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肺癌lungcancer 肺癌的发病率和死亡率是近50年来在恶性肿瘤中唯一逐年上升的肿瘤 发病率最高为苏格兰 为113 2 10万人口 我国肺癌高发区是云南的个旧 约为65 6 10万人口 肺癌的死亡率已占恶性肿瘤的首位 能手术治疗的肺癌仅占就诊肺癌病人总数的15 这说明肺癌威胁人类健康的严重性 概述 我国男性肺癌发病率 北京 上海占第一位 男性多于女性 一般为男 女 2 5 1 我国约为2 1 1 分布 右肺多于左肺 上叶多于下叶 全国死亡率最高是我省个旧41 18 10万 占恶性肿瘤48 农村最高为我省宣威23 14 10万 占恶性肿46 4 肺癌 lungcancer 大多数起源于支气管粘膜上皮 因此也称为支气管肺癌 肺肿瘤原发性恶性 多见良性 少见转移性 晚期转移所致 outline 病因病理临床表现影像学检查和诊断其它诊断方法手术适应症外科治疗进展 病因 病因不甚明了 大量资料表明 与以下因素有关 烟草大气污染免疫遗传因素 烟草长期大量吸烟是肺癌的一个重要因素 纸烟燃烧时释放致癌物质 多年每日吸烟量在40支以上者 肺鳞癌和小细胞癌的发病率较不吸烟者高4 10倍 大气污染矿区及某工业区职工 肺癌发病率较高 与长期接触石棉 铬 铜 锡 砷 放射性致癌物质有关 城市居民肺癌发病率较农村高 可能与大气污染及烟尘中致癌物质含量高有关 免疫遗传因素人体的免疫状态及遗传因素可能与肺癌的发病相关 分子生物学研究表明 肺癌与p53 nm23 h1基因等的表达变化与基因突变与肺癌的发病有密切的关系 病理 1 解剖学分型中心型 肿瘤起源于主支气管 叶或段支气管 肿瘤位置靠近肺门者 周围型 肿瘤起源于远端支气管或细支气管 肿瘤位置在肺的周围部分者 肺癌的分布情况 右肺多于左肺 上叶多于下叶 2 组织学分类鳞状细胞癌占45 50 2 3为中心型 腺癌占30 主要为周围型 1 4发生在中心部位 小细胞癌占15 4 5为中心型 血行播散较早 大细胞癌占5 左右 扩散早 预后差 一鳞状细胞癌占45 50 2 3为中心型 大多在50岁以上 男性较多 生长速度较缓慢 对放疗及化疗较敏感 通常先有淋巴转移 血行转移发生较晚 二腺癌占30 主要为周围型 1 4发生在中心部位 女性相对多见 在x线片表现为阳性或椭圆形分叶状阴影 生长缓慢 但血行转移较早 淋巴转移则较晚 三小细胞癌占15 4 5为中心型 血行播散较早 一般起源于较大支气管 多为中央型细胞形态与淋巴细胞相似 形如燕麦细胞 又称燕麦细胞癌 较早发生淋巴及血行转移 对放疗及化疗敏感 预后较差 四大细胞癌占5 左右 扩散早 预后差 近半数起源于大支气管 细胞大 胞浆丰富 细胞核形态多样 排列不规则 大细胞癌分化程度低 常在发生脑转移后才被发现 预后很差 转移 1 直接扩散癌肿沿支气管壁并向支气管腔生长可造成支气管腔部分或全部阻塞 或直接侵入临近肺组织并穿越肺叶间裂侵入相邻的其它肺叶 癌肿中心可坏死形成癌性空洞 侵犯胸膜 胸膜腔转移等等 2 淋巴转移淋巴转移是较常见的转移途径 小细胞癌较早发生淋巴转移 鳞癌或腺癌也常发生淋巴转移 癌细胞经支气管及肺血管周围的淋巴管道而发生转移 到达肺门及气管隆突下淋巴结 最后侵及锁骨上其斜角肌淋巴结或颈部淋巴结 可发生交叉转移 3 血行转移血行转移是肺癌的晚期表现小细胞癌及腺癌血行转移发生较鳞癌更为常见 通常癌细胞侵入肺静脉 然后经大循环血流而转移到全身各处器官和组织 常见的有肝 骨骼 脑 肾上腺等 1 由肺部癌肿引起的症状咳嗽刺激性干咳咯血多为血中带血丝胸痛发热气急憋闷 临床表现 咳嗽刺激性干咳 肺癌早期无任何症状 多数在x线体检时发现 癌肿在支气管内生长致一定程度后表现为刺激性干咳 咯血多为痰中带血丝或间断性咳血 大量咳血较少见 胸痛胸膜或纵膈受侵犯可表现为胸痛 发热癌肿造成支气管阻塞导致阻塞性肺炎而发热 气急憋闷支气管不同程度的阻塞而表现为气急憋闷 2 肺外表现可以有胸内 胸外 转移和肿瘤非特异性症状 胸内症状主要由于肿瘤侵犯胸膜 胸壁和纵隔器官以及胸内神经而产生的症状胸外表现肺癌病人在其它身体部位出现症状和体征的原因仍不十分明显 但是在肺癌肿瘤切除后 这些症状和体征就减轻或消失 胸内症状主要由于肿瘤侵犯胸膜 胸壁和纵隔器官以及胸内神经而产生的症状 1 侵犯或压迫膈神经 导致膈肌麻痹 2 侵犯或压迫喉返神经 声音嘶哑 3 压迫上腔静脉 上腔静脉综合征 4 侵犯胸膜 血性胸水 5 癌肿压迫食管 吞咽困难 6 pancoast肿瘤 6 pancoast肿瘤 pancoasttumor 又称肺上沟瘤 上叶顶部肿瘤 肿瘤位于上肺叶 压迫胸廓上口的器官或组织 如第一肋 锁骨上动静脉 臂丛神经 颈交感神经等 表现为剧烈胸背痛 上肢静脉怒张 水肿 和上肢运动障碍 同侧上眼睑下垂 瞳孔缩小 眼圈内陷 面部无汗等颈交感神经综合征 类癌综合征癌细胞产生内分泌物质 患者表现有非转移性的全身症状 如骨关节综合征 骨关节痛 骨质增生 cushing综合征 重症肌无力 男性乳房发育 多发性肌肉神经痛等等 这些症状在癌肿切除后可能消失 胸外转移表现肺癌之远处转移以淋巴结 肝 肾上腺 骨 肾和脑最常见 约有10 的病人以转移为最早的表现 转移早期可无症状 晚期多出现疼痛及相应的症状 手术前应对重要器官进行扫描 以排除转移 肺癌的全身表现为肿瘤特异性症状 如厌食 体重下降 全身乏力等 最后可出现恶异质现像 表1各型肺癌的临床特点 表2不同组织学类型肺癌的临床特征 x线检查ct检查其它 影像学检查及诊断 1x线检查早期中央型肺癌x线胸片可无异常征像 当癌肿阻塞支气管腔 排痰不畅 远端肺组织发生感染 出现阻塞性肺炎或阻塞性肺不张征像 2ct检查可显示薄层横断面结构图像避免病变肺组织与正常肺组织互相重叠 可发现x线检查的隐藏区 如肺尖 隔上 心后 纵膈等处 的早期病变 petct 正电子发射断层扫描 18氟脱氧葡萄糖 为示踪剂进行扫描显象 由于恶性肿瘤的糖代谢高于正常细胞 在肿瘤内聚集程度大大高于正常肺组织 肺癌 显象为局部性浓聚 应用于飞结节和肿块的定性诊断 目前 是肺癌定性诊断和分期最好 最准确的无创检查 其它诊断方法 痰脱落细胞学检查纤维支气管镜检查经皮肺穿刺活检 纵膈镜检查转移病症活检胸水检查剖胸探查 其它诊断方法 剖胸探查肿块经多种检查 仍然无法明确病变的性质 而肺癌的诊断又不能排除时 如病人全身情况可 应性剖胸探查 术时根据病变情况或活检 预相应治疗 以免延误病情 鉴别诊断 肺结核 肺结核球肺结核球易与周围型肺癌混淆 肺结核球多见于年轻人 病程长 发展缓慢 常位于上叶尖后段或下叶背段 线块影密度不均匀 可见透光区和钙化影 肺内常可见散在性结核病灶 肺门淋巴结结核可误诊为中央型肺癌 肺门淋巴结结核常见与年轻人 持有结核中毒症状 抗结核治疗有效 咳血少见 肺部感染 支气管肺炎早期肺癌产生阻塞性肺炎 易误诊为支气管肺炎 支气管肺炎肺部较急 感染症状明显 线表现为边界模糊的斑点状阴影 多位于一个肺段或肺叶 抗生素治疗症状好转较快 肺部病灶吸收也较快 肺脓肿肺癌中心部分坏死现场癌性空洞是易误诊为肺脓肿 肺脓肿急性期有明显感染中毒症状 咳脓性痰 线空洞为薄壁空洞 内壁光滑 可见液平面周围肺组织及胸膜有炎性变 而肺癌性空洞为厚壁空洞 且内壁凹凸不平 肺部良性肿瘤如错构瘤 肋软骨瘤 纤维瘤等有时需与周围型肺癌鉴别 肺部良性肿瘤病程长 临床上大多无症状 在 线片可见圆形和椭圆形肿块密度均匀 多无分叶状 肺癌tnm期别分组 1997国际抗癌联盟 手术适应症 影像学诊断或支纤镜检查活检已定位及定性者 影像学已定位 但支纤镜检及痰细胞学均阴性而未能确诊者 应早期探查 影像学检查未能发现但支纤镜活检已定位或定性者 细胞学诊断为小细胞癌的病人应先作一个疗程的化疗或放疗 再手术切除 已有细胞学诊断的较大的磷癌 可先做术前放疗 可提高手术切除率及5年生存率 肺癌仅侵及局部组织和器官 仍应争取手术切除并清扫被侵犯的周围组织 外科治疗进展 肺癌的外科手术治疗进展 一 肺叶切除术肺癌治疗的首选术式是肺叶切除术 如果是右侧肺的两叶切除如上中叶或中下叶切除 又称为扩大性肺叶切除术 肺叶切除术对肺功能影响较小并显示良好的疗效而成为肺癌外科治疗的基本术式 2 支气管 肺血管成形肺叶切除术包括支气管袖式肺叶切除及支气管袖式肺叶切除联合肺动脉成形术 气管隆突成形术 自体肺移植等 我国的肺外科医学科学工作者提出了扩大性肺叶切除术或全肺切除术的概念 即对癌性肺叶或全肺切除术时 应包括区域淋巴清扫术 形成了有别于普通肺外科的肺癌外科手术特点 另外 还提出了在术中应先处理肺静脉后处理肺动脉的的手术程序 术中应以锐性分离为主 尽量减少对肿瘤的挤压等手术技巧 术中采用低渗水冲洗胸腔以杀灭脱落癌细胞的方法 为肺癌外科的发展作出了巨大的贡献 1965年顾恺时教授提出了 最大限度地切除肿瘤组织和最大限度地保留肺组织 的概念 两个 最大限度 为大家所接受并应用 成为指导我国肺癌外科治疗的基本原则 肺癌手术治疗中心型肺癌病人 袖式肺叶切除术 肺袖式切除联合肺动脉成形术 等等手术的开展是对顾恺时教授两个 最大限度 的具体实施 它既能完整切除癌肿 又保留了未受肿瘤侵犯的健康肺叶 手术设计合理 但操作难度大 应谨慎开展 3 全肺切除术肺癌外科是以全肺切除术开始的 近年全肺切除率有所下降 但据资料分析 全肺切除率减少的原因 并非这一术式降低了肺癌病人的术后长期生存率 而是全肺切除术的手术并发症和手术死亡率较肺叶切除术为高 而且随着人们健康意识的增强 肺门区无法分离的情况已经明显减少 四 局部切除术指切除范围小于一个肺叶的术式 包括了肺段切除术 楔型切除术和精确切除术三种 如果肺癌的局部切除术能取得与肺叶切除术相同的效果 那么 其优点是不言而喻的 回顾性的资料表明 全肺切除术的死亡率超过袖式切除术 而肺叶切除术的围手术期死亡率和并发症又高于局部切除术 但是局部切除术是一种不完全的手术 肺癌的局部切除术 只能作为一种病人不能耐受肺叶切除术时的挽救性姑息性手术 它的本质是一种非根治性的不完全性的癌瘤手术 它的最终结局是增加了肺癌的局部复发率 导致了手术对肺癌的不能治愈 但无可否定 局部切除术是一种非常有用的挽救性手术 在某种情况下也能取得有效的生存率 但为了取得更好的疗效 局部切除术后应考虑术后的辅助性放射治疗 5 纵隔淋巴结切除术分为纵隔淋巴采样术和纵隔淋巴结切除术 组淋巴结 6 肺癌的不完全性切除手术指的是肺癌主要病灶切除后胸腔内仍有肉眼残留病灶或残留转移淋巴结的手术 也称为肿瘤的减量手术 是姑息性治疗的方法之一 7 对残余肿瘤的切除这种情况下 外科手术不是一种主要的治疗手段 而是作为辅助治疗手段应用的 最常见的是原本没有手术机会的肺癌 经过非手术治疗后 肿瘤缩小但没有完全消失而采取手术切除 因而也有人把此种手术称为挽救性手术 8 肺癌手术治疗的前景有不少学者根据肺结核治疗史的变迁 认为肺癌的外科治疗终将被非手术治疗所替代 不管这一预见的可靠性如何 就目前而言 在很长的时间里 外科手术仍然是非小细胞肺癌特别是早期肺癌的主要甚至是首选的治疗手段 在肺癌的治疗中 它的发展方向有以下几个方面 1 手术治疗的微创化电视辅助下的胸腔镜外科 vats 的发展在现代胸外科技术上取得了令人瞩目的进展 现代胸腔镜的临床应用 使人们看到了所谓的 钥匙孔 手术在减少创伤 减轻疼痛 加上恢复快等方面的作用 因此 尽管目前微创外科在恶性肿瘤外科中的应用仍有争论 但是 随着微创手术器械的进步 计算机技术和视频技术的飞速发展 微创外科应成为肺癌外科的一个发展方向 2 分子学科的研究分子生物学的飞速发展也给肺癌外科的发展带来了新的思维 新的机遇 分子生物学对肺癌外科的介入 首先