吞咽困难PPT课件.ppt

1 卒中后吞咽困难 康复医学科 2 吞咽困难是脑卒中患者重要的并发症 脑卒中人群中发生率40 50 22 65 单侧半球卒中人群发生率约35 脑干卒中人群发生率约67 混合型脑卒中人群吞咽困难发生率约为16 5 50 3 吞咽困难的并发症 误吸 营养不良 脱水 51 73 的有吞咽困难的卒中病人会发生误吸 即食物或唾液侵入气道 并进入真声带以下的气管 误吸是发生肺炎最显著的危险因素 一项卒中病人的回顾性研究发现误吸使肺炎发生率增高7 6倍 4 吸入性肺炎造成急性卒中相关死亡的34 分类 化学性 细菌性 机械性气道梗阻是卒中后第一个月内患者死亡的第三大因素 5 吞咽困难的其他并发症 营养不良脱水鼻饲令患者感到痛苦 造成心理及情绪改变影响卒中康复结局延长住院时日增加死亡率及致残率增加花费 6 一 正常吞咽运动的生理机制 7 8 吞咽的正常过程 感知阶段口阶段口准备阶段口自主阶段咽阶段食管阶段 9 1 口腔期 又可细分为口腔准备阶段和口腔自主阶段 1 口准备阶段要点 充分张口接受食团 分解 咀嚼食物 形成食团并将其保持在口腔内 软腭位于舌后部以阻止食物或流质流入咽部 流质与固体食物的准备 10 2 口自主阶段 口腔推进阶段 预备好的食团经口腔向咽部推动 唇及颊肌收缩向后传送食团 同时舌与硬腭接触向后推动食团 驱动食团通过口腔到舌根部 进固体食团时 食团在口咽部逐渐聚集需要至少10秒钟 11 2 咽阶段 食团从咽部向食道推进的过程 咽期需要口腔 舌肌 咽肌和喉肌的序列激活 软腭抬高 直抵咽后侧壁 关闭鼻咽部 会厌覆盖喉口 防止食团误吸入气道 舌骨上抬 舌肌根部收缩将食团挤压于咽后壁 食道上部肌肉放松 环咽肌由上到下次序收缩 使食团进入食道 12 3 食道阶段 食团通过食道上括约肌后 食道肌肉蠕动波推动食团通过食管进入胃 13 吞咽生理过程 AB 口阶段 CD 咽阶段 E 食管阶段 14 15 16 吞咽液体 17 二 吞咽困难吞咽过程中出现障碍 可由包括卒中在内的许多病理情况引起 卒中病人吞咽困难的特征是不能安全的把食团从口运送到胃而无误吸 也可包括吞咽的口准备阶段困难 如咀嚼 舌运动的障碍 18 吞咽困难 机械性与运动性两类 1 机械性吞咽困难机械性吞咽困难是指吞咽食物的腔道发生狭窄引起的吞咽困难 以食管腔狭窄为主 2 运动性吞咽困难运动性吞咽困难是指随意控制的吞咽动作 始动因素 发生困难和 或 随后一系列反射运行障碍而发生的吞咽困难 包括支配吞咽动作的神经中枢受损害和参与吞咽的肌肉的器质性损害或功能失调 最常见的是各种原因导致的延髓性麻痹 球麻痹 食管吞咽肌麻痹等 19 口准备阶段障碍的表现 唇 口轮匝肌 从口角漏出流涎 颊肌食团形成障碍口内食物残留软腭提前误吸 20 口自主阶段障碍的表现 舌肌功能障碍食团形成障碍食团推进障碍分次吞咽仰头吞咽吞咽启动不能吞咽延迟口内食物残留 21 咽阶段障碍的表现 喉结构上提前旋不能或不充分或延迟无效吞咽环咽肌开放不全食物梗阻感用力吞咽咽部食物滞留重复吞咽 会厌返折 喉口关闭 声门关闭不全误吸音质变化咽肌收缩食物滞留 重复吞咽软腭与咽后壁封闭障碍鼻反流 22 三 吞咽管理 23 吞咽功能的检测 中国脑卒中康复治疗指南推荐意见 建议所有急性脑卒中患者经口进食 进水前均应完成吞咽功能筛查 应有经专业训练的医务人员 言语治疗师 医师或护士 在入院24小时内进行筛查 级推荐 24 两周内应每天进行吞咽功能的监测 明确是否能快速恢复 饮水试验可以作为脑卒中患者判断误吸危险的筛选方法之一 但约有1 3至1 2的误吸患者为隐匿性误吸 需要进一步的仪器检查明确诊断 级推荐 B级证据 建议筛查发现有误吸风险的患者 不应经口进食 进水 应进行进一步临床系统评价 级推荐 B级证据 25 吞咽管理 入院进第一口食物 水之前 主管医师或护士筛选 筛选试验 无 有 语言治疗师或专业人员评估 临床和仪器 进食方法 康复治疗 每周再评估 普食 26 筛选试验 1 任意程度的意识水平下降 2 饮水之后声音变化 3 自主咳嗽减弱 4 饮一定量的水时发生咳嗽 5 限时饮水实验有阳性表现 有一种异常即认为有吞咽困难存在 27 临床评估 病史及主诉意识 姿势 认知状态 合作能力口面检查 评估面 唇 舌 软腭 喉 咽的结构 功能 感觉及反射试验性吞咽 记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到的口 咽阶段的特征 明确功能障碍的部位及病理生理过程康复方法和各种补偿性策略的效果 临床检查的三项内容 病史 观察进餐情况 体格检查 28 29 实验性吞咽 干吞咽一分钟内至少吞咽三次方法 将四个手指放于喉表面评估喉上提 必要时测试吞咽1 2毫升水 如果患者没有足够的唾液吞咽 30 饮水试验 让患者喝下一茶匙水 如无问题 嘱患者取坐位 将30ml温水一口咽下 记录饮水情况 31 以水杯盛温水30ml且递给患者 瞩其如日常一样将水饮下 注意观察患者饮水经过 并记录所需时间 一般可分下述5种情况 a 一饮而尽 无呛咳 b 两次以上喝完 无呛咳 c 一饮而尽 有呛咳 d 两次以上喝完 有呛咳 e 呛咳多次发生 不能将水喝完 判断 正常 a5s之内 可疑 a5s以上 b 异常 c d e 32 方法 给患者各种量和粘度的食物和液体 观察和记录试验中的症状和体征 安全至上 医疗安全 如果可能存在误吸 选择食物及液体时应十分小心 意识清楚 咳嗽 确保患者有能力能将进入上部气道的食物咳出 在进食之前准备好急救措施 试验性吞咽 33 食物要从易到难依次给以 从试验性食物开始量 从小量开始 容易控制温度 能增加意识觉醒 能促进吞咽 避开患者的问题所在 比如 患者主诉饮水时咳嗽或噎塞 则试验时不要从一杯水开始 试验性吞咽 34 口征象 观察口内残留和食物流出或流涎 舌肌无力导致吞咽延迟 不能咀嚼 口内残留 分次吞咽 仰头吞咽 试验性吞咽 每一口食团吞咽的次数 记录喉提升次数 正常 每勺食团吞咽一到两次 35 咽征象 吞咽启动的时间 速度无咀嚼动作 从液体进入口内到喉的上提有咀嚼动作 从咀嚼停止到喉上提 喉上提的幅度 用力吞咽 咽下困难 试验性吞咽 36 试验性吞咽 气道征象 湿性嘶哑发音 吞咽食物 液体后同时出现的咳嗽 发音困难出现后试图清喉动作 37 究竟那个吞咽成分异常 临床评估不能完全满足需要 38 仪器评估 39 40 并不是所有误吸病人均需胃肠营养 采用康复手法和吞咽策略后仍不能经口获得足够的营养和水大量误吸应该采取胃肠营养 经皮内镜下胃造瘘术 PEG 及鼻饲 NG 胃肠营养 41 四 吞咽康复 直接方法间接方法补偿性策略 42 43 声门上吞咽也叫自主气道保护方法 是用于减少咽吞咽前 中 后误吸的 这一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸 然后关闭真声带 具体操作是在医师指导下 病人吸气 摒住呼吸 然后吞咽 吞咽结束后紧接着自主咳嗽 这样理论上可以清除咽部的滞留食物 另外还有超声门上吞咽 用力吞咽等吞咽技术 Mendelsohn方法称为门德尔松方法 是用于吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法 最近的生物学分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提时环咽肌打开程度最大 提示环咽肌开放是舌骨上和舌骨下肌群收缩的结果 病人在指导下完成这一方法 让病人在吞咽中自己感觉喉的提升 尽量延长喉在最大提升位置的时间 一 间接方法 44 屏气 发声运动 pushing exercise 这一方法是使患者固定胸廓 声门紧闭之后突然声门大开 呼气发声 该方法能训练声门的闭锁功能 强化软腭肌力 也能去除残留在咽部的食物 固定胸廓的方法较多 如双手支撑在椅背上或桌面上做推压动作等 冷刺激治疗这一方法包括使用冷的喉镜触及前咽弓使得能触发吞咽反射的区域变得敏感 有效强化吞咽反射 反复训练可以使吞咽反射易于发生 吞咽有力 这一技术源于早期的一种试验 将肌肉温度降低能促进收缩 但这一方法目前还没有统计分析加以验证它的有校性 而且研究发现这一方法能使吞咽的某些成分立即改善 但并没有维持到试验后的1个月 因此其校度尚需验证 间接方法 45 喉内收训练 声带闭合训练 类似于强化声带练习 方法是 经鼻孔深吸气 闭唇屏气5秒 然后做清嗓动作 如发长 a 音 重复数次后 让病人反复做声门关闭或发长 a 音5次 屏气5秒 然后咳嗽 生物反馈方法这是促进吞咽肌收缩的一个方法 在颏下放置表面电极 记录舌骨上肌群的活动 用热刺激和声带内收练习进行康复训练 10周之后从这个生物反馈系统反馈的资料表明肌肉活动加强 吞咽肌肌力训练 舌肌训练咽收缩练习喉上提训练面颊 唇等吞咽肌的功能训练 间接方法 46 二 直接方法 进食体位躯干与地面成45度或以上30度半坐位健侧卧位 进食器具勺子吸管杯子 食物形态先易后难容易吞咽的食物特征密度均一有适当粘性 不易松散通过咽及食道时容易变形不在黏膜上残留果冻 布丁 蛋羹 豆腐稠的食物较为安全 47 一口量及帮助饮食 只要有可能就让患者自己进食 原则上食团入口位置应利于舌的感觉与传送 中线上提供匙入口后 坚定地在舌前三分之一向下后压 并倾出食物 然后迅速撤出 立即闭合其唇和下颌 使头轻屈 以利吞咽进餐环境 急救条件 如吸引器 具备急救知识的医护人员 进食环经应安静整洁进食器具包括勺子 吸管 杯子等 勺子最好是为了易于送入 凹陷部分小的 杯子是使用带有切口的纸杯子 使用时有助于防止颈部过于伸展 目的是改善口腔内食团的转运以及提高患者自己进食的能力 进餐注意事项 48 补偿性策略 转头方法点头样吞咽下颌下降姿势 chin down 空吞咽与交互吞咽 49 吞咽策略 转头策略 通常情况下 吞咽时食团在会厌谷水平分开 绕过上举的喉 然后在梨状沟会合 通过张开的食管括约肌进入食管 转头策略是将头转向咽肌麻痹的一侧使食物绕过喉前的一侧饮食不通过麻痹侧仅利用健侧咽的功能提高咽对食物的推进力提高咽吞咽效率指数 口咽通过时间 食团顺利通过量 50 吞咽策略 下颌下降姿势 chin down 能扩大会厌谷的空间 并使会厌向后移位 处于更加保护气道的位置 也能缩窄喉的入口 从而保护气道 不能减少梨状窝聚集食物的误吸 不能使所有病人减少误吸 51 吞咽策略 空吞咽于交互吞咽空吞咽 每次吞咽之后反复做几次空吞咽防止食物在吞咽部聚集发生误吸交互吞咽 每次进食吞咽后饮少量的水 既有利于刺激诱发吞咽反射又能去除咽部残留食物 52 吞咽策略 点头伴吞咽 会厌谷时容易存留食物的部位颈部先后屈 会厌谷会变得狭小 残留食物可能被挤出 继之颈部尽量前屈 形似点头 同时做空吞咽动作 就可以去除残留食物 诱发吞咽反射的手法 用手沿着甲状软骨到下颌 上下摩擦皮肤 通过吞咽肌群的感觉 诱发吞咽反射 53 胃肠营养 鼻饲 鼻饲管有不舒适性食管炎误放错位不方便带管时妨碍UES的关