关节痛的诊治思路PPT课件.pptx

关节痛的诊治思路 1 发热 复杂 2 关节痛 发热 复杂 3 关节炎与关节痛 4 关节痛诊治思路 5 疾病的解剖定位 关节OR非关节 6 疾病的解剖定位 关节OR非关节 查体鉴别 7 影响关节附属结构的疾病鉴别 8 病理过程性质 炎性OR非炎性 9 炎性疾病 10 细菌感染 11 痛风 12 RA 13 非炎性疾病 14 肩袖撕裂 15 骨性关节炎 16 色素绒毛结节性滑膜炎 17 受累关节程度 单关节OR多关节 18 急性单关节 急性单关节炎 19 慢性单关节炎 非炎症性 诊断需仔细慎重 20 寡关节 2 4个关节 反应性关节炎 下肢非对称银屑病关节炎 散在分布于近端指间关节 远端指间关节 掌指关节非对称 银屑病关节炎 21 多关节 22 确定病程 急性或慢性 0周 23 急性病程 细菌 病毒 微小病毒B19 风疹病毒 风湿热 反应性关节炎 回纹型风湿病 晶体性关节炎 痛风 夜间发作 部分老年RA 部分银屑病关节炎 24 慢性病程 类风湿关节炎脊柱关节病骨性关节炎慢性痛风 幼年型关节炎肥厚性骨关节病分枝杆菌和真菌性关节炎神经性关节病 夏科氏关节病 25 持续时间 类风湿关节炎 关节晨僵 肿痛时间至少6周 出现关节损伤 轻者滑膜肥厚 重者关节形强直 骨性关节炎 初期可能无症状或仅有轻微不适感 后期可产生骨性结节或畸形 关节痛可能加重或无改变 26 持续时间 痛风 多于2周内发作的关节可完全恢复正常 数月 数年后间歇发作 大多病例侵犯的关节越来越多 最终成为永久性慢性痛风性关节炎 晚期可导致关节畸形和病残 反应性关节炎 无论症状持续长短 最终完全恢复 一般无关节和骨质破坏 不留后遗症 27 累及部位 外周关节 双侧 对称大小关节 类风湿关节炎 系统性红斑狼疮等 远端指间关节 骨性关节炎 银屑病关节炎 第一跖趾关节 痛风 28 中轴或中轴并外周 痛风 系统性红斑狼疮 血管炎极少累及中轴 29 中轴脊柱受累的关节病 强直性脊柱炎 腰痛和僵硬 活动后减轻 后期呈完全骨性强直 无跳跃性区域受累 脊柱关节炎 瑞特综合征 银屑病关节炎 肠病性关节炎等 单侧不对称的骶髂关节炎 少数可发展为脊柱炎 呈跳跃性区域受累 表现为不完全的非对称性强直 感染性 脊柱结核 POTT病 胸椎下段和腰椎 30 发病顺序 增加 骨性关节炎 类风湿关节炎 反应性关节炎 游走 风湿热 淋球菌 奈瑟菌关节炎 间歇 痛风 早期 回纹型风湿病 成人Still病 31 关节痛伴随其他部位的症状 骨性关节炎 一般无全身症状类风湿性关节炎 除关节症状外 可有发热 乏力 肌肉等附属器官的损伤大小鱼际 骨间肌萎缩 多发性肌炎 皮肌炎 颈肌 肩带肌 髋带肌的疼痛 无力与萎缩 32 关节痛伴随其他部位的症状 纤维肌痛综合征 全身性疼痛 压痛点及压抑 系统性红斑狼疮 44 63 皮疹 红斑 脱发和粘膜病变 按压力约为4kg 按压18个压痛点中至少有11个疼痛 33 关节痛伴随其他部位的症状 白塞病 30 50 口腔溃疡 阴部溃疡及下肢结节红斑 干燥综合征 54 口干 眼干 系统性硬化症 60 80 皮肤的水肿和硬化 34 2019 12 27 35 关节痛伴随其他部位的症状 瑞特综合征 尿道炎 虹膜炎和结膜炎以及关节炎等三联征 肠病性关节炎 20 62 常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病 银屑病关节炎 特有的银屑样皮疹 36 常见免疫相关性关节炎诊治思路 类风湿关节炎骨性关节炎强直性脊柱炎痛风 37 类风湿关节炎 病因未明的自身免疫性疾病复杂的 多因素的发病机制临床经过多变 致残性 预后难料对称性多关节慢性炎症性疾病可伴有关节外系统性损害 38 类风湿关节炎病理特点 滑膜炎 大量淋巴细胞 浆细胞血管翳 侵蚀性 最易形成于滑膜皱褶处 可长入入软骨下 导致囊性变 最终骨破坏血管炎 39 类风湿关节炎临床表现 关节 一般症状典型表现关节肿痛 肿胀 晨僵 活动受限急性 慢性单关节 少关节 多关节对称每个动关节均可受累 40 关节受累部位 41 关节外表现 42 滑囊炎 皮下结节 类风湿关节炎关节外表现 巩膜炎巩膜软化 干燥综合征 眼干 口干 淋巴结病 心包炎 腱鞘肿胀 腱鞘炎 淀粉样变 感觉运动多神经病 寰枢 椎 半脱位 极少引起颈髓压迫 胸腔积液纤维性肺泡炎Caplan s综合征小气道疾病结节病 贫血 腕管综合征 血管炎引起甲褶损伤 脾大 Felty s综合征 下肢溃疡 踝部水肿 43 类风湿关节炎自身抗体诊断价值分析 44 1987年修订的RA分类标准 1 晨僵 至少1小时 6周 2 多关节炎 14个关节区中 3个同时肿胀或积液 6周 3 手关节炎 腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀 6周 4 对称性关节炎 6周 5 皮下结节 6 X线 手和腕关节的X线改变 7 类风湿因子 类风湿因子阳性 该滴度在正常人的阳性率 5 具备4条或4条以上 敏感性94 特异性89 45 6分或以上肯定RA诊断 ACR EULAR2009年RA诊断标准 46 骨性关节炎 中年以后的慢性 退行性关节病多累及负重关节关节疼痛 变形和活动受限呈世界性分布 是最常见的关节炎 47 骨性关节炎病理改变 累及软骨 软骨下骨板 滑膜等关节周围组织软骨破坏 软骨下骨硬化 囊性变 代谢性骨赘形成 48 骨关节炎与类风湿关节炎鉴别 49 骨关节炎的特点 50 ACR诊断标准 膝OA 临床 1 前月大多数时间有膝痛2 有骨摩擦音3 晨僵38岁5 有骨性膨大满足1 2 3 4条或1 2 5条或1 4 5条即可诊断 临床 实验室 放射学 1 前月大多数时间有膝痛2 骨赘形成3 关节液检查符合OA4 年龄 40岁5 晨僵 30分6 有骨摩擦音满足1 2条或1 3 5 6条或1 4 5 6条可诊断 51 手OA的诊断标准 前月大多数时间有手痛 发酸 发僵10个指定的指间关节中有硬膨大的 2个掌指关节肿胀2个10个指间关节中有畸形的 1满足1 2 3 4条或1 2 3 5条即可诊断 52 髋OA诊断标准 临床 1 前月大多数时间髋痛2 内旋15 6 晨僵50岁8 内旋时疼痛满足1 2 3条或1 2 4条或1 5 7 8条即可诊断 临床 实验室 放射学 1 前月大多数时间髋痛2 血沉 20mm h3 X线片有骨赘形成4 X线片示髋关节间隙狭窄满足1 2 3条或1 2 4条或1 3 4条即可诊断 53 强直性脊柱炎 个体差异大早期阶段 自然缓解和加重交替轻者 仅累及骶髂关节和腰椎重者 全身关节和关节外器官 尤其青少年 髋和膝关节 预期寿命与正常人无明显差别 54 强直性脊柱炎临床表现 骨关节 中轴关节 骶髂关节炎和脊柱炎 和附着点炎肢带关节 肩和髋关节炎 外周关节 膝关节 骨关节的并发症 骨质疏松 椎体骨折 椎间盘炎 假关节形成等 55 关节受累部位 56 强直性脊柱炎实验室检查 ESR CRPHLA B27阳性 血清类风湿因子阴性影像学证实的骶髂关节炎 57 58 诊断强直性脊柱炎的纽约标准 1984年修订 临床标准 1 下腰部疼痛至少持续3个月 活动后减轻 休息后不消失2 腰椎活动受限 矢状面与额状面 3 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小肯定AS 至少1条临床标准 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧2级骶髂关节炎 59 痛风 尿酸盐在组织中沉积导致的临床综合征 男性多见 高峰年龄在50岁左右 女性多发生在绝经期后 60 痛风诱因 饮食习惯 饮食无度 饥饿 酗酒和高嘌呤饮食等劳累 创伤 手术等药物 噻嗪类利尿剂 糖皮质激素 维生素B12 环孢菌素A 胰岛素 青霉素 抗痨药等 61 痛风临床表现 痛风前期 无症状高尿酸血症期 急性期 痛风 60 70 首发于第一跖趾关节 反复发作逐渐影响多个关节 大关节受累时可有关节积液 最终造成关节畸形 夜间或清晨 通常在几小时内达到顶峰 常不能被触及 皮肤发红发亮 并会导致脱屑慢性期痛风石形成 常伴冠心病 脑血管和高血压等疾病 约25 的痛风患者死于心脏和血管意外 62 63 痛风实验室检查 血尿酸 420mol l滑液 痛风结节抽吸物 尿酸盐结晶X线检查 软组织肿胀 关节软骨骨质凿蚀样缺损 痛风石沉积 64 痛风的诊断标准ACR 1981 具备以下三项中一项者可以确诊 关节液白细胞内有尿酸盐结晶 痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶 具有美国风湿病协会关于急性痛风性关节炎诊断标准12项中6项以上者 65 痛风的诊断标准ACR 1981 1次以上急