病例讨论2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则ppt课件.ppt

2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则 2014中国专家共识王志高 前言 特别指出 如果缺乏用药经验 则依据从严原则 以保护医患利益 慢性肾脏病的肾功能分期 特点GFR ml min 1 73m2 1 肾脏损伤GFR正常或升高 902 肾脏损伤GFR轻度降低60 893a GFR轻中度降低45 593b GFR中重度降低30 444 GFR重度降低15 295 肾衰竭 15 选药原则 理想防治策略 在有效降糖同时 不增加低血糖发生的风险 避免诱发乳酸性酸中毒或增加心衰风险 应基于药物的药代动力学特征以及患者的肾功水平综事判断 使用低血糖风险较大的药物需严格监测血糖 确保随机血糖大于5mmol L 血糖控制目标值 HbA1C 7 9 当CKD导致红细胞寿命缩短时 HbA1C检测结果可能被低估 使用糖化血清蛋白反映血糖控制水平可能更可靠 应监测空腹及餐后血糖以更好地了解血糖控制情况 口服降糖药的选择 各类药物的药代动力学差异显著 某些CKD患者对经肾排泄药物或其活性代谢产物的清除减少 因而伴随着不同程度的低血糖风险 必须充分了解各种药物的药代动力学特点 确保有效降糖同时不增加低血糖风险 对于大多数药物 当GFR低于60ml min 1 73m2时需酌情减量或停药 格列喹酮 体内代谢 代谢产物无降糖作用 大部分从粪便排泄 仅5 由肾脏排泄 受肾功能的影响较小 但用于CKD临床证据有限 曾用于GFR10 50ml min 1 73m2患者 但试验设计不尽完善 建议 CKD1 3期 GFR30 90ml min 1 73m2 无需减量 CKD4期用药经验有限 5期禁用 瑞格列奈那格列奈 体内代谢 瑞格列奈及其代谢产物仅8 经肾排泄 那格列奈及其代谢产物83 经肾排泄 且随着肾功能的降低 其活性代谢产物水平增加 瑞格列奈治疗期低血糖发生率与肾功能损伤程度无关 瑞格列奈CKD1 5期无需调整剂量 那格列奈CKD3a 4期减量 5期禁用 结语 选择顺序 无需减量1 CKD5期瑞格列奈2 CKD4期瑞格列奈 利格列汀3 CKD3b期瑞格列奈 利格列汀 阿卡波糖 伏格列波糖 格列喹酮4 CKD3a期瑞格列奈 利格列汀 阿卡波糖 伏格列波糖 格列喹酮 那格列奈 吡格列酮 西格列汀 沙格列汀 维格列汀 结语 选择顺序 减量使用1 CKD5期无2 CKD4期那格列奈3 CKD3b期那格列奈 格列吡嗪 西格列汀 沙格列汀4 CKD3a期格列吡嗪 格列齐特 格列美脲 二甲双胍 西格列汀 沙格列汀 病例摘要 患者男 69岁 2型糖尿病16年 平时吸烟 饮酒每日1斤左右 本次因 发现尿蛋白3月 双眼视物模糊 入院 查体重89kg BMI29kg m2 空腹血糖8 9mmol L 餐后2h血糖14 2mmol L HbA1C7 18 尿蛋白 24小时尿蛋白定量1 65g L 24小时尿微量白蛋白1054mg L 腹部彩超提示脂肪肝 病例摘要 诊断 2型糖尿病 糖尿病肾脏疾病 DKD 糖尿病神经病变 视网膜病变 高血压3级极高危 高脂血症 入院后给予瑞格列奈1mgtid 伏格列波糖0 2mgtid 地特胰岛素28U 睡前注射 血糖控制尚可 尿蛋白改善不满意 核心问题 1 患者糖尿病16年 近3月突然出现持续蛋白尿 可能的病因 血压 血糖 饮食 2 指导如何改善糖尿病肾病预后 延缓病程 有效降低尿蛋白的方案 3 讲解糖尿病肾病治疗新进展 专家点评 1 该患者吸烟 大量饮酒 但是高血压和糖尿病控制还可以 眼底问题不大 主要是尿蛋白问题 由于高血压和糖尿病都有可能引起蛋白尿 从既往流调显示 糖尿病肾病发病率低于糖尿病眼底病变 如果患者眼睛没有太大问题 而蛋白尿很明显 考虑高血压引起的可能性大 专家点评 2 糖尿病肾病分5期 期肾小球肥大期 期可逆性 一过性微量白蛋白尿期 期持续性微量蛋白尿期 期肾功能损害期 期肾衰竭期 该患者处于临床蛋白尿阶段 血压控制很重要 目标值140 80mmHg以下 血糖控制在空腹 7mmol L 餐后血糖在10mmol L左右 血糖 血压控制好后 预后较好 饮食上主张低蛋白饮食 每天限制蛋白摄入在0 8g kg 3 肾病进展方面首先是概念的变化 过去叫糖尿病肾病 DN 现在叫糖尿病肾脏疾病 DKD 因为糖尿病出现蛋白尿问题 有的时候不仅仅是高血糖引起的 出现大量蛋白尿的时候 国内做过这方面的调查 50 的患者混合着其他肾病 如果患者出现大量蛋白尿 眼底 心脏和血压都没有问题 动员病人做个肾活检 糖尿病肾病到了临床蛋白尿阶段不可能治愈 但可以延缓其发展 减少危险因素 防止其恶化 低蛋白饮食 0 8g kg d 使用抗生素时选择肾脏毒性小的 选