内科学三心内膜炎PPT课件.ppt

目的要求 掌握感染性心内膜炎的临床症状 体征及并发症掌握感染性心内膜炎的实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗原则及方法了解感染性心内膜炎的病因 发病原理与病理了解人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎的特点 1 概述 为心内膜表面的微生物感染 伴赘生物形成 瓣膜为最常受累部位 2 概述 根据病程分为急性和亚急性 并可分为自体瓣膜 人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎 3 概述 急性心内膜炎特征 中毒症状明显 病程进展迅速 数天至数周引起瓣膜破坏 感染迁移多见 主要为金黄色葡萄球菌 亚急性心内膜炎特征 中毒症状轻 病程数周至数月 感染迁移少见 以草绿色链球菌多见 其次为肠球菌 4 自体瓣膜性心内膜炎 5 病因 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65 和25 急性者主要由金黄色葡萄球菌引起 亚急性者草绿色链球菌最常见 6 发病机制 亚急性血流动力学因素非细菌性血栓性心内膜炎短暂性菌血症细菌感染无菌性赘生物 7 发病机制 急性发病机制尚不清楚 主要累及正常心瓣膜病原菌来自皮肤 肌肉 骨骼或肺等部位的活动性感染灶 循环中细菌量大 细菌毒力强 具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力 主动脉瓣常受累 8 病理 赘生物形成导致瓣叶破损 穿孔或腱索断裂栓塞迁徙性病灶免疫系统激活 9 急性感染性心内膜炎 病理 10 大小不等 单个或多个 息肉状 菜花状 污秽 灰黄色 干燥质脆 易脱落由血栓 细菌菌落 炎细胞 少量坏死组织构成 瓣膜破坏稍轻伴肉芽组织 赘生物特点 病理 11 二尖瓣亚急性细菌性心内膜炎 病理 12 全身感染表现心脏症状栓塞及血管病变表现并发症 临床表现 13 临床表现 发热约80 左右病例有不同程度的发热 热型不规则乏力 纳差 多汗 肌肉关节酸痛 进行性贫血肝 脾肿大 质软并有轻度压痛非发绀型杵状指趾 14 临床表现 心脏杂音杂音易变是特征性表现心力衰竭导致患者死亡的重要原因心律失常多为室性期前收缩其次为房颤 15 临床表现 脏器栓塞赘生物脱落可导致动脉栓塞皮肤黏膜小血管病变 瘀点 Osler结节呈红色或紫红色结节 略高于皮肤 有明显压痛 Janeway损害出现在手掌或足底的无痛性小出血点或红斑损害 Roth斑眼底呈中心发白的棉絮状出血区 指甲下线形出血 16 指甲下出血 临床表现 17 并发症 心脏细菌性动脉瘤迁移性脓肿神经系统症状肾脏 18 2019 12 27 19 并发症 心脏 心力衰竭为最常见并发症 心肌脓肿常见于急性患者 急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起 化脓性心包炎 主要发生于急性患者 心肌炎 20 并发症 细菌性动脉瘤多见于亚急性患者迁移性脓肿多见于急性患者神经系统症状 脑栓塞 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿 化脓性脑膜炎 三种情况主要见于急性患者 尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎 21 并发症 肾脏大多数患者有肾损害 包括 肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者 免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎 常见于亚急性患者 肾脓肿 不多见 22 实验室和辅助检查 常规及血清学检查 血尿常规异常ESR和CRP升高RF阳性血清免疫复合物阳性 23 实验室和辅助检查 血培养诊断本病最重要方法 每隔1小时1次共取3个血标本用过抗生素者 停药2 7天后采血无需在体温升高时采血每次取静脉血10 20ml作需氧和厌氧培养 至少应培养3周 24 实验室和辅助检查 X线检查肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎 左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽 25 实验室和辅助检查 心电图偶见急性心肌梗死或房室 室内传导阻滞 26 实验室和辅助检查 超声心动图能发现瓣膜上赘生物 检出率约为50 确诊感染性心内膜炎有极大帮助 27 TEE二尖瓣后叶赘生物 实验室和辅助检查 28 IE诊断标准 主要标准血培养 两次IE证据赘生物 超声心动图 新的瓣膜关闭不全 29 IE诊断标准 次要标准 1 易患因素 基础心脏病等2 发热 体温 38度3 血管征象4 免疫反应5 病原学证据 血培养 但未达主要标准 30 IE诊断及鉴别诊断 2个主要标准1个主要标准 3个次要标准5个次要标准 31 下列情况高度疑诊IE 器质性心脏病患者或心脏手术后出现不明原因发热1周以上心脏杂音变化 尤其是短期内出现杂音变化及出现新的杂音不明原因的栓塞不明原因的顽固性心力衰竭不明原因的肾功能损害 IE诊断及鉴别诊断 32 治疗 抗微生物药物治疗最重要用药原则 选用杀菌抗微生物制剂 早期应用 连续3 5次血培养后即开始治疗 剂量要足 疗程要长 需4 6周 静脉给药 联合用药 病原微生物不明时 可经经验性用药 33 治疗 经验治疗已知致病微生物的治疗 34 治疗 病情稳定或治愈半年后 据情况酌情予以手术治疗 主要的手术方法是人工瓣膜置换术 主要指征充血性心衰 NYHAIIIIV 持续败血症再发栓塞 次要指征心内脓肿窦瘤破裂抗生素无效霉菌性左侧急性金黄色葡萄球菌IE伴心衰