丙型肝炎防治指南李欣晴PPT课件.ppt

丙型肝炎防治指南 传播及预防 丙型肝炎防治指南 传播及预防 丙肝病毒 黄病毒科病毒体呈球形 直径小于80nm 为单股正链RNA病毒 核衣壳外包绕含脂质囊膜 囊膜外有刺突 丙肝病毒基因分型 根据核苷酸序列同源程度 可将HCV分为若干个基因型和亚型HCV1 6基因型可再分亚型 如1a 1b 1c 2a 2b 2c 基因1型全球性分布 占所有感染的70 以上 HCV基因组结构特点 编码区 开放读框 NS3 具有蛋白酶活性 参与病毒多聚蛋白前体的切割 有螺旋酶活性 参与解旋HCV RNA分子 以协助RNA复制NS5B 具有RNA依赖的RNA聚合酶活性 参与HCV基因组复制 HCV灭活方法 对于一般化学消毒剂敏感 100 5min或60 10h 高压蒸气和甲醛熏蒸等均可灭活病毒 丙型肝炎防治指南 传播及预防 丙型肝炎呈全球性流行是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因WHO统计 全球HCV的感染率约为3 估计约1 7亿人感染了HCV 每年新发丙型肝炎病例约3 5万例 世界丙型肝炎流行状况 世界丙型肝炎流行状况 国丙型肝炎流行状况 我国一般人群抗 HCV阳性率为3 2 国丙型肝炎流行状况 我国丙型肝炎流行状况随年龄增长逐渐上升 1岁组 2 0 50 59岁组 3 9 HCV1b和2a基因型在我国较为常见 1b型为主 某些地区有1a 2b 3b型报道6型主要见于香港和澳门 南方边境也有此报道 丙型肝炎防治指南 传播及预防 血液传播 母婴传播 性传播 HCV传播 传播 血液传播 性传播 母婴传播 预防 血液传播 母婴传播 严格筛选献血人员 严格消毒医疗器械 理发 穿刺用具 不共用剃须刀 牙具 避免母婴传播 避免羊膜腔穿刺 缩短分娩时间 保证胎盘完整 正确的性教育 1 2 4 切断传播途径 3 丙型肝炎防治指南 传播及预防 自然史 急性感染 出现症状 3个月后90 阳转 慢性感染 慢生化率50 85 中年输血感染20 30 一般人群10 15 儿童 女性肝硬化 2 4 20年后 40岁 男性合并感染促进进展 HCV相关的HCC 2 4 30年后 HCV肝硬化 10年存活率80 失代偿期10年存活率25 30 70 抗 HCV阳性 40岁 女性自发病毒清除可能性更大 丙型肝炎防治指南 传播及预防 2019 12 27 19 病理诊断 组织学特征 1 单核细胞增多症样病变 即单个核细胞浸润于肝窦中 形成串珠状2 肝细胞大泡性脂肪变性3 胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润 甚至有淋巴滤泡形成 胆管细胞损毁 小叶间胆管数量减少4 常见界面性炎症 急性丙肝 慢性丙肝 汇管区淋巴滤泡形成胆管损伤小叶内肝细胞脂肪变性小叶内库普弗细胞或淋巴细胞聚集 实验室诊断 1 血清生化学检测ALT AST水平变化可反映肝细胞损害程度 但与感染引起的肝组织炎症分度和病情的严重程度不一定平行 ALT水平下降是抗病毒治疗出现应答的重要指标之一血清白蛋白 凝血酶原活度和胆碱酯酶活性 急性丙型肝炎患者的降低较少 慢性肝炎 肝硬化或重型肝炎时可明显降低凝血酶原时间可作为慢性丙型肝患者病情进展的监测指标 实验室诊断 2 抗 HCV检测抗体检测用酶免疫测定法 EIA 第三或第四代敏感性及特异性99 在血液透析 免疫功能缺陷或自身免疫性疾病可能出现抗 HCV假阳性3 分子生物学的检测 定性试验 检测血清中是否有HCV RNA的存在特异度 98 定量HCV RNA测定 估计患者血清中HCV RNA含量可作为抗病毒疗效评估的观察指标 HCV RNA基因分型 确定HCV RNA基因性质判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案 临床诊断 急性丙型肝炎 输血史 应用血液制品史 明确的暴露史 流行病学史 全身乏力 食欲减退 恶心和右季肋部疼痛等 少数伴低热 黄疸 轻度肝肿大 部分患者可出现脾肿大 临床表现 实验室检查 ALT多呈轻度和中度升高 抗 HCV和HCV RNA阳性 有上述1 2 3或2 3者可诊断 临床诊断 慢性丙型肝炎 1 诊断依据 感染超过6个月 或发病日期不明无肝炎史 但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎 或综合分析 亦可诊断2 病变程度判定 病毒性肝炎防治方案 HCV单独感染极少引起重型肝炎 HCV重叠HIV HBV等病毒感染 过量饮酒或应用肝毒性药物时 可发展为重型肝炎 3 肝外表现 风湿性关节炎 眼口干燥综合征 扁平苔藓 肾小球肾炎 混合型冷球蛋白血症 B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等 肝硬化HCC HCV 混合感染 临床诊断 其它 HCV感染的最严重结果 与HBV或HIV多见 肝脏移植后复发 复发 病程进展加快 丙型肝炎防治指南 传播及预防 抗病毒治目的及药物 1 抗病毒治疗的目的 清除或持续抑制体内的HCV2 抗病毒治疗的有效药物 IFNa 复合IFN PEG IFNa 利巴韦林 54 56 44 47 25 39 12 19 A PEG IFNa 2a 利巴韦林B 普通IFNa 利巴韦林C 单用PEG IFNa 2aPEG IFNa 2b 利巴韦林D 单用普通IFNa 国外临床试验结果 抗病毒治疗适应证 一般丙型肝炎 急性丙型肝炎 IFNa3MUqodih im利巴韦林800 1000mg d疗程24周 一般丙型肝炎患者 HCV RNA阳性 慢性丙型肝炎 ALT ASTG 2 S 2 ALT正常 S2 S3 轻微炎症坏死且S0 S1 ALT正常HCV RNA阳性 丙型肝炎肝硬化 代偿期 失代偿期 肝移植后丙型肝炎复发 严密观察指导下给予抗病毒治疗 治疗 治疗 也治疗 治疗 有条件者肝移植 抗病毒治疗适应证 特殊丙型肝炎 儿童和老年人 合并HBV HIV感染者 抗病毒治疗禁忌证 抗病毒治疗应答的类型 抗病毒治疗应答的影响因素 有利获得SVR 1 H2 H3型2 病毒水平 2 106拷贝 3 年龄 40岁4 女性5 无明显肥胖者 6 感染时间短7 肝脏纤维化程度轻8 无合并及感染者 9 对治疗的依从性好10 治疗方法 PEG IFNa与利巴韦林联合治疗最佳 抗病毒治疗方案 1 H1或 和 病毒水平 2 106拷贝方案一 PEG IFNa 2a180ug 每周一次 利巴韦林1000mg 天 12周 检测 HCVRNA 下降 2对数级 停药 未转阴 下降 2对数级 持续治疗24周 仍未转阴 停药观察 转阴 持续治疗48周 转阴 持续治疗48周 方案二 IFNa3MUqodih im 利巴韦林1000mg d 治疗48周方案三 不能耐受利巴韦林 可单用 IFNa 复合 IFNa PEG IFNa 2a 抗病毒治疗治疗方案 2 非H1或 和 病毒水平 2 106拷贝方案一 PEG IFNa 2a 180ug每周一次 ih 利巴韦林 800 1000 mg d 治疗24周 方案二 IFNa3MU 每周3次 ih im 利巴韦林 800 1000 mg d 治疗24 48周方案三 不能耐受利巴韦林 可单用普通IFNa PEG IFNa 2a 抗病毒治疗治疗方案 3 治疗后复发或无应答方案一 初次单用IFNa治疗后复发 PEG IFNa 2a或普通IFNa联合利巴韦林 SVR 47 60 方案二 初次单用IFNa治疗后无应答 PEG IFNa 2a或普通IFNa联合利巴韦林 SVR 12 15 34 40 方案三 初次普通IFNa联合利巴韦林复发或无应答 PEG IFNa 2a联合利巴韦林 抗病毒治疗的不良反应及处理方法 抑郁 妄想症 重度焦虑 精神病 包括