局限 一音亢进P2强 开瓣音响伴震颤 主动脉瓣狭窄主瓣狭窄有特点 粗糙缩鸣拉锯般 递增递减颈部传 A2减弱伴震颤 主动脉关闭不全主瓣不全有特点 舒张叹气早递减胸骨下左心尖传 二较清晰前倾坐 呼末屏气易听见 115 心脏听诊歌诀 肺动脉瓣狭窄肺瓣狭窄有特点 粗糙缩鸣属先天 杂音递增又递减 P2减弱伴震颤 肺动脉瓣相对性关闭不全肺瓣舒杂有特征 杂音多为相对性 柔和吹风卧吸清 二尖瓣窄常合并 三尖瓣相对性关闭不全三尖瓣区有缩鸣 杂音性质似吹风 多数相对关不全 极少数为器质性 116 心脏听诊歌诀 房间隔缺损房缺杂音有特点 胸骨左缘二肋间 缩期杂音吹风般 P2分裂多无颤 室间隔缺损室缺杂音有特点 胸骨左缘三四间 响亮粗糙缩鸣音 常伴收缩期震颤 动脉导管未闭连续杂音有特征 粗糙类似机器声 动脉导管未闭时 胸左二肋附近听 心包摩擦音心包摩擦如搔抓 注意鉴别胸摩擦 前倾屏气易听见 心梗包炎尿毒症 117 血管检查 118 血管检查 手背浅静脉充盈情况 上举一手至该手背静脉充盈消失时 该手与右心房水平间的垂直距离即大约为静脉压的高度 估计静脉压增高者 右心功能不全 心包炎 上腔静脉梗阻 的静脉压增高程度 肝 颈静脉反流征 原理 右心功能不全的早期征象 119 一 脉压差增大所至的血管体征 1 毛细血管搏动征 capillarypulsation 用手指轻压病人指甲末端 或以玻片轻压病人口唇粘膜 局部出现规则的红白交替现象2 水冲脉 waterhammerpulse 将病人前臂抬高过头 检查者用手紧握其手腕掌面 脉搏骤起骤落 有如潮水冲涌称为水冲脉 又称Corrigan脉 120 3 射枪音 pistolshot 指在四肢动脉处听到的一种短促的如同射枪时的声音4 Duroziez双重杂音 将听诊器体件置于股动脉上 稍加压力即可听到收缩期与舒张期双期吹风杂音临床意义 见于主动脉辩关闭不全 动脉导管未闭 甲状腺功能亢进 严重贫血等 121 二 脉压差缩小 血流减少所致的血管体征1 奇脉 paradoxicalpulse 吸停脉 平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象用血压计将压力稳定在舒张压与收缩压之间听诊 吸气时声音明显减弱 且伴有收缩压较呼气时降低10mmHg以上 122 产生机制 是由于左室排血量减少所致 正常人吸气时 回心血量增多 肺循环血容量增多 而肺静脉血流进入左室的量较呼气时无明显改变 左室搏出量亦无明显变化 故吸气呼气时脉搏强弱无显著变化 心包积液 缩窄性心包炎时 心室舒张受限 吸气时肺循环容纳血量虽增加 但体静脉回流受限 右室排入肺循环血量减少 致使肺静脉回流亦减少 故左室搏出量锐减 脉搏减弱 123 2 脉搏消失 pulseless 又称无脉症 见于 严重休克 多发性大动脉炎3 交替脉 pulsusalternans 指节律正常而强弱交替出现的脉搏 一般认为系左室收缩力强弱交替所致 见于 左室衰竭 124 4 脉搏短绌 pulsedeficit 指脉率少于心率 见于心房颤动 频发室早 5 脱落脉 droppedpuLse 度房室传导阻滞时 心房的激动不能下传心室 使心搏出现脱漏 脉搏亦相应脱落脉律也不规则 它与短绌脉有根本区别6 重脉搏 dicroticpulse 原理 见于伤寒或其他可引起周围血管松弛 周围阻力降低的疾病 125 1 与颈动脉搏动节律一致的点头运动 DeMusset征 2 颈动脉搏动明显3 毛细血管搏动征 capillarypulsation 4 水冲脉 waterhammerpulse 5 射枪音 pistolshot 6 Duroziez双重杂音 周围血管征 126 血管杂音 1 甲亢病人肿大的甲状腺上可闻连续性杂音 收缩期较强 2 主动脉瘤可在相应位置听到收缩期杂音 3 动 静脉瘘时相应位置听到连续性杂音 4 主动脉狭窄时 收缩期杂音可传导至右侧颈动脉处 127 血管杂音 5 多发性大动脉炎上肢无脉型 可在两侧锁骨上及颈后三角区闻及收缩期杂音 6 肾动脉狭窄时可在腰背部及腹部听到收缩期杂音 7 主动脉缩窄时 可在背部脊柱左侧听到收缩期杂音 128 循环系统常见疾病体征 二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全心包炎肥厚型心肌病心力衰竭 129 1 二尖瓣狭窄 病理生理 二尖瓣狭窄 左房过度充盈 代偿肥厚 肺动脉高压 肺静脉 毛细血管淤血 右室负荷加重 右心衰竭 130 风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X线表现 前后位胸片心影右缘扩大 左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆 131 二尖瓣狭窄X线表现 左房增大右心室增大主动脉结缩小心脏呈梨形肺动脉干扩大肺淤血间质性肺水肿 132 二尖瓣狭窄 体征二尖瓣面容 梨形心 心尖搏动左移心尖区S1增强二尖瓣开放拍击音 OS 二尖瓣狭窄的特异性体征心尖区内侧或胸骨左缘下段闻及短促 清脆 瓣膜柔顺性好的标志 133 二尖瓣狭窄 心尖区舒张中晚期杂音部位局限 常伴震颤音调低 呈递增型响度与狭窄程度无关部分原因可使该杂音减弱或消失严重肥胖心动过速慢性阻塞性肺病严重肺动脉高压二尖瓣狭窄很重还可见于 粘液瘤 血栓 赘生物阻塞瓣口主动脉瓣返流 Austin Flint杂音 134 其它心界呈梨形 心腰丰满肺动脉瓣区第二心音 P2 亢进Graham Steell杂音三尖瓣相对性返流肺淤血 肺水肿体征右心衰体征 肝大 腹水 肝 颈静脉反流征阳性 下肢凹陷性浮肿 二尖瓣狭窄 135 轻度二尖瓣狭窄时心尖区的舒张中期杂音 心音图 136 收缩期前增强的杂音即舒张晚期杂音 心音图 137 在胸骨左缘二 三肋间听二尖瓣狭窄时的开瓣音 心音图 138 肺动脉瓣区听诊 肺动脉重度扩张致肺动脉瓣相对关闭不全 出现舒张早期Graham Steell杂音 139 二尖瓣球囊扩张术 140 2 二尖瓣关闭不全 病理生理 二尖瓣关闭不全 左房过度充盈 代偿肥厚 左心室容量负荷加重 左心室扩张 肥厚 141 2 二尖瓣关闭不全 体征心尖搏动向左下移位抬举样搏动 收缩期震颤心界左下扩大S1减弱 常有S3心尖区闻及粗糙 吹风样 高调全收缩期 3 6级以上 向腋下传导之杂音 142 在心尖区听收缩期杂音 143 S1S2 心尖区收缩期杂音伴第三心音 144 左心室长大 心尖搏动 145 二尖瓣脱垂 收缩中 晚期喀喇音心尖区或胸骨下段左缘S1后至少0 14s收缩中晚期杂音心尖区 递增型返流越重杂音持续时间越长二尖瓣脱垂综合征 146 S1S2 在心尖区听收缩期喀喇音和杂音 147 3 主动脉瓣狭窄 病理生理 主动脉