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事故案例汇编 1 第2页 安全是发展之基 和谐之本 安全生产事关全局 安全责任重于泰山 必须警钟长鸣 常抓不懈 此次选编的违章事故典型案例 有的发生在冀东油田 有的发生在石油石化行业 事故的责任者 受害者 当事者往往因为一次小小的疏忽 一个简单的错误 一处不当的行为 酿成人员的伤亡 设备的损坏 教训之深刻 后果之惨重 重温这些案例 仍然具有十分重要的警示启迪意义 令人久久难以释怀 序言 2 第3页 事故之患犹如洪水 所到之处 可以毁掉个人的生命 毁掉家庭的幸福 毁掉企业的安定 毁掉社会的和谐 希望广大干部员工牢记教训 举一反三 牢固树立 人的健康和生命高于一切 和 零不 安全理念 自觉纠正不良行为习惯 努力提升安全技术素质和应急处置能力 不断创新工作思路和方法 全面推进安全文化建设 为冀东油田安全发展 清洁发展做出积极贡献 3 第4页 违章事故典型案例提纲 一 海上石油事故二 采油作业事故三 井下作业事故四 工程建设事故五 交通运输事故 4 第5页 一 海上石油事故 一 违章指挥1 1事故名称渤海二号钻井船翻船事故1 1 2事故经过1979年11月25日 石油部海洋石油勘探局的渤海 号钻井船在渤海湾迁移井位拖航途中 遇特大风暴翻沉 造成船上72人死亡 直接经济损失3700多万元 5 第6页 1979年11月23日上午 在局长马某主持 副局长王某 副总工程师谢某等参加的局领导干部碰头会上 副总调度长李某简要汇报了拖航会议决定的事项 会议未经讨论予以认定 按照拖航会议决定 11月23日晨282拖轮离港 当晚驶抵 渤二 处 抛锚待拖 一 海上石油事故 6 第7页 11月24日7时30分 局副总调度长李某向值班员了解各气象台气象预报情况 被告知天津 河北 山东均发布大风警报 随即向局领导干部碰头会上作了汇报 并提出估计 渤二 不会降船 一 海上石油事故 7 第8页 早晨8时03分 282拖轮靠近 渤二 准备带缆 但因海浪大失败 8时59分 第二次带缆成功 随即降船 10时44分开拖 20时以后 风力逐步增强 由于干弦低 甲板没在水里 25日晨2时10分 通风筒被打坏 海水涌进泵舱 3时10分至20分 渤二 用明码报局电台 我船开始下沉 几分钟后 又用内部频率发出 SOS 呼救信号 3次 同时告282拖轮救人 3时35分后 282拖轮已看不到 渤二 灯光 渤二 已翻没海中 一 海上石油事故 8 第9页 1 1 3事故原因拖航时没有打捞怀疑落在沉垫舱上的潜水泵 以致沉垫与平台之间有1米的间隙 两部分无法贴紧 丧失了排除沉垫压载舱里的压载水的条件 这就使得 渤海2号 载荷重 吃水深 干舷低 稳性差 破坏了 渤海2号 拖航作业完整稳性的要求 严重削弱了该船抗御风浪的能力 一 海上石油事故 9 第10页 1 1 4事故处理时任石油部部长宋振明被免职 主管石油的国务院副总理康世恩被记大过 这是中国历史上因工业事故处理的最高级别官员 一 海上石油事故 10 第11页 一 海上石油事故 二 违章操作1 2事故名称冀东油田NP1 4A X322井油气泄漏事故1 2 1事故经过2008年10月31日 渤海钻探公司第一钻井工程分公司70010钻井队在NP1 4A井口槽拆卸钻机井架 马凳支撑在井架靠近天车位置 在井架吊高后 井队移开马凳 吊车司机突然下放井架 致使井架起升大绳拉动游车从游车平台滑下 砸在井架底座的连接架平台上 连接架平台弯曲变形挤压在NP1 4A13 X322井采油树上 采油树清蜡闸门法兰变形 造成天然气泄漏 该事故是一起违章操作引发的责任事故 11 第12页 1 2 2事故原因 渤海钻探公司第一钻井工程分公司70010钻井队违反钻机拆甩操作程序 现场生产组织混乱 指挥不力 密集型井口钻机拆甩未进行风险分析 华北运输公司对井口槽钻机拆甩的风险识别不够 吊车司机操作不当 一 海上石油事故 12 第13页 一 海上石油事故 大勾 清蜡闸门开始泄漏 抢险现场 13 第14页 1 3事故名称大连中石油国际储运有限公司 7 16 输油管道爆炸火灾事故1 3 1事故简况2010年7月16日18时许 位于辽宁省大连市大连保税区的大连中石油国际储运有限公司原油罐区输油管道发生爆炸 造成原油大量泄漏并引起火灾 一 海上石油事故 14 第15页 1 3 2事故经过2010年7月16日18时左右 在注入了88立方米脱硫剂后 现场作业人员加水对脱硫剂管路和泵进行冲洗 18时8分左右 靠近脱硫剂注入部位的输油管道突然发生爆炸 引发火灾 造成部分输油管道 附近储罐阀门 输油泵房和电力系统损坏和大量原油泄漏 事故导致储罐阀门无法及时关闭 火灾不断扩大 原油顺地下管沟流淌 形成地面流淌火 火势蔓延 事故造成103号罐和周边泵房及港区主要输油管道严重损坏 部分原油流入附近海域 一 海上石油事故 15 第16页 一 海上石油事故 16 第17页 1 3 3事故原因经初步分析 此次事故原因是 在 宇宙宝石 油轮已暂停卸油作业的情况下 辉盛达公司和祥诚公司继续向输油管道中注入含有强氧化剂的原油脱硫剂 造成输油管道内发生化学爆炸 事故具体原因正在进一步调查分析中 一 海上石油事故 17 第18页 暴露问题 一是事故单位对所加入原油脱硫剂的安全可靠性没有进行科学论证 二是原油脱硫剂的加入方法没有正规设计 没有对加注作业进行风险辨识 没有制定安全作业规程 三是原油接卸过程中安全管理存在漏洞 指挥协调不力 管理混乱 信息不畅 有关部门接到暂停卸油作业的信息后 没有及时通知停止加剂作业 事故单位对承包商现场作业疏于管理 现场监护不力 四是事故造成电力系统损坏 应急和消防设施失效 罐区阀门无法关闭 一 海上石油事故 18 第19页 1 4事故名称英国北海阿尔法平台爆炸事故1 4 1事故简况1988年7月6日 在英国北海的派帕 阿尔法油田发生火灾事故 当时平台上共有226名作业人员 事故造成165人死亡 仅有65人获救 一 海上石油事故 19 第20页 一 海上石油事故 20 第21页 1 4 2事故经过1988年7月6日21时45分 凝析油泵B跳闸 启动凝析油泵A 22时00分 C模块发生第一次爆炸 大火扩展到B模块 应急关断系统启动 22时20分 Tarntan气体立管破裂 发生第二次爆炸 生活区应急灯损坏 生活区被烟雾包围 一 海上石油事故 21 第22页 1 4 3事故原因1988年7月6日22 00 在C模块 天然气压缩模块 的天然气压缩泵 A泵 出现故障 要求换启动B泵 B泵在当天白天的维修工作没有完成 压力安全阀被拆卸 被拆卸的管口改用盲板法兰封住 由于盲板法兰没有封死 造成天然气泄漏 并发生爆炸 爆炸的火焰越过防火墙 导致B模块原油大火 原油分离模块 平台控制室失效 水消防系统也由于被设置在手动位置而不能启动 附近的两个平台 Claymore和Tartem 与Piper失去联系后仍然没有关断输向Piper平台的气源 源源不断的油气越烧越旺 致使平台被熔化和坍塌 一 海上石油事故 22 平台发生爆炸后 立管破损 油田总监为了保生产任务 没有停产 其他平台的油回流燃烧PIPER平台 一 海上石油事故 23 第24页 违章事故典型案例提纲 一 海上石油事故二 采油作业事故三 井下作业事故四 工程建设事故五 交通运输事故 24 第25页 二 采油作业事故 一 违章指挥2 1事故名称冀东油田作业三区 7 3 轻伤事故2 1 1事故经过1997年7月3日13时 冀东油田作业三区工程师胡某等5人到柳15 21井调防冲距 调完后 职工刘某松开刹车 备石被抽油机皮带压紧无法取出 便使用48寸管钳咬在皮带主动轮上盘车没有盘动 备石突然粉碎 管钳跟着设备转动 管钳把碰在抽油机基础石上打断 其中一块飞出 顺势打在在抽油机内侧干活的胡某左脚第5脚趾上 造成骨折 25 第26页 2 1 2事故原因事故直接原因 用48寸管钳盘车没有盘动 管钳没有拿掉 备石突然粉碎设备转动 管钳碰断 造成伤人事故 事故主要原因 1 在调防冲距时 没有明确现场统一指挥 2 专项工作分工不明确 随意性大 造成误操作 3 调防冲距工作完成后 没有逐项安全检查 便轻率试车 二 采油作业事故 26 第27页 2 2事故名称西南油气田带压更换井口亡人事故2 2 1事故经过2010年2月8日 泸州川油钻采工具有限公司在西南油气田川中油气矿磨208井进行 1 31 磨溪地震井口隐患整治过程中 带压进行井口更换 当施工单位现场操作人员拆卸完与大四通连接法兰的螺帽时 突然发生套管堵塞器和2号阀门冲出发生伤亡事故 造成承包商员工3人死亡 3人轻伤 二 采油作业事故 27 第28页 2 2 2事故原因直接原因 二 采油作业事故 28 第29页 事故间接原因 一是施工单位风险意识不强 仅凭经验和习惯作业 没有针对性的编制施工方案 二是操作人员违反安全规程 采用肩抬方式拆卸阀门 且未按要求配备防动防护用品 正对井口作业 三是堵塞器的设计存在缺陷 无联锁机构确保卡瓦牙正确挂牢锁死 四是属地管理不到位 将高危作业视为常规作业进行管理 二 采油作业事故 29 第30页 二 采油作业事故 二 违章操作2 3事故名称冀东油田采油厂 2 27 一氧化碳中毒亡人事故2 3 1事故经过1991年2月26日晚 冀东油田采油厂采油六队劳务工尹某在睡觉前将身上所穿的衣服洗净 用取暖天然气炉火进行烘烤 由于炉子呛风 尹担心炉火熄灭 便将炉内挡风板关闭 使天然气在燃烧过程中产生的一氧化碳不能及时排出野营房外 27日 发现尹某因一氧化碳中毒死亡 30 第31页 2 3 2事故原因事故直接原因 天然气燃烧不充分产生一氧化碳等有毒气体 造成尹睡着后中毒死亡 事故间接原因 由于取暖炉子呛风 尹将炉内挡风板关闭 使天然气在燃烧过程中产生的一氧化碳气体不能及时排出野营房外 天然气炉烟筒没有安装防风帽 不能在呛风时使用 天然气取暖炉火设在寝室内 取暖炉火产生的有毒气体不能及时排除 二 采油作业事故 31 第32页 2 4事故名称大庆油田采油厂违章接电触电亡人事故2 4 1事故经过2001年4月5日15时30分 大庆油田某采油厂五名员工 在176 80水井进行电解冻作业时 6千伏电源与变压器接头加绝缘胶带耐压不够 1人在拽动裸铝电缆时 电缆与6千伏电源线其中一相接头处相碰 发生击穿放电 致使一人触电死亡 二 采油作业事故 32 2019 12 27 33 第34页 2 4 2事故原因直接原因 一是程序颠倒 解冻程序应先敷设解冻电缆 后接通变压器 实际现场情况是在未敷设解冻电缆前就已将6千伏高压接入变压器 二是解冻电缆无绝缘保护层 三是电缆接头处绝缘胶带包裹不标准 绝缘等级不够 当电缆拽动摩擦时 高压放电 二 采油作业事故 34 第35页 间接原因 一是注水井停注时已经扫线 但因阀门不严 导致管线冻结 该队领导在安排工作中 没有详细布置应采取的安全措施 在场的副队长和班长也未进行现场监督和检查 二是现场操作人员安全意识淡薄 盲目施工 对6千伏高压的危险性没有清醒的认识 缺乏最基本的安全常识 二 采油作业事故 35 第36页 违章事故典型案例提纲 一 海上石油事故二 采油作业事故三 井下作业事故四 工程建设事故五 交通运输事故 36 第37页 三 井下作业事故 一 违章指挥3 1事故名称冀东油田井下作业公司 8 17 火灾亡人事故 3 1 1事故经过1998年8月17日 冀东油田井下作业公司大修二队在高91 4井实施酸化解堵作业过程中 发生井喷 喷出轻质油和天然气 轻质油飘落在距井口北侧2米处夜间照明使用的500瓦碘钨灯灯管上 引起着火 浓烟熏到二层平台 使当时在二层平台作业的梁某爬到井架天车上 双手抓住井架顺西南方向的绷绳往下滑 滑到距井口8米左右 从高空坠落 摔在井场管排上 送往医院抢救无效死亡 另有1人烧伤 37 第38页 3 1 2事故原因直接原因 该井在起管过程中由于违章作业 没有按规定进行边起边灌 在下管时 发生井喷 作业现场违反规定使用非防爆灯照明灯具 井喷后引起着火 间接原因 一是违章指挥 忽视了井喷的潜在因素 对打捞过程中易发生井喷事故没有应急予案 和相应的防范措施 就进行施工 二是二层平台没有必备的逃生装置 三 井下作业事故 38 第39页 3 2事故名称大庆油田井下公司游动滑车撞落驴头亡人事故3 2 1事故经过2002年1月3日零时40分 大庆油田井下公司修井10队在高136 斜38井执行修井任务 解卡打捞作业中管柱上窜 造成游动滑车摆动 撞击驴头 将驴头撞落 下落的驴头将井口工砸伤致亡 三 井下作业事故 39 第40页 3 2 2事故原因直接原因 井下磨铣工具 直径120 500 外径较大 且位于造斜弯曲井段内 加之该井段结蜡和泥浆沉积严重 管柱瞬间遇卡 后突然解卡 抽油机驴头在突发情况下被大钩撞击掉下 造成亡人 间接原因 一是施工前与采油厂交接井 存在交接不细的问题 尤其是对驴头固定部件的检查不到位 三 井下作业事故 40 第41页 二是该队副队长在施工中已经感觉到有井喷可能 但对该班安全工作没有提出具体要求 对作业环境不认真分析 检查不力 致使在驴头固定 平台梯子和围栏等方面存在隐患 三是井下作业开工许可证制度执行不严格 存在不符合安全要求的隐患 未加以整改就擅自开工作业 四是该队书记在现场值班 安全监督不力 五是各生产班组交接班时 对施工现场没有风险预测和预防 驴头侧翻风险 措施 三 井下作业事故 41 第42页 三 井下作业事故 二 违章操作3 3事故名称冀东油田井下作业公司 10 20 井喷事故3 3 1事故经过2002年10月20日 冀东油田井下作业公司作业一队对高56 32井进行补孔作业 在带压卸掉原套管闸门准备安装新的350套管生产闸门时 套管溢流逐渐变大 抢装闸门失败 为减轻这一侧套管闸门的压力 又将另一侧套管闸门打开放压 套管溢流进一步加大 造成井筒内气体上窜速度加快 使套管完全失控 引发井喷事故 42 第43页 3 3 2事故原因直接原因 井下作业一队在压井更换闸门时 延用习惯做法 带压违章操作更换闸门是导致高56 32井井喷事故的直接原因 间接原因 一是在补 射孔后 对本井发生产气变化的情况估计不足 二是卸掉原套管闸门 套管溢流逐渐变大时 又将另一侧套管闸门打开放压 加快了压井液上返和井筒内气体上窜的速度 三是防井喷意识不强 监督检查不细 三 井下作业事故 43 第44页 3 4事故名称冀东油田井下作业公司高空坠落亡人事故3 4 1事故经过1993年10月16日上午11时20分 冀东油田井下作业公司某作业队指导员赵某和作业四班班长裴某 作业工李某 陈某三名员工 在1 47 24井检泵作业 当裴某带引绳爬上总高18米井架的10 65米处时 因左脚不慎踩脱 当场坠落死亡 三 井下作业事故 44 第45页 3 4 2事故原因直接原因 裴某安全意识淡薄 上井架未系安全带 工作中精力不集中 脚踩空后由高处坠落导致死亡 间接原因 厂 大队及作业队在安全生产管理上存在漏洞和薄弱环节 三 井下作业事故 45 第46页 三 井下作业事故 三 违反劳动纪律3 5事故名称冀东油田井下作业爆炸事故3 5 1事故经过1991年3月12日10时 冀东油田井下公司作业四队在高93 2井进行反压井作业 井下高压油气流突然从井口通过排液管线释放出来 造成排液管线猛烈摆动甩向值班房 喷出的油气遇值班房内的炉火引爆着火 造成5人死亡 2人重伤 46 第47页 3 5 2事故原因直接原因 天然气喷出遇到值班房内的炉火 引起爆炸着火 间接原因 值班房摆放安全距离不够 高压排液管线没按规定打地锚进行固定 作业人员集体脱岗 施工作业现场无人监管失控 在没采取任何措施情况下 私自停泵 使井下高压油气流喷出 施工设计方案交底不够 缺少安全防范措施 三 井下作业事故 47 第48页 3 5 3教训与措施一是井下作业公司将每年的3月12日定为 安全警示日 组织员工反思事故 深刻吸取教训 二是井下作业施工必须经专业验收合格后 方可开工 三是施工设计方案 必须明确具体的安全防范措施 四是施工作业现场必须指定人员统一指挥 三 井下作业事故 48 第49页 违章事故典型案例提纲 一 海上石油事故二 采油作业事故三 井下作业事故四 工程建设事故五 交通运输事故 49 第50页 四 工程建设事故 一 违章指挥4 1事故名称辽阳石化 11 28 爆炸事故4 1 1事故经过2010年11月28日11时25分 辽阳石化公司炼油厂新建脱硫及硫磺回收装置污水提升池 按照联动试车安排 在贯通P01A B工艺流程后 启动P02A泵进行流程贯通操作 在P02A泵运转5 7分钟后 发生了闪爆事故 造成5人死亡 1人轻伤 50 第51页 4 1 2事故原因直接原因 P02A泵在试运中轴瓦破碎 使轴套和轴瓦研磨产生高温 点着了泵轴防护罩内的残油 进而引爆了污水池内的油气 间接原因 一是施工单位未能按时完成设备安装工作 致使泵运行环境已存在大量可燃气体 且单机试运时未通知监理单位和生产厂家 二是建设单位在新装置生产指挥管理上脱节 未进行泵启用前的工艺和安全确认 四 工程建设事故 51 第52页 四 工程建设事故 二 违章操作4 2事故名称冀东油田1号岛污水罐闪爆事故4 2 1事故经过2009年8月13日18时左右 南堡作业区陆岸采油队1号岛集输岗在建的污水处理罐发生闪爆事故 由于污水罐顶部预留呼吸阀法兰与到货呼吸阀法兰不匹配 2009年8月13日施工方中油一建安排队伍进行切割更换 在切割法兰过程中发生闪爆事故 52 第53页 4 2 2事故原因直接原因 施工人员在进行动火切割作业时 引燃罐内的爆炸混合气体 发生闪爆 间接原因 一是施工单位存在侥幸心理 认为是未投用的储罐 无需进行气体检测 同时也未进行通风处理 二是危险识别不到位 试运时违章使用含油污水运行 造成罐内进入原油 轻质组分挥发并聚集在罐内 三是未按要求办理作业许可 四 工程建设事故 53 第54页 四 工程建设事故 4 3事故名称玉门油田 2 12 硫化氢中毒事故4 3 1事故经过2010年2月12日 玉门油田炼油化工总厂聚丙烯装置为处理泄漏问题 更换法兰垫片时发生硫化氢中毒事故 导致2人死亡 5人留院观察 54 第55页 4 3 2事故原因直接原因 由于液态烃脱硫装置抽提塔富液出口开关法兰面泄漏含硫化氢的液体物料 导致多人中毒伤亡 间接原因 一是违反作业票规定 没有佩戴防毒面具作业 二是在没有个人防护器具的情况下 盲目施救 三是现场监督不落实 四 工程建设事故 55 第56页 违章事故典型案例提纲 一 海上石油事故二 采油作业事故三 井下作业事故四 工程建设事故五 交通运输事故 56 第57页 五 交通运输事故 一 违章指挥5 1事故名称北京民航管理局B105型763号直升机坠海事故5 1 1事故经过1981年4月21日 北京民航管理局第二十大队为南海石油指挥部执行海上运输任务时 B105型763号直升机在北部湾坠海失事 机上5人 2人被渔民救起 1人死亡 2人失踪 飞机报废 造成一等飞行事故 57 打捞过程一 打捞过程二 打捞过程三 打捞过程四 五 交通运输事故 58 第59页 5 1 2事故原因直接原因 当时天气为积雨云 云