各类肺真菌病鉴别诊断之浅见ppt课件.ppt

解放军总医院呼吸科佘丹阳 各类肺真菌病鉴别诊断之浅见 现行诊断模式强调肺真菌病的共性 基于三种核心因素的综合诊断宿主危险因素 强调免疫缺陷是感染基础临床特征 特征性影像改变正规抗细菌感染治疗无效微生物学及病理组织学检查结果分级诊断Proven 确诊Probable 临床诊断Possible 拟诊 现行诊断模式无助于各类肺真菌病间的鉴别 宿主因素是否过分强调免疫缺陷 是否忽视了免疫因素之外的其他宿主因素 完全忽视各类肺真菌病宿主因素的差别 临床和影像特征轻视临床症状 忽视各类肺真菌病的症状差异影像特征 肺曲霉病 肺真菌病病原学诊断过度依赖病理和微生物检查 鉴别各类肺真菌病的主要线索 宿主因素各类肺真菌的宿主因素存在差别某些肺真菌病患者可以没有免疫缺陷某些肺真菌病却几乎仅见于免疫缺陷患者临床表现和影像表现症状类型严重程度持续时间影像表现 差异大于共性 鉴别诊断之宿主因素EORTC MSG2008 HostfactorsforprobableorpossibleIFD Recenthistoryofneutropenia 10days temporallyrelatedtotheonsetoffungaldiseaseReceiptofanallogeneicstemcelltransplantProlongeduseofcorticosteroids excludingamongpatientswithallergicbronchopulmonaryaspergillosis atameanminimumdoseof0 3mg kg dayofprednisoneequivalentfor 3weeksTreatmentwithotherrecognizedTcellimmunosuppressants suchascyclosporine TNF ablockers specificmonoclonalantibodies suchasalemtuzumab ornucleosideanaloguesduringthepast90daysInheritedsevereimmunodeficiency suchaschronicgranulomatousdiseaseorseverecombinedimmunodeficiency ClinicalInfectiousDiseases2008 46 1813 21 免疫缺陷并非必不可少的宿主因素 肺隐球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各组P 0 01 16家医院肺真菌病10年回顾性调查结果 侵袭性肺曲霉病 无免疫缺陷或任何基础疾病 不同肺真菌病患者的主要基础疾病构成情况差别极大 16家医院肺真菌病10年回顾性调查结果 三种常见肺真菌病患者的抗生素使用史 肺念珠菌病发病前使用抗生素的比例显著高于肺曲霉病与或肺隐球菌病 P 0 01 16家医院肺真菌病10年回顾性调查结果 肺念珠菌病 体内留置导管更常见 中心静脉插管 49例 30 2 vs2例 1 1 留置尿管 58例 35 8 vs4例 2 3 留置胃管 69例 42 6 vs1例 0 6 两组间比较有显著差异 P 0 01 16家医院肺真菌病10年回顾性调查结果 酵母菌感染宿主因素 PasqualottoACandDenningDW Businessbriefing Europeanoncologyreview2005 曲霉和接合菌感染的宿主因素 PasqualottoACandDenningDW Businessbriefing Europeanoncologyreview2005 各类肺真菌病临床表现的差异 肺曲霉病 超过一半的患者呈亚急性或慢性病程咯血是最具特征性的主诉临床转归通常与患者的免疫状态密切相关健康人在大量吸入曲霉后可形成致命的气道播散性感染肺念珠菌病 多发生在各种基础疾病的终末期或明显衰弱患者几乎均为急性起病中毒症状明显 但临床表现无特异性肺隐球菌病 免疫功能正常患者多隐匿起病通常临床症状轻微 甚至表现为无症状肺部阴影 极易误诊重症感染或播散感染主要见于免疫缺陷患者 三种常见肺真菌病的临床症状比较 16家医院肺真菌病10年回顾性调查结果 影像表现是鉴别各类肺真菌病最重要的临床依据 影像检查不能做为真菌感染的确诊标准 不能替代组织病理学检查或微生物学检查 但却是发现真菌感染线索的有效手段各类肺真菌病的影像表现差异大于共性 事实上很难归纳出所谓肺真菌病的共同影像特点 在危重病例或免疫缺陷病例中 某些特殊的异常影像可以做为开始经验性抗真菌治疗的依据影像检查结果的判读必须结合患者的基础免疫状况和临床表现 肺曲霉病的影像表现 特征性影像表现AircrescentsignBallholesignHalosign 基于HRCT的表现有一定提示意义的影像表现空洞结节肺梗死样楔形实变影中心性支气管扩张伴粘液栓形成多发团片影其他非特征性表现普通实变片状浸润影 InfectDisClinNAm2002 16 875 894MedicalMycology 2005 43 S147 S154JThoracImaging2007 22 160 165 肺曲霉病的肺部影像 典型晕征和空气新月征并不多见 中国肺真菌病多中心回顾性调查 不同类型肺曲霉病的典型影像 血管侵袭性肺曲霉病Halosign肺梗死样楔形实变影多发结节空洞或空气新月征 多见于恢复期气道播散性肺曲霉病细支气管炎或支气管肺炎树芽征非对称团片影或 和双侧向心性实变慢性肺曲霉病Ballholesign内壁不规则的厚壁空洞变态反应性支气管肺曲霉病中心性支气管扩张伴粘液栓形成 血管侵袭性IPA的影像改变 肺梗死样楔形实变影 血管侵袭性肺曲霉病 多发结节和空洞 气道播散性肺曲霉病 从细支气管炎到向心性实变 气道播散性肺曲霉病 非对称团片影和向心性实变 慢性坏死性肺曲霉病 不规则厚壁空洞 CNA CNA 慢性肺曲霉病 Ballholesign ABPA 中心性支气管扩张伴粘液栓形成 肺隐球菌病的影像表现 影像表现取决于患者年龄和免疫状态免疫正常患者趋向于形成结节或肿块年轻患者中更容易出现空洞免疫缺陷患者实变播散性结节磨玻璃样浸润淋巴结肿大胸腔积液 肺隐球菌病的肺部影像 中国肺真菌病多中心回顾性调查 免疫正常患者肺隐球菌病 孤立结节 男性 41岁 体检发现双下肺阴影结节影3年 抗生素治疗无效 经皮穿刺活检证实为肺隐球菌病 2005年8月28日 免疫正常患者肺隐球菌病 结节和肿块 免疫缺陷患者肺隐球菌病的多种影像表现 肺念珠菌病的影像表现 免疫正常患者实变或脓肿 多见于吸入性肺炎多发斑片影或结节 多见于血行播散型感染免疫缺陷患者 白血病 干细胞移植或实体器官移植 静脉注射性嗜毒者双肺多发结节斑片状或融合性实变区磨玻璃样渗出影Halosign 肺念珠菌病的肺部影像 中国肺真菌病多中心回顾性调查 白血病患者化疗后继发念珠菌肺炎 FranquetTetal Radiology2005 236 332 337 2005byRadiologicalSocietyofNorthAmerica Calbicansinfectionandsubsequentdiffusealveolardamageina23 year oldmanwithneutropeniafollowinghematopoieticstemcelltransplantation FranquetTetal Radiology2005 236 332 337 PneumoniaduetoCalbicansina25 year oldmanwithacutemyeloidleukemiaandhematopoieticstemcelltransplant a Transversethin section 1 mmcollimation CTscanoftherightlungshowsmultiple scattered andpoorlydefinedcentrilobularnodulesofdifferentsizes FranquetTetal Radiology2005 236 332 337 PneumoniaduetoCalbicansina45 year oldmanwhounderwenthematopoieticstemcelltransplantation FranquetTetal Radiology2005 236 332 337 Candidaalbicansinfectionina28 year oldmanwithacutemyeloidleukemiaandhematopoieticstemcelltransplant FranquetTetal Radiology2005 236 332 337 肺毛霉病的影像表现 实变 最常见早期表现 后期常有中心坏死或空洞空洞 后期常形成较大空洞肿块 可伴空洞形成结节 通常为较大的结节空气新月征胸腔积液较常见 肺毛霉病 实变伴中心坏死或空洞形成 RevIberoamMicol2002 19 52 56 EuropeanJournalofRadiology51 2004 130 138 肺毛霉病 巨大空洞 EuropeanJournalofCardio