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第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告热点解读 1 自2012年第四次全国HP共识发布后 近年发表了 HP胃炎京都全球共识 多伦多成人HP感染治疗共识 和 HP感染处理的马斯特里赫特 5共识 其主要观点需要结合国情进行审视 我国第五次共识制订的背景 过去4年中幽门螺杆菌感染处理最大挑战是耐药 率显著增加 需要对推荐的根除方案作补充 更多研究显示了胃癌一级和二级预防的可行性 2 第五次共识内容 我国第五次共识 根除指征 14个陈述 诊断 9个陈述 治疗 11个陈述 Hp与胃癌 9个陈述 特殊人群的治疗 2个陈述 Hp和胃肠道微生态 3个陈述 总共48个陈述 Maastricht V 适应证 相关性 12个陈述 诊断 11个陈述 治疗 20个陈述 预防和公共卫生 17个陈述 Hp和胃微生物群 10个陈述 总共70个陈述 3 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 第一部分幽门螺杆菌根除指征 4 5 炎是一种感染性疾病 证据水平 高 推荐级别 强 对 Hp胃炎京都全球共识 观点的重申 陈述1 不管有无症状和并发症 幽门螺杆菌胃 6 SuganoK etal Gut 2015 64 1353 67 7 8 9 10 保留了第四次共识的根除指征 在原有的基础上增加了一条 我国第五次共识Hp的根除指征 11 12 13 幽门螺杆菌感染相关消化不良 重申了京都共识的观点 陈述4 H pylori胃炎可在部分患者中引起消化不良症状 证据质量 高 推荐强度 强 共识水平 100 陈述5 在做出可靠的功能性消化不良诊断前 必须排除H pylori相关消化不良 证据质量 高 推荐强度 强 共识水平 100 陈述6 H pylori胃炎伴消化不良症状的患者 根除H pylori后可使部分患者的症状获得长期缓解 是优选选择 证据质量 中 推荐强度 强 共识水平 100 14 根除治疗 症状改善 症状无改善 功能性消化不良 幽门螺杆菌相关消化不良 症状复发 持久缓解 6 12月后 幽门螺杆菌感染与功能性消化不良 将根除幽门螺杆菌后消化不良症状持久缓解者作为幽门螺杆菌相关性消化不良 症状无改善或短暂改善者仍应作为功能性消化不良 SuganoK Gut 2015 64 1353 67 幽门螺杆菌相关消化不良属器质性消化不良 15 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 第二部分幽门螺杆菌的诊断 16 侵入性方法 非侵入性方法 内镜观察诊断快速尿素酶试验组织学检测培养分子生物学方法 尿素呼气试验粪便抗原试验血清学试验分子生物学方法 幽门螺杆菌检测方法 AtkinsonNS etal DigDisSci2016 61 19 24 WangYK etal WorldJGastroenterol 2015 21 11221 35 17 陈述1 临床应用的非侵入性幽门螺杆菌检测方法中 尿素呼气试验是最受推荐的方法 单克隆粪便抗原试验可作为备选 血清学试验限于一些特定情况 消化性溃疡出血 胃MALT淋巴瘤 严重胃黏膜萎缩 证据质量 中推荐强度 条件共识水平 100 幽门螺杆菌感染诊断 18 尿素呼气试验 优点 是最好的非侵入性方法 准确度高 易于操作 可反映全胃幽门螺杆菌感染状况 克服细菌 灶性 分布差异 活检取材的影响 FerwanaM etal WorldJGastroenterol 2015 21 1305 14 AtkinsonNS etal DigDisSci2016 61 19 24 LiuWZ etal JDigDis 2013 14 211 21 13C 尿素呼气试验是诊断幽门螺杆菌感染的最佳方法 具有高度敏感性和特异性 14C 尿素呼气试验也被建议 因为其成本较低 但它有放射性 不能用于儿童和孕妇 马V共识推荐 19 20 21 排除假阳性和假阴性的重要措施 严格控制呼气收集时间 GisbertJP etal AlimentPharmacolTher 2004 20 1001 17 GrahamDY etal GastroenterolClinNorthAm 2000 29 885 93 试餐中柠檬酸的作用 GisbertJP etal AlimentPharmacolTher 2004 20 1001 17 GrahamDY etal AmJGastroenterol 1999 94 1214 7 LeodolterA etal AlimentPharmacolTher 1999 13 1057 62 22 TianXY etal JClinGastroenterol2012 46 285 292 尿素呼气试验 注意事项 部分胃切除患者 23 活检部位活检块数活检大小 观察时温度 低观察时间 不够 105细菌 严重萎缩 肠化生 不利细菌定植胆汁 血液抑制细菌 干扰检测抗生素 铋剂或PPI等抑制细菌 导致快速尿素酶试验假阴性因素 胃窦 胃体各1块标本足够大 保温在20 37 观察至少30分钟 检测前停药或用其他方法检测 UotaniT GrahamDY AnnTranslMed 2015 3 9 24 25 26 27 陈述8 幽门螺杆菌根除治疗后 其是否根除应该常规进行评估 证据质量 中推荐强度 强共识水平 100 幽门螺杆菌感染诊断 28 治疗后是否根除成功需进行评估 幽门螺杆菌根除率在下降 未根除者仍存在相关疾病风险 有简单 可靠的非侵入性评估方法 SuganoK etal Gut 2015 64 1353 67 29 陈述9 评估根除治疗后结果的最佳方法是尿素呼气试验 粪便抗原试验可作为备选 评估应在治疗完成后不少于4周进行 证据质量 高推荐强度 强共识水平 100 幽门螺杆菌感染诊断 30 临床常用幽门螺杆菌检测方法推荐 检测方法的选择取决于临床情况 成本 效益比 阳性测试可能性和试验可获得性等因素 PatelSK etal WorldJGastroenterol 2014 20 12847 59 AtkinsonNS etal DigDisSci2016 61 19 24 注 一般不推荐快速尿素酶用于治疗后复查 31 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 第三部分幽门螺杆菌根除治疗 32 陈述1 幽门螺杆菌对克拉霉素 甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率 包括多重耐药率 在增加中 耐药率有一定的地区差异 证据质量 中 推荐强度 强 共识水平 100 幽门螺杆菌感染的治疗 陈述2 幽门螺杆菌对阿莫西林 四环素和呋喃唑酮的耐药率 目前仍很低 证据质量 中 推荐强度 强 共识水平 100 33 我国人群中感染的幽门螺杆菌耐药率幽门螺杆菌耐药率 克拉霉素 20 50 甲硝唑 40 65 左氧氟沙星 20 50 阿莫西林 0 5 四环素 0 5 呋喃唑酮 0 1 ZhangYX etal WorldJGastroenterol 2015 21 2786 92 BaiP etal JDigDis 2015 16 464 70ThungI etal AlimentPharmacolTher 2016Feb 43 4 514 33ZhouLY etal AmJGastroenterol 2014 109 535 41HongJ etal JAntimicrobChemother 2016Apr21 inpress 缺乏权威机构系统监测资料 总体上很高 存在地区差异LiangX etal ClinGastroenterolHepatol 2013 11 802 7ZhouL etal Helicobacter 2016 21 91 9 SongZ etal Helicobacter 2016Jan25 inpress 34 GrahamDY ExpertRevAntiInfectTher 2016 14 577 85 35 陈述4 目前推荐铋剂四联 PPI 铋剂 2种抗生素 作为主要的经验治疗根除幽门螺杆菌方案 推荐7种方案 证据质量 低 推荐强度 强 共识水平 100 幽门螺杆菌感染的治疗 36 37 陈述6 除含左氧氟沙星方案外 根除方案不分一线 二线 应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗 初次治疗失败后 可在其余方案中选择一种方案进行补救治疗 幽门螺杆菌感染的治疗 证据质量 中 推荐强度 强 共识水平 100 陈述7 含左氧氟沙星的方案不推荐用于初次治疗 可作为补 救治疗的备选方案 证据质量 很低 推荐强度 强 共识水平 100 38 补救治疗 1 7 1补救治疗 2 7 2再次应用甲硝唑剂量需优化 增加 初次治疗和补救治疗举例初次治疗 7 1 39 陈述8 补救治疗方案的选择应参考以前用过的方案 原则上不重复原方案 如方案中已应用克拉霉素或左氧氟沙星则应避免使用 证据质量 低 推荐强度 强 共识水平 100 幽门螺杆菌感染的治疗 40 补救治疗方案选择原则 应参考以前用过的方案 不重复原方案 不重复用克拉霉素或左氧氟沙星 重复应用甲硝唑需优化剂量 41 陈述9 推荐的经验治疗铋剂四联方案疗程为10天 或14天 证据质量 低 推荐强度 强 共识水平 100 幽门螺杆菌感染的治疗 42 43 陈述11 抑酸剂在根除方案中起重要作用 选择作用稳定 疗效高 受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI 可提高根除率 证据质量 低 推荐强度 条件 共识水平 100 幽门螺杆菌感染的治疗 44 陈述12 青霉素过敏者推荐的铋剂四联方案抗生素组合为 四环素 甲硝唑 四环素 呋喃唑酮 四环素 左氧氟沙星 克拉霉素 呋喃唑酮 克拉霉素 甲硝唑 克拉霉素 左氧氟沙星 证据质量 低 推荐强度 条件 共识水平 100 幽门螺杆菌感染的治疗 45 46 CheyWD etal AmJGastroenterol 2017 112 212 239 ACGClinicalGuideline TreatmentofHelicobacterpyloriInfection Mostpatientswithahistoryofpenicillinallergydonothavetruepenicillinhypersensitivity Afterfailureoffirst linetherapy suchpatientsshouldbeconsideredforreferralforallergytestingsincethevastmajoritycanultimatelybesafelygivenamoxicillin containingsalvageregimens strongrecommendation Lowqualityofevidence 美国消化病学院临床指南 幽门螺杆菌感染的治疗 有青霉素过敏史的大多数患者并没有真正的青霉素超敏反应 一线治疗失败后 这类患者应考虑转介他们接受过敏测试 因为绝大多数最终可以安全地给予含阿莫西林的补救方案 强烈推荐 证据质量低 青霉素过敏者的处理 47 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 第四部分幽门螺杆菌感染与胃癌 48 京都共识报告 2015 降低胃癌风险的程度取决于根除治疗时胃黏膜萎缩的严重程度和范围 在胃黏膜处于非萎缩阶段时 根除Hp可有最大获益Maastrcht 2016 Hp感染已被接受为胃癌的主要病因 根除Hp降低胃癌发生率 根除Hp是胃癌的一级预防措施 49 2012年全球胃癌新发和死亡病例及区域比例 估计胃癌新发病例数952000 估计胃癌死亡人数723000 42 6 中国 世界其他国家 地区 世界其他国家 地区 WHO Worldcancerreport2014 45 0 中国 估计的新发病例 估计的死亡病例 50 陈述1 目前认为幽门螺杆菌感染是预防胃癌最重要的可控的危险因素 证据质量 高推荐强度 强共识水平 95 2 幽门螺杆菌感染与胃癌 51 52 强调最重要的可控的危险因素 胃癌发生是多因素共同作用的结果 不可控 可控 可控 环境因素作用次于幽门螺杆菌感染 MalfertheinerP etal Gut 2017 66 6 30 SuganoK Gut 2015 64 1353 67 53 陈述2 胃黏膜萎缩 肠化生发生前实施幽门螺杆菌根除治疗可更有效地降低胃癌发生风险 证据质量 中推荐强度 强共识水平 100 幽门螺杆菌感染与胃癌 54 SuganoK Gut 2015 64 1353 67 GrahamDY Gastroenterology 2015 148 719 31 ShiotaniA SeminCancerBiol 2013 23 492 501 根除幽门螺杆菌降低肠型胃癌发生率 55 56 57 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 第五 六部分特殊人群幽门螺杆菌感染处理幽门螺杆菌感染与胃肠道微生态 58 陈述1 不推荐对14岁以下儿童行常规检测幽门螺杆菌 推荐对消化性溃疡儿童行幽门螺杆菌检测和治疗 因消化不良行内镜检查儿童建议行幽门螺杆菌检测与治疗 特殊人群幽门螺杆菌感染的处理 证据质量 低 推荐强度 强 共识水平 100 59 儿童根除幽门螺杆菌的不利因素 依从性差 对药物不良反应耐受性低 再感染率可能比成人高 发生严重疾病几率低 有一定 自发清除 率 10 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组 中华消化杂志2016 36 53 57 RazaviA etal JImmunolRes 2015 315957 MalatyHM etal ClinInfectDis 1999 28 2 279 82 SivapalasingamS Helicobacter 2014 19 343 8 VanderpasJ EpidemiolInfect 2014Apr 142 4 767 75 60 阿莫西林 克拉霉素 甲硝唑 克拉霉素 甲硝唑 四环素 左氧氟沙星 推荐用于儿童根除幽门螺杆菌的抗生素少第四 五次全国幽门螺杆菌感染处理共识 阿莫西林 呋喃唑酮考虑到每次应用2种 组合后差异更大 3 15 61 陈述1 老年人根除幽门螺杆菌治疗药物不良反应风险增加 因此对老年人根除幽门螺杆菌治疗应该进行获益 风险综合评估 个体化处理 特殊人群幽门螺杆菌感染的处理 证据质量 低 推荐强度 强 共识水平 100 62 年 龄 18岁 70岁 成人