急腹症的鉴别诊断和处理ppt课件.ppt

1 雾里看花 急性上腹痛诊治策略 2 这是什么地方 3 这是什么地方 4 5 这是什么地方 救命的地方 识别急危重症的桥头堡 6 急诊工作的特点 轻重混杂突发性不可预测性任重道远 7 流行病学 急诊室就诊所有病人中主诉腹痛的患者约占5 8 急腹症特点 9 急腹症特点之一 临床常见 但雾里看花 确诊不易如 小肠扭转 坏死 腹型癫痫 肠系膜上动脉栓塞 10 病例一 患者 男性 65岁 农民主诉 腹痛5天 12 12 051Am入院患者5天前进食后上腹部绞痛 伴有腹胀查血 尿AMS均升高CT提示 胰腺炎可能予禁食 抗感染 生长抑素 腹腔置管引流等治疗 11 病例一 查体 T37 P110 R24 Bp135 78神清 自主体位 双侧呼吸音对称未闻及干湿性啰音腹壁张力适中 全腹压痛 无腹部包块肝脾肋下未触及右下腹可见留置引流管 四肢无水肿 12 辅助检查 WBC 23 02 109 L N 77 8 HGB 75 3g LPCT 4 27ng ml血AMS 282U L Cr 108umol LCl 124 1mmol L Na 155 6mmol LGa2 2 27mmol L 13 初步诊断 腹痛查因 A急性胰腺炎B肠系膜上动脉栓塞C肠坏死 14 病情变化 按急性胰腺炎处理三天后病情变化 浅昏迷 发热 气促血气分析 PO2 PCO2 立即气管插管 呼吸机辅助通气重新评估病情 15 16 腹穿 血性腹水剖腹探查术 术中发现距回盲部开始有1 5米小肠坏死 腹腔大量积液 积血行小肠部分切除 肠吻合术 升结肠切除术 小肠造瘘术修正诊断 小肠扭转并坏死 17 病例二 患者张某 女 62岁主诉 腹痛 呕吐2天查体 神清 R24bpm HR110bpm双肺 腹饱满 质软诊断 肠梗阻 急性胰腺炎 消化性溃疡 18 查体 浅昏迷 球结膜水肿 HR152bpm气促 双肺大量细湿罗音 腹胀膀胱压36cmH2O 胃内容物潜血 血AMS2162U L Cr406umol L 血气分析 PH7 19 PCO27 6KPaPO27 1KPa HCO3 15mmol L胸片 双肺广泛渗出病变 CT0 55 膈肌显著上抬 6小时后病情加重 19 病例二 呼衰心衰肾衰脑水肿消化道出血 诊断 急性重症胰腺炎 20 急腹症特点之二 常以腹痛 呕吐非特异症状起病病情迅速进展涉及多器官 系统衰竭 21 病例三 患者男性 60岁 高血压十余年因 突发腹痛2小时 来诊患者血压正常 但一直腹痛 背部酸痛不适 少尿诊断 腹痛查因 22 胸腹MRI检查 提示 主动脉夹层 23 病例四 患者陈某 男 48岁因 上腹痛伴恶心3小时 就诊诊断为 胃炎 回家用药后病情无好转 回院复诊做ECG检查示 下壁心梗 24 不足之处 经验不足 首诊未做ECG检查经验教训 1 除典型症状外 更应了解AMI不典型症状2 年龄 45岁的上腹痛患者 尽可能做ECG 25 急腹症特点之三 非腹腔急危重症 以腹痛为首发症状起病多样 急 不急 容易漏诊腹痛 腹腔疾病 1 主动脉夹层可表现为腹痛 腰痛 少尿 2 无胸痛的急性心肌梗死易被漏诊 26 急性腹痛应对策略 在最短时间内识别致命性 非致命性 轻重 急缓 27 1 透过表象 看本质 警惕以腹痛为首发症状的非腹腔急重症急性下壁心梗糖尿病酮症酸中毒下叶肺炎 肺梗死 28 2 假定重病 举轻若重 先排查致命性疾病 后非致命性疾病如突发上腹痛AMI 重症胰腺炎腹部血管疾病等而非急性胃肠炎 29 频死性致命性非致命性器官性功能性 降阶梯思维 重轻 30 病例五 男性 33岁 职员 2013 03 29入院主诉 腹部绞痛伴恶心 呕吐1天查体 T 36 5 P 82 R 20 Bp 163 81心肺未见异常 腹软 腹壁静脉无曲张 无压痛及触痛 肝肋下3cm可触及 脾肋下未及 Murphy征阴性 腹水征 移动性浊音阴性 31 病例五 WBC 18 22 109 LD 二聚体 420ug L诊治过程 抑酸 护胃 止痛等 疗效差 诊断 进一步检查 32 上腹部CT 肠系膜上静脉及其分支 回结肠静脉 右半结肠静脉 血栓形成 33 治疗 肠系膜上动静脉造影置管 溶栓术 34 术后CT 35 术后CT 肠系膜上静脉及其分支 转归 2013 04 03出院 36 术前 后CT 37 3 效率优先 注重时效 首选检查 CT MR 血生化 床边血气分析 心电图 腹腔穿刺 38 女高中生 17岁 既往体健2008 12 815 00急诊PE T37 5 P156 R22 Bp133 68辅检 血常规 血生化 心功酶EKG 室上速P128bpm心内科建议射频消融 病例六 腹痛 恶心 呕吐伴心悸1天 39 实验室结果 GLU17 82mmol L 输注GS Na 132 8mmol LK 3 59mmol L心功酶正常WBC10 06 109 L拟诊 急性胃炎 室上速21 00收住心内科 40 诊断 缺少什么应做但没做的检查 41 12 823 00T 35 4 P 150 R 25 Bp 136 96GLU 24 19mmol LNa 125 9mmol LK 4 19mmol L心功酶正常血气 pH 6 8PCO29mmHgPO2160mmHgBE测不出 42 诊断 糖尿病酮症酸中毒 43 经过12小时治疗后 12小时后 入ICU后 44 效率优先 注重时效 教训 启发 45 平均血糖 HbA1c 17 4 1 91 HbA1c 4 36 2