主题七消化系统疾病的临床用药PPT课件.ppt

消化系统疾病的临床用药 1 1 胃肠疾病的临床用药一 酸相关性疾病的临床用药二 胃肠功能紊乱的临床用药三 炎症性肠病的药物治疗 2 2 肝胆疾病的临床用药一 病毒性肝炎治疗用药二 肝炎辅助用药三 防治肝性脑病的药物四 防治门静脉高压出血的药物五 胆道疾病用药 3 1 胃肠疾病的临床用药一 酸相关性疾病的临床用药 一 消化性溃疡的药物治疗 二 胃食管反流病的药物治疗 4 二 胃肠功能紊乱的临床用药促动力药 泻药 止泻药 胃肠解痉药 止吐药三 炎症性肠病的药物治疗溃疡性结肠炎的药物治疗 克罗恩病的药物治疗又称局限性肠炎 是病因未明的胃肠肉芽肿性炎性疾病 5 1 胃肠疾病的临床用药一 酸相关性疾病的临床用药 一 消化性溃疡的药物治疗 二 胃食管反流病的药物治疗 6 消化性溃疡的药物治疗消化性溃疡是一种常见病 发病率10 12 抗消化性溃疡药是一类能减轻溃疡病症状 促进溃疡愈合 防止和减少溃疡复发或并发症的药物 目前认为消化性溃疡是由于 攻击因子 作用增强 而 防御因子 受损所引起 7 消化性溃疡的药物治疗的主要作用是减少 攻击因子 的作用 修复或增强 防御因子 消化性溃疡的药物治疗 1 抗酸分泌治疗 1 抗酸剂 2 H2受体阻断药 3 H K ATP酶抑制药2 根除幽门螺杆菌治疗 8 1 抗酸分泌治疗 无酸 便无溃疡 1 抗酸剂抗酸药治疗消化性溃疡已有几个世纪的历史 现国际上通用的是难吸收抗酸药 氢氧化铝常用的氢氧化铝凝胶制剂 每餐后和临睡前服15 20ml 氢氧化铝在胃 9 内与盐酸作用 中和反应 生成三氯化铝 后者在小肠内成为不溶性铝盐而排出 长期服用引起便秘 并有微量铝被吸收 由于铝离子与磷酸盐结合成不溶性磷酸铝 可造成低磷酸血症 10 氧化镁常用7 75 8 75 的镁乳 氧化镁不溶水 但在稀盐酸中可溶解 能与胃酸迅速起中和反应 有较强的抗酸作用 镁盐进入肠道 通过渗透压作用可引起腹泻 三硅酸镁中和胃酸作用慢而持久 生成氧化镁与二氧化硅 二氧化硅为胶状物质 能保护溃疡面 部分二氧化硅被吸收 11 在肾排泄 长期服用可形成肾结石 复方氢氧化铝片 胃舒平 每片含氢氧化铝0 245g 三硅酸镁0 105g 颠茄流浸膏0 0026ml 2 4片 次 3次 d 抗酸药的合理应用 一般剂量抗酸药 氢氧化铝凝胶10ml或胃舒平片2 4片 3次 d 仅有止痛作用 对于低泌酸的溃疡患者 以上剂量已足够 12 而对高泌酸患者 需较大剂量 餐后1h 3h和临睡前服用氢氧化铝 镁复方制剂15 30ml或胃舒平片1g 咀嚼后服用 四周后溃疡愈合率可达70 左右 餐后服用比餐前为佳 液体或凝胶制剂比片剂为佳 溃疡愈合后 给予抗酸剂维持服用 有预防和减少溃疡复发的作用 所以 合理应用抗酸剂 是一种经济 有效的治疗消化性溃疡的方法 13 2 H2受体阻断药 消化性治疗史上第一次革命 胃粘膜细胞表面有3种受体 H2受体 M受体和胃泌素受体 当这些受体与相应的物质作用后 激活细胞内的CAMP体和Ca2 转移 最后作用于壁细胞微管的质子泵 将H 形成HCl 分泌到胃腔 H2受体阻断药选择性阻断H2受体 从而拮抗内源性和外源性组胺促进胃酸分泌的作用 14 西米替丁cimetidine 药理作用 抑制基础胃酸分泌抑制试验餐胃酸分泌 临床应用 适应症 1 胃和十二指肠溃疡 2 急性胃粘膜出血和应激性溃疡 3 急性上消化道出血 4 胃泌素瘤 5 反流性食管炎 15 不良反应 禁忌症 孕妇和哺育期妇女 慢性萎缩性胃炎 儿童慎用 肾功能减退者 减少剂量 0 2g 2次 d 头昏 疲乏 腹泻 皮疹 偶见男性乳房发育 转氨酶和肌酐升高 粒细胞减少及精神混乱等症状 西米替丁 16 西米替丁是药酶抑制剂影响合用药物的代谢 使苯二氮卓类 华法林 苯妥英 茶碱 奎尼丁等的血药浓度升高 作用增强 可引起中毒 常用H2受体阻断药见下表 西米替丁 17 注 时间单位为小时 H2受体阻断药比较表 18 3 质子泵抑制剂protonpumpinhibitorPPI胃酸的分泌是由胃粘膜壁细胞的一种H K ATP酶介导的 此酶叫做质子泵或酸泵 当质子泵激活时 催化ATP水解 产生能量 促进H K 交换 H 逸出细胞时与Cl 结合 形成HCl 即胃酸 19 各种剌激 包括组胺 胃泌素和乙酰胆碱与相应受体结合 通过其中间环节 最后均作用于质子泵 在胃酸分泌过程中 质子泵的作用是最重要的 也是泌酸的最终环节 质子泵抑制剂能与质子泵特异性结合 使质子泵不可逆地失活 从而具有明显的抑制胃酸分泌的作用 20 奥美拉唑omeprazole losec洛塞克瑞典Astra制药公司1979年首先合成 1988年上市 化学结构上 属于苯并咪唑的衍生物 是一弱碱 药理作用 奥美拉唑进入胃粘膜的壁细胞后 聚集于分泌小管 该处pH低于4 在此酸性环境中 迅速分解成次磺胺 次磺胺与质子泵的巯基结合 使其失去活性 21 使壁细胞内H 不能释放到胃液中去 胃液pH显著升高 因为此药作用于胃酸分泌的最后一个环节 所以 它能抑制所有剌激胃酸分泌的作用 临床应用 适应症 消化性溃疡 反流性食管炎 胃泌素瘤 难治性急性胃粘膜出血 消化性溃疡合并出血 奥美拉唑 22 临床试验结果表明 本品抑酸能力强 可迅速缓解消化性溃疡和反流性食管炎病人的疼痛症状 十二指肠溃疡和胃溃疡患者 每日早餐和临睡前各服20mg疗程2周 愈合率60 70 疗程4周 90 95 疗程6周 溃疡愈合率达到95 100 优于西米替丁和雷尼替丁 对于西米替丁无效的胃泌素瘤病人 奥美拉唑 23 每日服用奥美拉唑20 160 平均70 mg 有效率达86 效果满意 治疗反流性食管炎 20 40mg 2次 d 疗程4 6周 愈合率大于90 治疗溃疡病和急性胃粘膜病变引起的上消化道出血 静注20 40mg 每12h一次 24 48h的止血率约90 禁忌症 孕妇 哺育期妇女和婴儿 奥美拉唑 24 用药注意 肝功不良者剂量减少 长期用药者 应定期用胃镜检查 注意胃粘膜有无肿瘤样增生 静注宜缓慢 5 10分钟 不良反应 腹泻 疲乏 恶心 呕吐腹痛 个别有血清转氨酶和胆红素增高 奥美拉唑 25 26 2 根除幽门螺杆菌 治疗消化性溃疡治疗史上的第二次革命 幽门螺杆菌Helicobactorpyroli Hp 1983年澳大利亚Warren从人胃粘膜分离出Hp 随后欧洲成立了Hp研究协作组 1993年 总结10年研究工作 基本确认Hp是消化性溃疡复杂病因中的一个关键因素 杀灭Hp是控制和根治Hp阳性溃疡病的主要手段 27 我国感染率达60 城市为50 农村为68 8 26万人 年死于胃癌 28 目前单用一种药物 Hp根治率低 二联疗法效果不稳定 因而采用三联疗法 29 胶体碱式枸橼酸铋tripotassiumdicitratebismuthate三钾二枸橼酸铋 枸橼酸铋钾 药理作用 溶于水形成胶体溶液 在胃液pH条件下能形成氧化铋胶体沉着于溃疡表面或基底肉芽组织 形成保护膜而抵御胃酸 胃蛋白酶 酸性食物对溃疡面刺激 也能与胃蛋白酶结合而降低其活性 还能促进粘液分泌 临床应用 用于胃 十二指肠溃疡 疗效与H2受体阻断剂相似 但复发率较低 不良反应 服药期间可使舌 粪染黑 偶见恶心等消化道症状 肾功不良者禁用 以免引起血铋过高 30 根除Hp三联疗法方案 31 2019 12 27 32 四联疗法 第二线治疗方案胶体次枸橼酸铋CBS 奥美拉唑OMP 阿莫西林AMO 甲硝唑MTZ 33 药物的不良反应 短疗程根除Hp治疗的不良反应主要由抗生素所引起 阿莫西林可引起胃肠道反应 腹泻 恶心和呕吐 皮疹等 甲硝唑的不良反应 口腔异味 金属味 恶心 头痛 偶有暂时性白细胞降低等 34 呋喃唑酮的不良反应较多 头晕 乏力 恶心 呕吐 皮疹 末梢神经炎 溶血性贫血 G 6 PD缺乏 瑞贝克40mg 2次 d 呋喃唑酮0 1 3次 d 羟氨苄青霉素0 25 3次 d 瑞贝克40mg 2次 d 呋喃唑酮0 1 3次 d 奥美拉唑20mg 1次 晚瑞贝克 硫酸庆大霉素缓释片 35 3 消化性溃疡的治疗策略Hp阳性13C 尿素呼吸试验利用Hp内源性高效尿素酶活性作为诊断Hp的非入侵性试验13C是非放射性同位素 无放射性 因测验时病人无不适感觉 故幼儿可受试 但使用测定13CO2回收所需要的大型质谱仪和试剂较昂 36 14C尿素呼吸试验需要闪烁计数器 简便 价廉 易被接受 但14C有放射性 而且半衰期很长 不宜应用于儿童和孕妇 Hp根治率高的治疗方案Hp阴性的溃疡 NSAIDs引起 用H2受体阻断药或PPI 疗程 十二指肠溃疡4 6周 胃溃疡6 8周外科手术 37 二 胃食管反流病的药物治疗1 单一抗酸剂治疗2 藻酸盐 抗酸剂联合治疗3 H2受体阻断药及其联合用药p320表4 促动药及其联合用药p320表5 PPI 38 6 胃食管反流病的药物治疗策略 1 选择治疗方案 2 长期维持治疗减半维持法间歇服药法周末服药法按需治疗法 自我控制 39 三 止吐药p326 329与胃肠促动药恶心 呕吐 可由多种因素引起 比如恶性肿瘤的化学治疗 胃肠疾病 内耳眩晕症 晕动病 外科手术等 40 呕吐中枢兴奋引起 与以下受体兴奋有关 5 HT3受体 D2受体 M1受体 H1受体 阻断以上受体 都有可能产生止吐作用 1 H1受体阻断药苯海拉明茶苯海拉明 乘晕宁 适应症 晕动病 内耳眩晕病 41 2 东莨菪碱降低迷路感受器的敏感性和抑制前庭小脑通路的传导 抗晕动3 D2受体阻断药抑制呕吐中枢外周胃肠促动作用 氯丙嗪硫乙拉嗪甲氧氯普胺止吐和促胃肠动力作用 42 多潘立酮不易透过血脑屏障胃肠推动和止吐作用 西沙必利4 5 HT3受体阻断药昂丹司琼格拉司琼托烷司琼用于放疗 化疗引起的呕吐 对晕动和去水吗啡引起的呕吐无效 43 四 止泻药p325与吸附药p326非细菌感染性腹泻 用阿片制剂地芬诺酯主要作用于外周 激动 受体 用于慢性功能性腹泻 洛哌丁胺作用于胃肠道 受体 止泻作用比吗啡强 过量用纳洛酮对抗 有收敛作用和吸附作用的药物有 鞣酸蛋白 次水杨酸铋 药用碳 44 五 泻药 laxatives catharitics 概述 泻药 laxatives catharitics 是能增加肠内水分 促进蠕动 软化粪便或润滑肠道促进排便的药物 临床主要用于功能性便秘 分类 刺激性 容积性 润滑性和膨胀性泻药 45 刺激性泻药 1 酚酞 phenolphthalein 作用与应用 口服后在肠道内与碱性肠液相遇形成可溶性钠盐 造成肠内液体增加 促进结肠蠕动 作用温和 适用于慢性便秘 46 体内过程 口服酚酞约有15 被吸收 从尿排出 如尿液为碱性则呈红色 部分由胆汁排泄 并有肝肠循环而延长其作用时间 故一次服药作用可维持3 4天 不良反应 遇有过敏性反应 发生肠炎 皮炎及出血倾向等 2 蒽醌类 anthroquinones 大黄 番泻叶和芦荟等植物 含有蒽醌甙类 作用与应用 口服后被大肠内细菌分解为蒽醌 能增加结肠推进性蠕动 用药后6 8小时排便 常用于急 慢性便秘 酚酞 47 容积性泻药 盐类泻药 为非吸收的盐类和食物性纤维素等物质 硫酸镁和硫酸钠 药理作用 1 导泻作用在肠道难以吸收 大量口服形成高渗压而阻止肠内水分的吸收 扩张肠道 刺激肠壁 促进肠道蠕动 此外镁盐还能引起十二指肠分泌缩胆囊素 cholecystokinin 此激素能刺激肠液分泌和蠕动 2 利胆作用口服高浓度硫酸镁或用导管直接注入十二指肠 因反射性引起总胆管括约肌松弛 胆囊收缩 发生利胆作用 48 临床应用 1导泻一般空腹应用 并大量饮水 1 3小时即发生下泻作用 排出液体性粪便 导泻作用剧烈 故临床主要用于排除肠内毒物及某些驱肠虫药服后连虫带药一起排出 2利胆可用于阻塞性黄疸 慢性肿囊炎 49 不良反应 硫酸镁 硫酸钠泻下作用较剧烈 可引起反射性盆腔充血和失水 月经期 妊娠妇女及老人慎用 50 乳果糖 lactulose 为半乳糖和果糖的双糖 药理作用与临床应用 在小肠内不被消化吸收 故能导泻 未被吸收部分进入结肠后被细菌代谢成乳酸等 进一步提高肠内渗透压 发生轻泻作用 乳果糖还能降低结肠内容物的pH值 降低肠内氨的形成 H 又可与已生成的氨形成铵离子 NH4 而不被吸收 从而降低血氨 可用于慢性门脉高压及肝性脑病 应注意因腹泻而造成水 电解质丢失 可使肝性脑病恶化 51 润滑性泻药 作用与应用 通过局部滑润并软化粪便而发挥作用 适用于老人及痔疮 肛门手术患者 1 液体石蜡 liquidparaffin 为矿物油 不被肠道消化吸收 产生滑润肠壁和软化粪便的作用 使粪便易于排出 2 甘油 glycerin 以50 浓度的液体注入肛门 由于高渗压刺激肠壁引起排便反应 并有局部润滑作用 适用于儿童及老人 52 膨胀性泻药食物纤维素包括蔬菜 水果中天然和半合成的多糖及纤维素衍生物如甲基纤维素 羧甲基纤维素等不被肠道吸收 增加肠内容积并保持粪便湿软 有良好通便作用 可防治功能性便秘 53 泻药应用注意事项 1 治疗便秘 尤其是习惯性便秘 首先应从调节饮食 养成定时排便习惯着手 多吃蔬菜水果等常能收到良好效果 2 应根据不同情况选择不同类型泻药 如排除毒物 应选硫酸镁 硫酸钠等盐类泻药 一般便秘 以接触性泻药较常用 老人 动脉瘤 肛门手术等 以润滑性泻药较好 3 腹痛患者在诊断不明情况下不能应用泻药 年老体弱 妊娠或月经期妇女不能用作用强烈的泻药 54 三 炎症性肠病的药物治疗 一 溃疡性结肠炎的药物治疗1 氨基水杨酸类p330表 1 柳氮磺胺吡啶 2 5 氨基水杨酸特殊制剂2 糖皮质激素p331表3 免疫抑制剂 55 二 克罗恩病的药物治疗克隆病 CrohnDi