呼吸系统疾病总论ppt课件.ppt

南京医科大学第二临床学院呼吸科 TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity 呼吸系统疾病总论 2006年中国城市主要死亡原因 死因构成比恶性肿瘤27 23脑血管病20 81心脏病16 49呼吸系病 不含PCa 13 1损伤和中毒6 69消化系统3 37 呼吸系统疾病是常见病多发病 2006年中国农村主要死亡原因 死因构成比恶性肿瘤20 00脑血管病18 57呼吸系病16 4损伤和中毒11 77心脏病10 78消化系统4 20 肺癌恶性肿瘤第一位 原发性支气管肺癌已上升至全球最常见的恶性肿瘤中国肺癌状况尤为严峻 肺癌发病率每年增长26 9 死亡率在过去30年间上升了465 WHO数据 http www who int gho mortality burden disease en Causesofdeath schaemicheartdisease stroke chronicobstructivelungdiseaseandlowerrespiratoryinfectionshaveremainedthetopkillersduringthepastdecade Lungcancers alongwithtracheaandbronchuscancers wentuptobecomethe5thleadingcauseofdeathin2012 killing1 1millionmenand0 5millionwomenin2012 健康危害很大防治任务艰巨 1 细菌耐药临床治疗难题 2 支气管哮喘明显增加 3 COPD居高不下 40岁以上人群超过8 4 结核病尤其耐药菌增多 5 肺血栓栓塞症与肺动脉高压备受关注 6 肺间质疾病 免疫低下性肺部感染日见增多 7 艾滋病主要死亡原因为肺部感染 尤其是卡氏肺囊虫肺炎 8 新的病种出现 SARS 人禽流感 新型H1N1流感 等 呼吸系统的解剖结构 下呼吸道右侧 上 中 下叶左侧 上 下叶 上呼吸道从鼻腔到环状软骨 包括鼻 咽 喉 下呼吸道 气管至呼吸性细支气管末端 气体传导气道 气体交换气道 肺泡 总数3亿 7 5亿个 内表面积100m2直径约0 25mm 肺泡壁厚0 2 10 呼吸系统的血供特点 肺的血液循环特点 有两组血管供应 肺循环 气体交换的功能血管低压 体循环的1 10 低阻 高容 体循环 支气管动 静脉 气道和脏层胸膜的营养血管 淋巴循环丰富 易栓塞 肿瘤转移好发 1 厚度6层 1 m厚 呼吸膜厚度 气体交换 2 面积 呼吸膜面积 气体交换 呼吸膜 CO2 O2 胸肌和膈肌 原动力 呼吸运动是肺通气的原动力 直接动力 肺内压与外界大气压间的压力差 呼吸肌 呼吸中枢 脑干大脑皮质 与外界相通 10000升 天气体进出肺脏 故外界的各种微生物 异性蛋白 过敏原以及有害气体皆可吸入肺部造成病害 通过血液循环与全身各器官相通 其它器官的感染 肿瘤细胞可到达肺脏 可以造成多发性肺脓肿 肺梗塞 转移性肺癌 总结 肺通气功能 通气量 分为肺通气量和肺泡通气量肺通气量 潮气量 呼吸频率肺胞通气量 潮气量 死腔 呼吸频率深呼吸要比浅而快的呼吸有效 呼吸系统的功能 肺换气功能 当空气进入肺泡后 与肺毛细血管内血液进行气体交换 气体从分压高处向分压低处弥散 氧从肺泡弥散到肺毛细血管 二氧化碳从肺毛细血管弥散到肺泡 弥散速率 二氧化碳比氧大20倍 故CO2潴留比缺氧发生要晚 呼吸系统的功能 呼吸系统的防御功能 物理化学细胞免疫体液防御 呼吸系统的防御功能 物理鼻部加温过滤 喷嚏 咳嗽 粘液 纤支运输系统 支气管收缩 呼吸系统的防御功能 化学 溶菌酶 乳铁蛋白 蛋白酶抑制剂 抗氧化的谷胱甘肽 超氧化歧化酶 呼吸系统的防御功能 细胞吞噬 肺泡巨噬细胞 多形核粒细胞 呼吸系统的防御功能 免疫 B细胞分泌IgA IgM T细胞介导的迟发型变态反应 杀死微生物和细胞毒作用 影响防御功能的原因 会厌功能障碍引起误吸中枢神经系统疾病引起咳嗽反射消失吸烟引起气道纤毛 粘液运输系统破坏免疫功能低下 影响呼吸系统疾病主要相关因素 一 大气污染和吸烟 农村与农民 燃烧干草做饭 冬天烧柴取暖吸烟率高粉尘环境作业慢支 肺气肿及肺心病发病率高 在城市 工业废气与吸烟工业废气中的致癌物质是引起肺癌发病率增加的重要因素 吸烟者慢支发病率较非吸烟者高2倍 肺癌发病率高4倍 二 吸入变应原增加 宠物饲养 空调机的真菌 城市绿化花粉孢子 细菌 病毒等 地毯 窗帘 被动吸烟 汽车尾气中氮氧化物 化工原料 药物 食物添加剂等 三 感染病原学变异与耐药性增加 1 肺 结核病 我国患病人数全球第二 肺结核有500万 150万人具有传染性 感染耐药菌者达17 2 细菌性肺炎 病死率明显下降 但老年患者死亡率仍然较高 发病率未见降低 与菌株的变异和耐药有关 3 病毒感染性疾病 由于没有防治病毒的特异有效方法 并没有下降趋势2003年爆发SARS2009年的H1N1流感近2年禽流感 H5N1中东呼吸综合征 MERS 三 感染病原学变异与耐药性增加 4 较少见的有病原体 军团菌 支原体 衣原体 病毒和非结核分支杆菌等 5 与免疫低下 缺陷相关的病原体 真菌 卡氏肺囊虫 弓形体 分支杆菌及病毒等 三 感染病原学变异与耐药性增加 呼吸系统疾病的诊断 病史和体检是基础 X线和CT胸部检查有特殊 重要的作用 结合实验室及其他特殊检查进行全面综合分析 力求作出病因 解剖 病理和功能诊断 呼吸系统疾病的诊断 病史 流行病学 SARS PTB H1N1 职业接触史 粉尘 花粉 个人史 吸烟 服药 胺碘酮 ACI药 B受体阻断药 家族史 asthma IPF主诉 按性质分类 干咳湿咳按时间分类 急性8周 常见症状 咳嗽 急起干咳伴声嘶 发热 急支 喉炎 气管炎 长年咳嗽 秋冬加重 COPD 急性咳嗽伴胸痛 肺炎 胸膜炎 体位改变咳嗽加剧 支气管扩张 肺脓肿 发作性干咳 尤其是夜间规律发作 CVA 高调干咳伴呼吸困难 肺癌 持续 逐渐加重的干咳伴气促 特发性肺纤维化 肺泡癌 咳痰 性状 量 气味白痰转为脓痰 细菌感染大量黄脓痰 肺脓肿 支气管扩张铁锈色痰 肺炎球菌肺炎粉红色泡沫痰 肺水肿红棕色胶冻样痰 肺炎克雷白菌脓痰恶臭 厌氧菌感染咖啡样痰 肺阿米巴病果酱样痰 肺吸虫病 常见症状 咯血 hemoptysis 喉及其以下呼吸道或肺组织出血 经口腔咯出 少量咯血24h500ml 或一次咯血量 100ml咯血和呕血鉴别 多见于呼吸系统疾病 肺结核 支气管扩张 肺癌急性支气管炎 肺炎 肺血栓 循环系统 二尖瓣狭窄 肺栓塞 常见症状 咯血 hemoptysis 常见症状 呼吸困难 dyspnea 主观上感觉气短或呼吸费力需加强呼吸 客观上呼吸频率 节律和深度异常 严重者可见张口呼吸 鼻翼煽动 紫绀肺源性呼吸困难气道 肺 胸膜 呼吸肌的病变吸气性 三凹征 喉头水肿 喉气管炎症 上气道肿瘤侵犯呼气性 哮喘 喘息性支气管炎混合性 肺源性呼吸困难 分急性 慢性 反复发作性 急性气促伴胸痛 肺炎 气胸 胸腔积液 慢性进行性呼吸困难 COPD IPF 发作性呼气性呼吸困难伴哮鸣音 支气管哮喘 不明原因呼吸困难 肺栓塞 常见症状 呼吸困难 dyspnea 心源性呼吸困难循环系统引起 夜间阵发性呼吸困难神经精神性或肌源性呼吸困难器质性颅脑疾患及精神心理疾病 癔病 中毒性呼吸困难酸中毒血源性呼吸困难重度贫血 常见症状 胸痛 chestpain 胸痛心源性急性冠脉综合症 心肌梗死 主动脉夹层肺源性胸痛伴高热 肺炎壁层胸膜或骨持续加剧 刀割样痛 肺癌 突发性胸痛伴咯血和 或 呼吸困难 肺栓塞双 单 侧下胸痛 与咳嗽 深吸气有关 胸膜炎剧咳或屏气时突然发生剧痛 自发性气胸纵隔 食管 膈和腹腔疾患所致的胸痛 常见体征 三凹征吸气性呼吸困难 胸骨上窝 锁骨上窝 肋间隙凹陷喉 气管与大支气管狭窄与阻塞 14 33 13 41 罗音的产生机制 常见体征 啰音 体征 干 湿罗音 支气管炎水泡音 肺炎Velcro音 IPF实变体征 肺炎气管移位 胸腔积液 气胸 肺不张肺外表现 杵状指趾 呼吸系统感染 白细胞 中性粒细胞增加 有时还伴有中毒颗粒 血沉 降钙素原 C反应蛋白过敏性因素 曲霉或寄生虫感染 嗜酸性粒细胞增加抗体检测 军团菌 支原体抗体阳性且滴度4倍以上升高抗原检测 G实验 GM实验 常见辅助检查 血液检查 内容 病原微生物检查脱落细胞学检查合格标本 低倍镜视野下 上皮细胞25个 可信度高的标本 环甲膜穿刺标本经纤支镜防污染保护套毛刷标本致病菌的判定 痰标本定量 107cfu ml 防污染保护套 103cfu ml 痰液检查 TB 影像学检查X线 CT CTPA 支气管造影 肺血管及支气管动脉造影 超声检查 超声探测胸腔积液的灵敏度高 定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量 协助胸腔穿刺定位 B 超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液 1 某些肺部疾病的早期诊断2 通气功能障碍的分型 评价3 弥散功能的测定及评价4 临床药物疗效评定及筛选5 呼吸肌功能和呼吸中枢敏感性测定6 外科手术耐受性评价等 肺功能检查 肺功能检查 最大吸气后能呼出的最大气量 平静呼气后能吸入的最大气量 补呼气后 肺内不能呼出的残留气量 平静吸气后所能吸入的最大气量 平静呼气后能继续呼出的最大气量 深吸气后肺内所含有的总气量 平静呼吸时 每次吸入或呼出的气量 平静呼气后肺内所含有的气量 阻塞性和限制性通气功能障碍的区别 VCRVTLCRV TLCFEV1FEV1 FVCMMEF 或正常 正常或 正常或 正常或 正常或 正常或 阻塞性COPD 限制性IPF 胸膜疾病 注 VC为肺活量 RV为残气量 TLC为肺总量 FEV1为第一秒用力呼气容积 FVC为用力肺活量 MMFR为最大呼气中期流速 胸腔穿刺 胸腔胸液检查 常规胸液检查可明确渗出性 漏出性胸液结核性与恶性胸液的鉴别 溶菌酶 腺苷脱氨酶 抗酸杆菌 癌胚抗原 脱落细胞 区别漏出液和渗出液 结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别 PleuralFluidCytology 恶性胸水中约有40 90 可查到恶性肿瘤细胞 支气管镜 能深入亚段支气管 直接窥视黏膜水肿 充血 溃疡 肉芽肿 新生物 异物等黏膜的刷检或钳检 进行组织学检查支气管肺泡灌洗 BAL 灌洗液检查介入治疗通过它取出异物 诊断咯血 经高频电刀 激光 微波及药物注射治疗良 恶性肿瘤借助纤支镜的引导还可作气管插管 纤支镜 纤支镜活检 超声引导活检 CT引导活检 经胸腔镜活检 开胸活检 胸膜活检术 胸膜活检及肺活检 急性上呼吸道感染 是鼻腔 咽或喉部急性炎症的概称 人群普遍易感 常见病原体为病毒 少数是细菌其发病无年龄 性别 职业和地区差异 一般病情较轻 病程较短 预后良好 但由于发病率高 具有一定的传染性 不仅影响生产劳动力 有时还可产生严重并发症 概况 acuteupperrespiratoryinfection 全年皆可发病 但冬春季节多发 可通过含有病毒的飞沫或被污染的手和用具传播 多为散发 但可在气候突变时流行 由于病毒的类型较多 人体对各种病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂 并无交叉免疫 同时在健康人群中有病毒携带者 故一个人一年内可有多次发病 流行病学 急性上呼吸道感染超过80 由病毒引起 常见 鼻病毒 腺病毒 流感病毒 副流感病毒 呼吸道合胞病毒 埃可病毒 柯萨奇病毒等后期多合并细菌感染呼吸道抵抗力密切相关 与淋雨 受凉 劳累及辛辣刺激病理 鼻腔及咽粘膜充血 水肿 上皮细胞破坏 少量单核细胞浸润 有浆液性及粘液性炎性渗出 病因和发病机制 临床表现 普通感冒 commoncold 又称急性鼻炎 鼻咽部卡他症状为主要表现起病较急 喷嚏 鼻塞 流清水样鼻涕 可有咳嗽 咳少量痰 咽干 咽痒或烧灼感 有低热 不适 轻度畏寒和头痛 检查可见鼻腔粘膜充血 水肿 有分泌物 咽部轻度充血 如无并发症 一般经5 7天痊愈 临床表现 病毒性咽炎和喉炎 咽部发痒和灼热感 咽痛不明显 当有吞咽疼痛时 常提示有链球菌感染 可咳嗽 急性喉炎 临床特征为声嘶 讲话困难 咳嗽时疼痛 常有发热 咽痛或咳嗽 体格检查可见喉部水肿 充血 局部淋巴结轻度肿大和触痛 有时可闻及喉部的喘息声 多于夏季发作 多见于儿童 偶见于成人表现为明显咽痛 发热 病程约为一周 检查可见咽充血 软腭 悬雍垂 咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡 周围有红晕 临床表现 疱疹性咽峡炎 夏季好发 儿童多见 通过游泳传播发热 咽痛 畏光 流泪 咽及结膜明显充血 病程4 6天 临床表现 咽结膜热 多由溶血性链球菌引起 其次为流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 葡萄球菌等引起 起病急 明显咽痛 畏寒 发热 体温可达39 以上 检查可见咽部明显充血 扁桃体肿大 充血 表面有黄色点状渗出物 颌下淋巴结肿大 压痛 肺部无异常体征 临床表现 急性扁桃体炎 实验室检查血象 病原学检查 胸片 并发症 并发急性鼻窦炎 中耳炎 气管 支气管炎 部分患者也可继发风湿热 肾小球肾炎 心肌炎等 1 有鼻咽部卡他症状2 鼻腔粘膜 咽部充血3 可有扁桃体肿大 充血 甚至化脓4 有时咽部 软腭及扁桃体表面可有灰白色疱疹及浅表溃疡5 血常规正常或偏低X线胸部无异常结合流行病学史 诊断要点 过敏性鼻炎临床上很像 伤风 所不同的是起病急骤 鼻腔发痒 频繁喷嚏 流清水样鼻涕 发作与环境或气温突变有关 有时异常气味亦可引起发作 数分钟至1 2小时内症状消失 检查见鼻粘膜苍白 水肿 鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多 鉴别诊断 流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病 病原体为甲 乙丙三型流行性感冒病毒 有明显的流行史 通过飞沫传播 临床上有急起高热 乏力 全身肌肉酸痛 全身症状重而呼吸道症状轻 病程短 有自限性 老年人和伴有慢性呼吸道疾病或心脏患者易并发肺炎 急性传染病前驱症状如麻疹 脊髓灰质炎 脑炎等在患病初期常有上呼吸道症状 在这些病的流行季节或流行区应密切观察 并进行必要的实验检查 以资区别 鉴别诊断 上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物 以对症处理 休息 戒烟 多饮水 保持室内空气流通和防治继发细菌感染为主 治疗 对症治疗发热 对乙酰氨基酚鼻塞 流涕 伪麻黄碱清热解毒 口服怀疑流感病毒 利巴韦林 奥司他韦细菌感染表现 白细胞升高 咽部脓苔 咳黄脓痰 脓性鼻涕 选择青霉素 一代头孢 喹诺酮或大环内酯类 治疗 坚持有规律的适合个体的体育活动 增强体质 劳逸适度 生活规律 是预防上呼吸道感染最好的方法 注意上呼吸道感染患者的隔离 防止交叉感染 预防 急性支气管炎 急性气管 支气管炎是由生物 物理 化学刺激或过敏等因素引起的气管 支气管粘膜的急性炎症 临床主要症状有咳嗽和咳痰 常见于寒冷季节或气候突变时 也可由急性上呼吸道感染蔓延而来 概况 感染病毒 腺病毒 流感病毒 冠状病毒 鼻病毒 单纯疱疹病毒 呼吸道合胞病毒细菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌非典型致病体 支原体 衣原体等