急性胆道系统感染的诊断和外科治疗ppt课件.ppt

1 急性胆道系统感染的诊断和外科治疗 总医院普通外科 2 概述 急性胆道系统感染主要包括 急性胆囊炎 acutecholecystitis 和急性胆管炎 acutecholangitis 根据流行病学调查结果 全球5 15 的人群存在胆道系统结石 其中每年有1 3 的患者因为胆道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染 3 诊疗指南和共识 TokyoGuidelines 2006年4月在东京国际共识会议上制定的东京指南 在循征医学的基础上确立了最佳诊断和治疗策略 首次规范了急性胆囊炎和胆管炎的处理标准 4 急性胆道系统感染的诊断和治疗指南 2011版 中华医学会外科学分会胆道外科学组 5 急性胆囊炎AcuteCholecystitis 6 流行病学 急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病 其中90 95 由胆囊结石引起 5 10 为非结石性胆囊炎 急性胆囊炎的并发症主要有 胆囊穿孔 胆汁性腹膜炎 胆囊周围脓肿等 并发症发生率为7 26 总病死率为0 10 7 病死率 8 急性非结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎 通常起病严重 预后比急性结石性胆囊炎差 总病死率为15 急性非结石性胆囊炎的危险因素主要有 大手术 严重创伤 烧伤 肠外营养 肿瘤 感染以及糖尿病等 9 诊断标准和严重程度评估 中华医学会2011版指南 10 2007年东京指南 TG07 11 2013年修订东京指南 TG13 12 急性胆囊炎超声诊断依据 超声Murphy征阳性 用超声探头压迫胆囊时出现疼痛 胆囊壁增厚 在不伴有慢性肝脏疾病和 或 腹腔积液或右心衰竭时 胆囊壁厚度 4mm 胆囊增大 长轴 8cm 短轴 4cm 胆囊颈部结石嵌顿 胆囊周围积液 胆囊壁 双边征 13 CT和MRI CT检查的诊断依据为 胆囊周围液体聚集 胆囊增大 胆囊壁增厚 胆囊周围脂肪组织出现条索状高信号区 MRI检查的诊断依据为 胆囊周围高信号 胆囊增大 胆囊壁增厚 14 中华医学会2011版指南 15 2013年修订东京指南 TG13 16 急性胆囊炎的外科治疗 中华医学会2011版指南 17 东京指南 18 有关手术时机和术式的问题 若患者一般情况稳定 应尽早行胆囊切除术 A级推荐 首选早期 发病时间 72h 行腹腔镜胆囊切除术 laparoscopiccholecystectomy LC A级推荐 19 强调LC术中如遇困难 手术医师应果断中转开腹 能大大降低胆道损伤 肠损伤等并发症风险 20 已行经皮经肝胆囊穿刺引流术的急性胆囊炎患者 如一般情况改善且无穿刺相关的并发症 推荐住院早期行胆囊切除术 东京指南B级推荐 合并胆总管结石的患者 已行内镜下胆道取石 如无相关并发症 推荐取石后早期行LC 东京指南B级推荐 21 急性非结石性胆囊炎的治疗原则是应尽早行胆囊引流治疗 一般经皮经肝胆囊穿刺置管引流术后复发率极低 但如果经胆囊引流后患者症状 体征没有明显改善 需考虑行胆囊切除术 22 急性胆囊炎引流方法 经皮经肝胆囊引流 percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage PTGBD 23 经皮经肝胆囊抽吸 percutaneoustranshepaticgallbladderaspiration PTGBA 24 内镜鼻胆囊引流 endoscopicnasogallbladderdrainage ENGBD 25 急性胆管炎AcuteCholangitis 26 流行病学 急性胆管炎是指肝 内外胆管的急性炎症 常见的病因有 胆道结石 胆管良性狭窄 胆道恶性肿瘤以及先天性胆道畸形等各种引起胆道梗阻的因素 胆汁中存在细菌和内镜逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因素 急性胆管炎的总病死率为10 30 死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭 27 诊断标准和严重程度评估 中华医学会2011版指南 28 2007年东京指南 TG07 29 2013年修订东京指南 TG13 30 31 中华医学会2011版指南 32 2007年东京指南 TG07 33 2013年修订东京指南 TG13 34 急性胆管炎的外科治疗 中华医学会2011版指南 35 东京指南 36 急性胆管炎引流方法 首选内镜下的胆道引流术 A级推荐 内镜十二指肠乳头括约肌切开术 endoscopicsphincterectomy EST 和内镜鼻胆管引流术 endoscopicnasobiliarydrainage ENBD 的并发症发生率 病死率均低于开腹胆道引流术 37 EST的优势在于引流的同时可以取石 但重度急性胆管炎及凝血功能障碍时不宜行该治疗 指南建议需根据患者情况和术者技术实施 38 ENBD则没有该禁忌证 引流的同时可以进行胆汁培养 39 内镜下放置塑料胆道支架引流与ENBD的引流效果没有明显差异 40 经皮经肝胆道引流术 percutaneoustranshepaticbiliarydrainage PTCD 可作为次选治疗方式 B级推荐 但由肝门或肝门以上位置肿瘤 结石或狭窄引起胆道梗阻所致的急性胆管炎 首选PTCD C级推荐 41 内镜下胆道引流和PTCD失败 或存在禁忌证时 可考虑行开腹胆道引流术 先放置T管引流解除梗阻 待