急性胆道系统感染诊断和治疗指南ppt课件.pptx

急性胆道系统感染诊断和治疗指南 1 胆道系统感染概述 急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病 其中90 95 由胆囊结石引起 5 10 为非结石性胆囊炎急性胆管炎是指肝 内外胆管的急性炎症 单纯的胆道感染而没有胆道梗阻可以不引起急性胆管炎症状 中华医学会外科学分会胆道外科学组 中华消化外科杂志 2011 10 1 9 13 2 胆道系统感染发病率高 全球5 15 的人群存在胆道系统结石 其中每年有1 3 的患者因为胆道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染 中华医学会外科学分会胆道外科学组 中华消化外科杂志 2011 10 1 9 13 一项对191例急性胆管炎患者研究表明 急性胆管炎的发病率高达37 8 发病率 80岁患者 80岁患者 SugiyamaMetal ArchSurg 1997 132 1129 33 一项对191例急性胆管炎患者进行的非随机对照研究 以评估对于老年急性胆管炎患者 80岁 的治疗策略 3 胆石病仍是我国普外科临床的多发病 约占同期住院患者的11 5 胆道系统感染住院人数多 中华外科学会胆道外科学组 中华外科杂志 1995 33 11 652 658 4 胆道系统感染死亡率高 胆囊炎 KimuraYetal JHepatobiliaryPancreatSurg 2007 14 15 26 急性胆囊炎的总病死率为0 10 而在术后胆囊炎和非结石性胆囊炎患者中死亡率高达23 40 5 胆道系统感染死亡率高 胆管炎 急性胆管炎的总病死率为10 30 死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭一项对191例急性胆管炎患者的研究表明 SugiyamaMetal ArchSurg 1997 132 1129 33 老年患者 80岁 严重胆管炎死亡高达18 8 急性胆管炎的死亡高达10 8 一项对191例急性胆管炎患者进行的非随机对照研究 以评估对于老年急性胆管炎患者 80岁 的治疗策略 中华医学会外科学分会胆道外科学组 中华消化外科杂志 2011 10 1 9 13 6 胆道系统感染发病率高 患者住院人数多 死亡率高 危害严重 应引起临床足够关注目前国内尚未制定有循证医学证据支持的急性胆道系统感染诊治指南 因此 为规范急性胆道感染的诊断和治疗 中华医学会外科学分会胆道外科学组根据循证医学原则 制定了 急性胆道系统感染的诊断和治疗指南 旨在为急性胆道系统感染提供合理与规范的诊断和治疗策略 7 中华医学会外科学分会胆道外科学组 中华消化外科杂志 2011 10 1 9 13 主要内容 8 急性胆道系统感染的病因与预后 9 急性胆囊炎的病因与预后 急性胆囊炎危险因素 蛔虫 妊娠 肥胖 艾滋病等短期服用纤维素类 噻嗪类 第三代头孢菌素类 红霉素 氨苄西林等药物长期应用奥曲肽 激素替代治疗均可能诱发急性胆囊炎 急性胆囊炎并发症 主要包括胆囊穿孔 胆汁性腹膜炎 胆囊周围脓肿等 并发症发生率为7 26 总病死率为0 10 急性胆囊炎患者一旦出现并发症 往往提示预后不佳 中华医学会外科学分会胆道外科学组 中华消化外科杂志 2011 10 1 9 13 10 急性胆管炎的病因与预后 常见病因包括胆道结石 胆管良性狭窄 胆道恶性肿瘤以及先天性胆道畸形等各种引起胆道梗阻的因素危险因素胆汁中存在细菌和内镜逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因素 中华医学会外科学分会胆道外科学组 中华消化外科杂志 2011 10 1 9 13 11 急性胆道系统感染的诊断标准与严重程度评估 12 急性胆囊炎的诊断标准与严重程度评估 1 早期诊断 早期治疗对于降低急性胆囊炎的并发症发生率和病死率极为重要 因此本指南制定了诊断标准 急性胆囊炎的诊断标准 中华医学会外科学分会胆道外科学组 中华消化外科杂志 2011 10 1 9 13 注 确诊急性胆囊炎 症状和体征及全身反应中至少各有1项为阳性 疑似急性胆囊炎 仅有影像学证据支持 13 急性胆囊炎的诊断标准与严重程度评估 2 急性胆囊炎的严重程度不同 治疗方法和预后也不同 因此 指南中将急性胆囊炎分为轻 中 重度三级 急性胆囊炎的严重程度 中华医学会外科学分会胆道外科学组 中华消化外科杂志 2011 10 1 9 13 注 中度胆囊炎 符合中度评估标准1 4项中任何1项 重度胆囊炎 符合重度评估标准1 6项中任何1项 14 急性胆管炎的诊断标准与严重程度评估 1 急性胆管炎的病程发展迅速 有可能因全身炎症反应综合征和 或 脓毒血症造成多器官功能障碍 MODS 因此 应及时对急性胆管炎作出诊断与严重程度评估 急性胆管炎的诊断标准 中华医学会外科学分会胆道外科学组 中华消化外科杂志 2011 10 1 9 13 注 确诊急性胆管炎 症状和体征中 2项 实验室检查 影像学检查 疑似急性胆管炎 仅症状和体征中 2项 15 急性胆管炎的诊断标准与严重程度评估 2 根据症状 体征 治疗效果的不同 指南将急性胆管炎分为轻 中 重度三级 急性胆管炎的严重程度 中华医学会外科学分会胆道外科学组 中华消化外科杂志 2011 10 1 9 13 注 重度胆管炎 符合重度评估标准1 6项中任何1项 16 急性胆道系统感染的抗菌治疗 17 急性胆囊炎的抗菌治疗 轻度 如需抗菌药物治疗 应使用单一抗菌药物 首选第一代或二代头孢菌素或氟喹诺酮类药物 由于肠道致病菌多可产 内酰胺酶 对青霉素类和头孢唑啉耐药推荐使用含 内酰胺酶抑制剂的复合制剂如头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦等 中华医学会外科学分会胆道外科学组 中华消化外科杂志 2011 10 1 9 13 18 急性胆囊炎的抗菌治疗 中度 中华医学会外科学分会胆道外科学组 中华消化外科杂志 2011 10 1 9 13 对中度急性胆囊炎 应静脉用药经验性用药首选含 内酰胺酶抑制剂的复合制剂 第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物 中度急性胆囊炎首选抗菌药物 19 急性胆囊炎的抗菌治疗 重度 中华医学会外科学分会胆道外科学组 中华消化外科杂志 2011 10 1 9 13 注 怀疑厌氧菌感染时需合用甲硝唑1 0 2 0g d 重度急性胆囊炎首选抗菌药物 重度急性胆囊炎常为多重耐药菌感染 应静脉用药首选含 内酰胺酶抑制剂的复合制剂 第三代及四代头孢菌素 单环类药物 20 中华医学会外科学分会胆道外科学组 中华消化外科杂志 2011 10 1 9 13 注 怀疑厌氧菌感染时需合用甲硝唑1 0 2 0g d 轻度急性胆管炎应使用单一抗菌药物治疗 首选第一代或二代头孢菌素或氟喹诺酮类药物由于目前肠道细菌普遍产生 内酰胺酶 对青霉素类和头孢唑啉耐药 推荐使用 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂复合制剂 如哌拉西林 他唑巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 氨苄西林 舒巴坦等 急性胆管炎的抗菌治疗 轻度 21 中华医学会外科学分会胆道外科学组 中华消化外科杂志 2011 10 1 9 13 注 怀疑厌氧菌感染时需合用甲硝唑1 0 2 0g d 中度 重度急性胆管炎首选抗菌药物 急性胆管炎的抗菌治疗 中度 重度 中度 重度急性胆管炎常为多重耐药菌感染 应静脉用药推荐首选含 内酰胺酶抑制剂的复合制剂 第三代和四代头孢菌素 单环类药物 22 2004年 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 撰写协作组撰写的胆道系统感染的抗菌药物防治 与2004年胆道系统感染指南相比 2011年急性胆道感染的诊断和治疗指南抗菌药物推荐有何更新 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 撰写协作组 中华外科杂志 2004 42 2 117 118 23 与2004年指南相比 2011年指南的变化 不同疾病严重程度推荐药物细化 对于轻度 中度 重度胆囊炎和胆管炎分别给予推荐意见推荐药物地位变迁 推荐含 内酰胺酶抑制剂的复合制剂为首选用药 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 撰写协作组 中华外科杂志 2004 42 2 117 118 中华医学会外科学分会胆道外科学组 中华消化外科杂志 2011 10 1 9 13 24 胆道感染患者的发病率及病死率逐年增加 且其致病菌构成呈现多样化趋势疾病严重程度不同 治疗方法和预后也不同因此 2010年急性胆道感染诊治指南针对不同疾病严重程度给予不同抗菌药物推荐意见 2011年指南为何对于不同疾病严重程度推荐不同的抗菌药物进行治疗 Q A 25 2011年指南推荐含 内酰胺酶抑制剂的复合制剂 如头孢哌酮 舒巴坦 为首选用药能否应对上述变迁的挑战 Q 初始经验性选择抗菌药物时需考虑的因素 中华医学会外科学分会胆道外科学组 中华消化外科杂志 2011 10 1 9 13 梁力建等 中华消化外科杂志 2007 6 2 107 111 26 胆道感染以G 菌为主 主要包括大肠埃希菌和克雷伯菌 胆道感染致病菌种类日趋增多 G 菌 G 菌均可导致感染 包括大肠埃希菌 克雷伯菌 葡萄球菌 肠球菌等 胆道感染致病菌构成比日趋复杂 70年代 80年代后 KEIGHLEYKetal Gut 1976 17 495 500 黄美雄等 中国肝胆外科杂志 2001 5 7 272 274 郑惊雷等 中国实用外科杂志 2005 2 2 86 88 胆道感染致病菌分布 1 薛峰等 中华医院感染学杂志 2008 18 9 1248 1251 对84所医院2006年6月1日 2007年5月31日 胆汁培养病原菌进行药敏测定 以了解胆道感染病原菌分布和耐药情况 供临床抗菌药物选择参考 2006 2007年Mohnarin研究表明 胆道感染病原菌分布以革兰阴性菌为主 2007年 胆道感染致病菌分布 2 肖永红等 中华医院感染杂志 2010 20 16 2409 2412 对89所医院2008年1月1日 12月31日 胆汁培养细菌进行药敏测定 以了解胆道感染病原菌分布和耐药情况 供临床抗菌药物选择参考 2008年Mohnarin研究表明 胆道感染病原菌分布仍以革兰阴性菌为主 但非发酵菌检出率呈上升趋势 2008年 1 李奇为等 中华外科杂志 2009 47 7 527 529 慢性炎症组 混合感染百分比 抽取2007年6月至2008年3月在上海交通大学医学院附属仁济医院普外科行胆道手术的195例患者的术中胆汁 并选取24名健康人作为对照 进行细菌培养及药物敏感试验 以分析胆道疾病患者胆汁致病菌的分布特点及耐药情况 以便合理选择抗生素 急性炎症组 195例胆道疾病胆汁培养阳性患者中 混合感染率为25 0 11 44 且多见于急性感染患者中114 0 75 5 的患者合并厌氧菌感染 以脆弱拟杆菌为主2 混合感染在胆道感染中所占比例日趋增多不容忽视 P 0 024 2 中华医学会外科学分会胆道外科学组 中华消化外科杂志 2011 10 1 9 13 胆道感染病原菌分布以革兰阴性菌为主 主要为大肠埃希菌等 且非发酵菌 包括铜绿假单胞菌和不动杆菌属等 呈增加趋势混合感染在胆道感染中所占比例日益增多 且多合并厌氧菌感染 多见于急性感染患者 不容忽视胆道感染致病菌构成比日趋复杂多样 应密切关注菌群变化 胆道感染致病菌特点 变迁 头孢哌酮 舒巴坦广谱覆盖胆道感染常见致病菌 金黄色葡萄球菌 产生和不产生青霉素酶的菌株表皮葡萄球菌肺炎链球菌化脓性链球菌 A组 溶血性链球菌 无乳链球菌 B组 溶血性链球菌 溶血性链球菌的多数菌株粪肠球菌的许多菌株 G 菌 大肠杆菌克雷白菌属肠杆菌属枸橼酸菌属流感嗜血杆菌奇异变形杆菌普通变形杆菌雷极普罗菲登氏菌沙雷菌属沙门菌属和志贺菌属铜绿假单胞菌和某些其他假单胞菌属醋酸钙不动杆菌淋球菌脑膜炎球菌小肠结肠炎耶尔森菌 G 菌 革兰阴性杆菌 包括脆弱拟杆菌 其他拟杆菌属和梭杆菌属 革兰阳性和革兰阴性球菌 包括消化球菌 消化链球菌和韦荣氏球菌属 革兰阳性杆菌 包括梭状芽孢杆菌 真杆菌和乳杆菌属 厌氧菌 舒普深产品说明书 耐药率 国外研究 进入21世纪后 大肠埃希菌的耐药率显著上升1 1 LivermoreDMetal JAntimicrobChemother 2009 64 1 i29 36 来自英国地区的耐药监测数据 白色柱子为大肠埃希菌对氟喹诺酮类的耐药率 灰色柱子为大肠埃希菌对头孢菌素的耐药率 黑色为大肠埃希菌对所有抗菌药物的耐药率 年 大肠埃希菌耐药率近年呈快速增长趋势 我国Mohnarin研究2 证实大肠埃希菌对第三代 四代头孢菌素耐药率为56 6 对氟喹诺酮类药物耐药率为64 6 2 肖永红等 中华医院感染杂志 2010 20 16 2409 2412 对89所医院2008年1月1日 12月31日 胆汁培养细菌进行药敏测定 以了解胆道感染病原菌分布和耐药情况 供临床抗菌药物选择参考 33 国外研究1 肺炎克雷伯菌的耐药率呈显著增加趋势 耐药率 肺炎克雷伯菌耐药率近年呈快速增长趋势 1 MoeharioLHetal JInfectDevCtries 2009 3 11 843 848 雅加达地区2002 2008年间 肺炎克雷件菌对头孢他啶的耐药率 我国Mohnarin研究2 证实肺炎克雷伯菌对第三代 四代头孢菌素耐药率为31 1 对氟喹诺酮类药物耐药率为29 2 2 肖永红等 中华医院感染杂志 2010 20 16 2409 2412 对89所医院2008年1月1日 12月31日 胆汁培养细菌进行药敏测定 以了解胆道感染病原菌分布和耐药情况 供临床抗菌药物选择参考 34 铜绿假单胞菌耐药率近年呈快速增长趋势 国外研究1 多重耐药 MDR 的铜绿假单胞菌逐年增加 不容乐观 我国Mohnarin研究2 证实铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率为28 7 对头孢他啶耐药率为34 7 对氟喹诺酮类药物耐药率为36 3 对89所医院2008年1月136 331日 胆汁培养细菌进行药敏测定 以了解胆道感染病原菌分布和耐药情况 供临床抗菌药物选择参考 2 肖永红等 中华医院感染杂志 2010 20 16 2409 2412 2001年1 5月收集美国27家医院临床分离铜绿假单胞菌共514株 依据NCCLS测定其对常见抗菌药物的敏感性本次试验中MDR 对3类及3类以上抗菌药物同时耐药的菌株 1 KarlowskyJAetal ClinicalInfectiousDiseases2005 40 S89 98 35 耐药率 1 汪复等 中国感染与化疗杂志 2010 10 5 325 3342 汪复等 中国感染与化疗杂志 2006 6 5 289 2953 汪复等 中国感染与化疗杂志 2008 8 1 1 94 汪复等 中国感染与化疗杂志 2008 8 5 325 3335 汪复等 中国感染与化疗杂志 2009 9 5 321 329 不动杆菌属中 鲍曼不动杆菌为其主要致病菌 我国2005 2009年CHINET研究显示 碳青霉烯类对于鲍曼不动杆菌的耐药率呈增加趋势 耐药率增加约为34 不动杆菌属 对常用抗菌药物耐药率居高不下 36 肠杆菌科细菌对头孢哌酮 舒巴坦耐药率低 耐药率 哌拉西林 他唑巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 阿米卡星 环丙沙星 庆大霉素 头孢他啶 头孢呋辛 2008年Mohnarin研究显示 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌对头孢哌酮 舒巴坦耐药率仅为12 3 12 7 对89所医院2008年1月136 331日 胆汁培养细菌进行药敏测定 以了解胆道感染病原菌分布和耐药情况 供临床抗菌药物选择参考 肖永红等 中华医院感染杂志 2010 20 16 2409 2412 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 37 非发酵菌革兰阴性菌对头孢哌酮 舒巴坦耐药率低 耐药率 美罗培南 头孢哌酮 舒巴坦 左氧氟沙星 庆大霉素 头孢他啶 亚胺培南 2008年Mohnarin研究显示 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌对头孢哌酮 舒巴坦耐药率仅为19 8 20 7 对89所医院2008年1月136 331日 胆汁培养细菌进行药敏测定 以了解胆道感染病原菌分布和耐药情况 供临床抗菌药物选择参考 肖永红等 中华医院感染杂志 2010 20 16 2409 2412 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 38 CHINET研究同样证实 胆道感染常见致病菌对头孢哌酮 舒巴坦耐药率低 1 汪复等 中国感染与化疗杂志 2010 10 5 325 3342 汪复等 中国感染与化疗杂志 2006 6 5 289 2953 汪复等 中国感染与化疗杂志 2008 8 1 1 94 汪复等 中国感染与化疗杂志 2008 8 5 325 3335 汪复等 中国感染与化疗杂志 2009 9 5 321 329 肠杆菌科细菌对头孢哌酮 舒巴坦耐药率低 非发酵菌对头孢哌酮 舒巴坦耐药率最低 研究背景 中国CHINET细菌耐药监测项目的目的是了解国内主要地区医院分离菌株对常见抗菌药物的耐药性 2005 2009年分别测定临床分离菌株为 22774 33945 36001 36216和43670株 39 感染性疾病抗菌治疗的最终目的是根除特定感染部位的微生物致病菌 所选用的抗生素必须对感染灶有较强的穿透力 并能在病灶中达到和维持较高的药物浓度 梁力建等 中华消化外科杂志 2007 6 2 107 111 40 头孢哌酮 舒巴坦在胆汁中具有较高的浓度 动物研究 头孢哌酮 舒巴坦在胆汁中具有较高的浓度 梁力建等 中国现代普通外科进展 2007 10 2 117 120 动物研究 41 头孢哌酮 舒巴坦在胆汁中具有较高的浓度 临床研究 头孢哌酮 舒巴坦在患者胆总管和胆囊胆汁中具有较高的浓度 临床研究 梁力建等 中华消化外科杂志 2007 6 2 107 111 42 头孢哌酮 舒巴坦对胆道感染常见致病菌杀菌指数大 1 杀菌指数 组织浓度 MIC90 梁力建等 中华消化外科杂志 2007 6 2 107 111 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦在人胆汁中 胆囊 杀菌指数最大 胆囊杀菌指数 43 头孢哌酮 舒巴坦对胆道感染常见致病菌杀菌指数大 2 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦在人胆汁中 胆总管 杀菌指数最大 杀菌指数 组织浓度 MIC90 梁力建等 中华消化外科杂志 2007 6 2 107 111 胆总管杀菌指数 44 内酰胺酶抑制剂的复合制剂 如头孢哌酮 舒巴坦 能够有效应对上述变迁挑战 成为治疗急性胆道系统感染的首选药物 A 头孢哌酮 舒巴坦能够广谱覆盖胆道感染常见致病菌 Mohnarin研究和CHINET研究均证实 胆道感染常见致病菌对头孢哌酮 舒巴坦耐药率低 能够有效覆盖 头孢哌酮 舒巴坦在胆汁中具有较高的浓度且对胆道感染常见致病菌杀菌指数大 因具有上述综合优势 所以头孢哌酮 舒巴坦治疗胆道感染具有良好的临床疗效 45 头孢哌酮 舒巴坦治疗胆道感染起效迅速 黎沾良等 中华医院感染学杂志 2008 18 4 552 555 一项前瞻性 多中心研究共纳入159例确诊为胆道感染并接受头孢哌酮 舒巴坦治疗的住院患者 评价其治疗胆道感染的临