脑出血临床路径完成版.doc

2017年中风病（脑出血）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为脑出血的住院患者。一、中风病（脑出血）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为中风病（TCD 编码：BNG080）。 西医诊断：第一诊断为脑出血（ICD-10 编码：I61.902）。（二）诊断依据1疾病诊断（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组中风病中医诊断疗效评定标准（试行，1995 年）。（2）西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国脑血管病防治指南（饶明俐主编，人民卫生出版社，2007年）。2证候诊断参照国家中医药管理局引发的“中风病（脑出血）中医诊疗方案（2017年版）”。痰热内闭证 元气败脱证 肝阳暴亢证痰热腑实证 气虚血瘀证阴虚风动证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局引发的“中风病（脑出血）中医诊疗方案（2017年版）”。1诊断明确，第一诊断为中风病（脑出血）。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为28 天。（五）进入路径标准1第一诊断必须符合中风病（脑出血）的患者。2适合中医内科保守治疗，无手术指征者，即壳核出血30ml，丘脑出血15ml，小脑出血10ml或直径3cm，无合并重症全脑室出血（脑室铸形）。3继发于脑梗死的出血、颅内-颅外血管交通性动静脉畸形、肿瘤性出血、血液病、淀粉样脑血管病、感染性动脉炎、动脉炎引起大动脉炎、药物引起、系统性红斑狼疮、脑血管畸形或动脉瘤引起的脑出血患者，不进入本路径。4患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1必需的检查项目头颅CT、血常规+血型、尿常规、便常规及潜血试验、肝功能、肾功能、血脂、血糖、凝血功能、D-二聚体、传染性疾病筛查、心电图、心电监测、胸片。2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如眼底检查、头颅 MRA、DSA 或 CTA、C反应蛋白、腹部B超、颈动脉B超、超声心动、高同型半胱氨酸、24 小时动态血压监测、心理测评及智能测评、双下肢血管B超等。（八）治疗方法1辨证选择口服中药汤剂或中成药（1）痰热内闭证：清热化痰、醒神开窍。（2）元气败脱证：益气回阳、扶正固脱。（3）肝阳暴亢证：平肝潜阳、息风清热。（4）痰热腑实证：清热化痰，息风通腑。（5）气虚血瘀证：补益元气，活血通络。（6）阴虚风动证：滋养肝肾，潜阳息风。2辨证选择静脉滴注中药注射液。3针灸治疗。4推拿治疗。5.中药塌渍治疗。6.放血治疗。7内科治疗。8康复训练。9护理调摄。（九）出院标准1病情稳定，主要症状如神昏、肢体无力、肢体麻木、口角歪斜、言语不利有所改善。2影像学提示脑水肿完全控制，或脑水肿绝大部分吸收。3无需继续住院治疗的并发症。（十）有无变异及原因分析1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3治疗过程中发生了病情变化，影像学检查提示血肿体积明显扩大且具有手术指征，或再次脑出血，或出现严重并发症如上消化道大出血等，退出本路径。4. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。脑出血临床路径表单适用对象：第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）患者姓名：_ 性别_ 年龄_ 门诊号：_ 住院号：_时间住院第一天（急诊室到病房或直接到卒中单元住院第二天住院第三天主要诊疗工作询问病史与体格检查（包括NIHSS评分、GCS评分及Bathel评分完善病历医患沟通，交待病情监测并管理血压（必要时降压）气道管理：防止误吸，必要时经鼻插管及机械通气控制体温，可考虑低温治疗、冰帽、冰毯防治感染、应激性溃疡等并发症合理使用脱水药物早期脑疝积极考虑手术治疗记录会诊意见主治医师查房，书写上级医师查房记录评价神经功能状态评估辅助检查结果继续防治并发症必要时多科会诊开始康复治疗需手术者转神经外科记录会诊意见主任医师查房，书写上级医师查房记录评价神经功能状态继续防治并发症必要时会诊康复治疗需手术者转神经外科重点医嘱长期医嘱：内科疾病护理常规一级护理低盐低脂饮食安静卧床监测生命体征依据病情下达临时医嘱血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查头颅CT、X线胸片、心电图根据病情选择：头颅MRI，CTA，MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如手术）根据病情下达病危通知神经外科会诊长期医嘱：内科疾病护理常规一级护理低盐低脂饮食安静卧床监测生命体征基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：复查异常化验复查头CT（必要时）依据病情需要长期医嘱:内科疾病护理常规一级护理低盐低脂饮食安静卧床监测生命体征基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：复查异常化验依据病情需要下达主要护理工作入院宣教及护理评估正确执行医嘱观察患者病情变化正确执行医嘱观察患者病情变化正确执行医嘱观察患者病情变化病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名住院日期：_年_月_日 出院日期：_年_月_日 标准住院日：28天时间第4-6天第7-13天第8-14天（出院日）主要诊疗工作各级医生查房评估辅助检查结果评价神经功能状态继续防治并发症必要时相关科室会诊康复治疗通知患者及家属明天出院向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案再次向患者及家属介绍病人出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱:内科疾病护理常规一/二级护理低盐低脂饮食安静卧床基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：复查异常化验复查血常规、肾功能、血糖、电解质必要时复查CT依据病情需要下达长期医嘱：内科疾病护理常规二/三级护理低盐低脂饮食安静卧床基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：复查异常化验必要时行DSA、CTA、MRA检查通知明日出院出院医嘱：通知出院依据病情给予出