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慢性骨髓炎 杭州市红十字会医院费骏 急性感染期未能彻底控制 反复发作低毒性细菌感染急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因 病理 致病菌 金葡菌为主绝大部分为混合感染链球菌绿脓杆菌变形杆菌大肠杆菌革兰氏阴性菌 坏死的松质骨 逐渐吸收 被新骨所替代坏死的皮质骨 交界部分先吸收 再脱落成死骨由于缺乏血供 死骨不会脱钙 比邻近的骨组织更致密 死骨脱落 四周完全游离 浸泡在脓液中 吸收非常慢 甚至停止为使感染局限 周围骨逐渐致密 硬化 外周骨膜不断形成新骨成骨壳 骨壳上有多个孔道 经此排出脓液及死骨碎屑致体外软组织损毁严重成瘢痕 窦道经久不愈 表皮深陷生长入窦道长期的脓液刺激使窦道口皮肤恶变成鳞癌 死骨排净后 窦道口闭合 但仍可能有致病菌残留 抵抗力下降感染激发 静止阶段 无症状肢体增粗变形 局部皮肤菲薄色暗 瘢痕很小的破溃经久不愈的溃疡有窦道时 窦道口肉芽突起 流恶臭脓液肌肉纤维化关节挛缩 临床表现 急性感染发作 疼痛 红 肿 热 压痛体温 窦道口重新开放 排出脓液及死骨死骨排出后 炎症渐消退可以循环往复体质 抵抗力急性发作 反复发作 骨骼畸形 增粗 皮肤色素沉着 肌挛缩 关节畸形 窦道口皮肤癌变因骨骺破坏肢体短缩畸形可有病理性骨折 X线检查 早期 虫蛀状破坏 骨质疏松 逐渐钙化骨膜掀起 骨膜反应 应与骨肿瘤鉴别 死骨完全孤立 周围有空隙 无骨小梁 浓白致密 边缘不规则 诊断 不难有窦道或经常有死骨排出史 更易X线可以证实其有无 并了解其形态 数量 大小及部位 但需变化角度摄片 治疗 手术 原则 清除死骨 炎性肉芽和消灭死腔指征 有死骨有死腔有窦道 手术禁忌 急性发作大块死骨但包壳未充分形成以抗生素治疗为主 最多切开排脓 手术方法 术前准备 术前细菌培养加药敏术前二周应用抗生素手术必须解决问题 清除病灶消灭死腔闭合窦道 1 病灶清除 是否彻底是术后窦道能否闭合的关键开窗太小 死骨取不出开窗太大 骨缺损 病理性骨折不重要部位整段切除不可能清除彻底 疑有癌变截肢 2 消灭死腔 蝶形手术 死腔不大且浅者肌瓣填塞 死腔大闭式灌洗 小儿适用庆大霉素珠链填塞加二期植骨 3 闭合伤口 应一期缝合若周围软组织缺少 不能缝合 则行Orr氏手术 伤口敞开 碘仿填塞 以达二期愈合 化脓性关节炎 致病菌 金葡菌85 白色葡萄球菌肺炎球菌肠道杆菌 病因 感染途径 1 血源性 2 直接蔓延 3 开放性 4 医源性 病变发展可分三阶段 但难以区分1 浆液性渗出性 滑膜充血水肿 白细胞浸润 浆液性渗出 含有大量白细胞软骨面无破坏 可完全吸收 不留关节功能障碍本期可逆 病理 2 纤维素性渗出期 渗出物混浊 量wbc滑液中有酶类物质血管通透性纤维蛋白沉积于软骨面白细胞释放溶酶体破坏软骨基质修复后关节粘连 功能障碍本期不可逆 3 脓性渗出期 炎症侵犯软骨下骨质 滑膜及关节软骨均破坏渗出物脓性修复后重度粘连 纤维性或骨性强直 重度关节障碍本期不可逆 起病急骤 寒颤 高热 T 39oC谵妄 惊厥 昏迷疼痛与功能障碍迅速出现浅表关节 红 肿 热 痛明显深部关节 红 肿 热 痛不明显往往拒查 临床表现 脓液软组织 蜂窝织炎严重皮肤 成为瘘管全身症状及局部情况迅速缓解慢性阶段 临床检查1 化验wbc中性ESR关节液可清 或混 或脓性镜检 大量脓细胞寒战时 血培养 2 X线表现 关节周围软组织肿胀 关节间隙增宽骨质疏松 骨骼改变之第一现象关节间隙进行性狭窄 软骨破坏骨面毛糙 虫蛀状 软骨下骨质破坏病灶周围骨质便白 骨质破坏间隙消失 骨小梁通过 骨性强直 全身症状 局部表现 体征 诊断X线作为诊断依据 延误诊断关节穿刺 关节液检查 早期诊断关节液培养 药敏 确诊 有效治疗 诊断 鉴别诊断 关节结核风湿性关节炎类风关创伤性关节炎痛风 1 抗生素治疗早期 足量 全身 有效应用2 关节腔注射抗生素 每天一次渐清 症状体征缓解有效 继用渐浊 症状体征加剧无效 灌洗或引流 治疗 3 关节腔灌洗 适用于浅表大关节每天 2000 3000ml直至引流液清 培养 改持续吸引 至无引流液4 关节切开引流 适用于较深的大关节方法同上 5 CPM防止关节粘连 保留关节功能急性炎