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常见慢性非传染性疾病健康管理 1 基础知识 基本概念积累效应流行病学主要危险因素分述各个常见的慢性非传染性疾病 2 基本概念 定义 慢性非传染性疾病不是特指某种疾病 而是对一类起病隐匿 病程长且病情迁延不愈 缺乏确切的传染性生物病因证据 病因复杂 且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称 补充 慢性非传染性疾病是使身体结构及功能发生改变 无法彻底治愈 需要长期治疗 护理及特殊康复训练的疾病 在某种程度上 可通过有效干预 能降低影响健康的危险因素 延缓或逆转慢性疾病对身体的损伤 3 积累效应 4 流行病学 我们国家慢性非传染性疾病的发病率和发达国家相当并且呈逐年上升趋势附 统计显示 1994年我国用于慢性病治疗费用高达419亿元 且每年以17 7 的速度递增 2000年已达1261亿元 如不实行干预措施 我国人群慢性患病率将从1993年的153 增加到2030年的656 用于慢性病的治疗费用将从1994年的419亿猛增到148947亿元 5 主要危险因素 吸烟饮酒不合理膳食脂肪过多维生素缺乏纤维素不足热量过多肥胖与超重缺乏体力活动病原体感染不良心理因素遗传与基因因素 6 常见的慢性非传染性疾病 恶性肿瘤高血压糖尿病冠状动脉粥样硬化性心脏病脑卒中COPD 7 恶性肿瘤 流行病学危险因素世界开展恶性肿瘤的筛查状况肿瘤早期筛查的优点和缺点常见症状 8 流行病学 中美常见恶性肿瘤 9 危险因素 吸烟乙型肝炎病毒以及其他病毒感染膳食营养因素职业危害其他环境因素 电离辐射 紫外线 10 筛查和早期诊断 三早 是降低肿瘤死亡率 提高生存率的主要策略之一我国癌症患者早期病例不足10 部分肿瘤已经有筛查的有效方法子宫颈癌 三阶梯 细胞学 HPV 阴道镜 组织学乳腺癌 大肠癌肝癌食管癌 肺癌 卵巢癌 胰腺癌尚无有效筛查方案 11 筛查与肿瘤标记物 在出现症状之前被发现及时治疗较好的预后筛查项目需要评价 12 适于筛查的瘤种 符合以下条件 常见且预后严重可检出的临床前期的病人比例较高对那些没有症状的早期病人 得到治疗后可以有效降低其病残率或死亡率具有安全 经济 方便并具有高灵敏度和高特异性 且容易被接受的筛查方法对筛查阳性者有进一步明确诊断和有效的治疗方法 13 适于筛查的对象 成本效益上海市肝癌普查 自然人群14 7 10万高危人群501 10万高危人群的划定是相对的 14 世界开展恶性肿瘤的筛查状况 CRC为例 15 SEER 2004 20105 YearRelativeSurvival 16 17 早期筛查的优点和缺点 优点 1 早期发现2 早期诊断3 早期治疗 可以用更简单 安全 有效的治疗方案 预后更好4 对于CRC等 一定程度上降低了其发病率 起到预防作用缺点 1 经济效益问题 成本效益 2 额外心理负担 假阳性 18 高血压 危害心血管疾病导致死亡占全国总死因40 我国心脑血管病主要危险因素贡献率 80 中高血压为34 9 血压在115 75mmHg水平以上 收缩压每增加20mmHg 舒张压每增加10个mmHg 病人心血管事件的风险就会加倍美国1968 2000年 冠心病死亡率下降50 一级预防 危险因素控制贡献最大收缩压下降5 1mmHg贡献20 二级预防11 三级预防9 血运重建5 19 基本分类 继发性高血压 肾实质性高血压 肾血管性高血压 内分泌性高血压 血管性高血压 药物诱发性高血压 原发性高血压 没有明确特定的原因 由于遗传或 和环境因素 生活习惯 等综合原因所致的高血压 占高血压患者的95 左右 20 血压测量 诊室血压测量 是指患者在医疗单位由医护人员测量的血压 目前高血压诊断主要以此结果为标准 自测血压 有助于排除白大衣性高血压以及发现隐匿性高血压等 焦虑者以及自行改药者不建议自测 血压稳定后每周一天固定时间测 动态血压 是指患者佩戴动态血压监测仪记录的24小时血压 动态血压监测可在临床上用于诊断白大衣性高血压 诊断标准 24h平均值 130 80mmHg 白昼平均值 135 85mmHg 夜间平均值 125 75mmHg 21 诊断标准 改换日期 反复测定 白大衣高血压 22 高血压流行病学 上世纪50年代18岁以上患病率仅5 6 2002年普查18岁以上18 1 6亿2012年普查 CDC 18岁以上成人33 3 3亿 23 上海高血压病流行情况 24 危险因素 高钠 低钾膳食体重超重或肥胖饮酒其它 遗传 年龄 性别 工作压力 心理精神 高脂血症等 25 危险因素之一 高钠 低钾膳食钠盐 氯化钠 摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关 而钾盐摄入量与血压水平呈负相关膳食钠 钾比值与血压的相关性更强我国14组人群研究表明 膳食钠盐摄入量平均每天增加2g SBP和DBP分别增高2 0mmHg和1 2mmHg高钠 低钾膳食是导致我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一我国大部分地区 人均每天盐摄入量12g以上膳食钠 钾量的24小时尿钠 钾比值 我国人群在6以上 而西方人群仅为2 3 26 相关证据 DASH DietaryApproachtoStopHypertension 研究发现 高钾 4 7g d 结合低脂 27g d 膳食可使SBP DBP分别下降5 5 3mmHg台湾老兵长期 31个月 49 钠盐 49 钾盐 心血管死亡率下降40 27 防治对策 限盐饮食 WHO建议每日应少于5g 难点 西方国家钠盐主要来自工业食品 我国来自烹饪限盐勺改变饮食习惯减少味精 酱菜食用增加蔬菜 水果摄入社区群防加强宣传增加钾盐供应 28 危险因素之二 超重和肥胖BMI 体质指数 每增加3 4年内发生高血压的风险 男性增加50 女性增加57 BMI 24者发生高血压的风险是体重正常者的3 4倍正常体重 18 5 23 9 超重 24 0 27 9 肥胖 28 0身体脂肪的分布与高血压发生也有关 腰围男性 90cm或女性 85cm 发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上 29 防治对策 从娃娃抓起针对家庭进行教育平衡饮食增加运动每天30分钟左右有氧运动分为热身 运动 放松三个阶段每周减重0 5 1kg为宜个性化结合社区防治 30 危险因素之三 饮酒少量饮酒后短时间内血压会有所下降 但长期少量饮酒可使血压轻度升高过量饮酒使血压明显升高每天平均饮酒 3个标准杯 1个标准杯相当于12g酒精 28ml52度白酒 SBP与DBP分别平均升高3 5mmHg与2 1mmHg饮酒还会降低降压治疗的效果 31 防治对策 加强个性化健康宣传宣传相关知识现身说法通过家庭施加一定压力 32 危险因素之四 精神紧张长期精神紧张 愤怒 烦恼 环境的恶性刺激 如噪音 都可以导致高血压的发生 33 防治对策 心理疏导 调节自我认知 调节自我情绪 寻求专业咨询 结合个性 结合具体事例家庭支持药物治疗 34 危险因素之五 其他危险因素年龄高血压家族史缺乏体力活动吸烟饮食习惯 35 防治对策 有些因素是可以改变的 有些则是无法改变的饮食 运动要循序渐进控烟很重要 停止吸烟身体会发生什么变化 20分钟 血压 脉搏趋向正常 手和脚的温度趋向正常 8小时内 体内NO水平趋向正常 体内氧水平趋向正常 24小时内 心脏病发作机会开始减少 48小时内 神经末梢再生 手和脚的血液循环得到改善 嗅觉和味觉能力明显改善 72小时内 呼吸较轻松 肺活量开始增加 1 5 2周 肺功能改善30 心脏病危险大大降低 1 9个月内 咳嗽 鼻塞 疲劳和呼吸困难减少 肺内纤毛重生 控制粘液能力增加 清理肺部减少感染 5年后 患癌症几率会大大降低 患心脏病危险性显著下降 10年后 患肺癌的几率降到最低 癌前细胞被替代 36 糖尿病 诊断标准分型流行病学健康管理 37 流行病学 附 2007 2008 46 000人 20岁以上 14省市 糖尿病患病率 9 7 0 92亿糖尿病前期 15 5 1 48亿 38 诊断标准 目前糖尿病的诊断标准 AIC 6 5 试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织 NGSP 认证的方法进行 并与糖尿病控制和并发症研究 DCCT 的检测进行标化 空腹血糖 FPG 7 0mmol L 空腹的定义是至少8小时无热量摄入 口服糖耐量试验 OGTT 2小时血糖 11 1mmol L 试验应按世界卫生组织 WHO 的标准进行 用相当于75g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷 在有高血糖典型症状或高血糖危象的患者 随机血糖 11 1mmol L 无明确的高血糖症状 结果应重复检测确认 参考2014年ADA糖尿病诊疗指南 39 分型 分为4型 1型DM 自身免疫5 6 2型DM 多个遗传基因和多种生活习惯的负荷相互作用所引起 其中生活习惯是重要因素93 7 其它 0 7 特发型DM 单基因 MODY MIDD 继发胰腺和内分泌疾病妊娠DM 40 健康管理 收集基本信息 生活习惯 体检 定性评估 目前状态及将来疾病 死亡风险理想血糖 3 3 5 6 60 100 HbA1c 5 8 6 5 CVD 肾病 眼干预 营养与膳食 减肥 运动 心神休养后续管理 定期监测及干预效果评估 41 冠状动脉粥样硬化性心脏病 基本概念和分类临床表现诊断方法主要危险因素健康管理 42 基本概念和分类 简称冠心病 又称缺血性心脏病 是由于冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄或阻塞 或在此基础上合并痉挛 以及血栓形成 引起冠状动脉供血不足 心肌缺血或梗死的一种心脏病世界卫生组织将冠心病分为5大类 无症状心肌缺血 隐匿性冠心病 心绞痛 心肌梗死 缺血性心力衰竭 缺血性心脏病 和猝死5种临床类型 临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征 43 临床表现 1 症状 1 典型胸痛因体力活动 情绪激动等诱发 突感心前区疼痛 多为发作性绞痛或压榨痛 也可为憋闷感 疼痛从胸骨后或心前区开始 向上放射至左肩 臂 甚至小指和无名指 休息或含服硝酸甘油可缓解 胸痛放散的部位也可涉及颈部 下颌 牙齿 腹部等 胸痛也可出现在安静状态下或夜间 由冠脉痉挛所致 也称变异型心绞痛 如胸痛性质发生变化 如新近出现的进行性胸痛 痛阈逐步下降 以至稍事体力活动或情绪激动甚至休息或熟睡时亦可发作 疼痛逐渐加剧 变频 持续时间延长 祛除诱因或含服硝酸甘油不能缓解 此时往往怀疑不稳定心绞痛 心绞痛的分级 国际上一般采用CCSC加拿大心血管协会分级法 级 日常活动 如步行 爬梯 无心绞痛发作 级 日常活动因心绞痛而轻度受限 级 日常活动因心绞痛发作而明显受限 级 任何体力活动均可导致心绞痛发作 发生心肌梗死时胸痛剧烈 持续时间长 常常超过半小时 硝酸甘油不能缓解 并可有恶心 呕吐 出汗 发热 甚至发绀 血压下降 休克 心衰 44 临床表现 2 需要注意一部分患者的症状并不典型 仅仅表现为心前区不适 心悸或乏力 或以胃肠道症状为主 某些患者可能没有疼痛 如老年人和糖尿病患者 3 猝死约有1 3的患者首次发作冠心病表现为猝死 4 其他可伴有全身症状 如发热 出汗 惊恐 恶心 呕吐等 合并心力衰竭的患者可出现2 体征心绞痛患者未发作时无特殊 患者可出现心音减弱 心包摩擦音 并发室间隔穿孔 乳头肌功能不全者 可于相应部位听到杂音 心律失常时听诊心律不规则 45 诊断方法 主要依赖典型的临床症状 再结合辅助检查发现心肌缺血或冠脉阻塞的证据 以及心肌损伤标志物判定是否有心肌坏死 发现心肌缺血最常用的检查方法包括常规心电图和心电图负荷试验 核素心肌显像 有创性检查有冠状动脉造影和血管内超声等 但是冠状动脉造影正常不能完全否定冠心病 通常 首先进行无创方便的辅助检查 46 主要危险因素 高血压血脂异常和高胆固醇血症糖尿病超重和肥胖生活方式 吸烟 少动 饮食年龄 性别多重危险因素共同作用早发家族史 50岁 47 健康管理 A 阿司匹林 Aspirin 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素受体拮抗剂 ARB B 阻滞剂 blocker 控制血压 Bloodpressurecontrol 控制体重指数 BMIcontrol C 戒烟 Cigarettequitting 降胆固醇 Cholesterollowering 中医药 Chinesemedicine D 合理饮食 Diet 控制糖尿病 Diabetescontrol 复合维生素 Decavitamin E 运动 Exercise 教育 Education 情绪 Emotion 48 脑卒中 脑血管意外 基本概念临床表现诊断标准主要危险因素健康管理 49 基本概念 脑部血液供应障碍引起的一组突然起病 以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管病 高血压和脑部动脉粥样硬化是致病的主要原因 脑卒中包括4大类 脑梗塞 脑出血 蛛网膜下腔出血 短暂性脑缺血发作 10 15分 24hr 脑梗死 又称缺血性脑卒中 是指脑部血液供应障碍 缺血 缺氧引起脑组织坏死软化 是脑卒中中最常见的 约占全部脑卒中的60 70 动脉血栓性脑梗死 较大血管 心源性脑栓死 由心脏形成的血栓而引起 腔隙性脑梗死 较小血管脑出血 又称出血性脑卒中 俗称脑溢血 约占全部脑卒中的20 30 死亡率高 绝大多数由高血压合并动脉粥样硬化引起 仅有少数为其他原因所致 如先天性脑血管畸形 动脉瘤等 50 基本概念 蛛网膜下腔出血 内至外 软膜 蛛网膜 硬膜 即脑表面或脑底部的血管破裂 血液直接进入容有脑脊液的蛛网膜下腔 对脑全体形成压迫 约占全部脑卒中的15 左右 最常见的病因是先天性脑动脉瘤破裂 其次是脑血管畸形和脑动脉硬化出血等 短暂性脑缺血发作 脑血管一时性的堵塞 10 15分 一般1hr 但24小时内恢复 表现为单侧视力障碍 或单侧肢体不能随意活动 是脑梗塞的前兆 不遗留功能缺损或影像病灶 51 脑梗塞 动脉血栓性脑梗塞 1 常于安静状态下发病 2 大多数发病时无明显头痛和呕吐 3 发病较缓慢 多逐渐进展或呈阶段性进行 多与脑动脉粥样硬化有关 心源性脑栓塞 1 多为急骤发病 2 多数无前驱症状 3 一般意识清楚或有短暂性意识障碍 4 有心源性栓子的来源 腔隙性梗塞 1 发病多由于高血压动脉硬化引起 呈急性或亚急性起病 2 多无意识障碍 3 临床表现都不严重 较常见的为纯感觉性卒中 纯运动性轻偏瘫 共济失调性轻偏瘫 构音不全 手笨拙综合征或感觉运动性卒中等 52 脑出血 是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血 占全部脑卒中的20 30 发病原因主要与脑血管病变有关 即与高血脂 糖尿病 高血压 血管老化 吸烟等密切相关 常见病因是高血压合并细小动脉硬化 其他包括脑血管畸形 动脉瘤 血液病 血管炎瘤卒中等 用力过猛 气候变化 情绪激动 过渡劳累等为诱发因素 临床症状以运动和语言障碍 意识障碍 呕吐 头晕头痛等为主 影像学检查 颅脑CT扫描可清楚显示出血部位 出血量大小 血肿形态 是否破入脑室及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等 动态CT还可评价出血的进展情况 颅脑MRI对发现结构异常 对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演变过程优于CT 对急性脑出血诊断不及CT 53 蛛网膜下腔出血 发病急骤 常伴剧烈头痛 呕吐有意识清楚或有意识障碍多有脑膜刺激征 少数可伴有颅神经及轻偏瘫等局灶体征腰穿脑脊液呈血性应进行CT或MRI检查脑血管造影可帮助明确病因 54 危险因素 生活习惯 大量饮酒 吸烟 运动不足与超重 肥胖的关系疾病 高血压 动脉粥样硬化 血脂异常 糖尿病 心房纤颤附风险评估参考 高龄 60岁 高血压 血脂异常 糖尿病 家族史 心律不齐 超重与肥胖 大量饮酒等 55 COPD 基本概念与流行病学临床表现诊断标准主要危险因素健康管理 56 基本概念与流行病学 COPD是一种以气流受限为特征的疾病 其气流受限不完全可逆 进行性发展 与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 COPD主要累及肺 但也可引起全身 或称肺外 的不良应 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关 COPD目前居全球死亡原因的第4位 世界银行 世界卫生组织公布 至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位 57 临床表现 1 症状 1 慢性咳嗽随病程发展可终身不愈 常晨间咳嗽明显 夜间有阵咳或排痰 2 咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫痰 偶可带血丝 清晨排痰较多 急性发作期痰量增多 可有脓性痰 3 气短或呼吸困难早期在劳力时出现 后逐渐加重 以致在日常生活甚至休息时也感到气短 4 喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时出现的 其他 晚期患者有体重下降 食欲减退等2 体征 1 视诊胸廓前后径增大 肋间隙增宽 剑突下胸骨下角增宽 称为桶状胸 部分患者呼吸变浅 频率增快 严重者可有缩唇呼吸等 2 触诊双侧语颤减弱 3 叩诊肺部过清音 心浊音界缩小 肺下界和肝浊音界下降 4 听诊双肺呼吸音减弱 呼气延长