黛力新临床应用的体会ppt课件.ppt

黛力新临床应用的体会 姚景莉华山医院主任金嘉翔上海第九人民医院秘书朱文斌中山医院吕善钦上海第六医院谢雅英上海第一医院余慧贞胡大盟瑞金医院沈崇欣曹慧兮仁济医院涂来慧郑惠民长海医院吴萍嘉邵福元长征医院俞丽华李文贤新华医院 上海神经内科专家沙龙 世界卫生组织估计 在一般社区中几乎有四分之一的人有精神心理障碍 只有一半去就医过 其中只有一半被诊断出来 诊断出的病人只有一半得到适当的治疗 在我国可能更少 在综合性医院里大约有四分之一的病人是常被忽视的精神心理障碍 他们经常在各科就诊 查不出什么大问题 消耗了大量医疗资金 本人的临床症状没有改善 依然痛苦不堪 我们在工作中应用黛力新及一些其他药物治疗这些易被忽视的轻 中度的精神心理障碍有些个人的体会 在此与大家交流讨论 一 轻 中度的抑郁症 depression 经常会被误认为是正常的情绪反映 例如丢了一个钱包人人都会不开心 一般两 三天也就过去了 如果为此十天半月的情绪低落而且影响正常的工作 学习 生活这就要注意有无抑郁障碍 抑郁症也常伴有紧张焦虑情况 掩盖了抑郁症状 严重或较长久的躯体疾病会产生抑郁心境 而不仅是对疾病的反应 有99 1 的心理障碍患者是以躯体不适为主诉到综合性医院就诊 其中10 4 为抑郁症 抑郁障碍的症状诊断 是以情绪低落为主要特征 闷闷不乐 悲痛欲绝造成工作生活困难 持续两周并伴有以下症状中的4项 1 丧失日常生活兴趣 无愉快感 2 精力减退 持续疲乏 3 精神运动迟滞或激越 4 自我评价过低 自责或内疚感过分 5 联想困难 自觉思考能力显著下降 6 反复出现消极观念 想自杀 7 失眠早醒或思睡 8 食欲不振体重减轻 9 性欲明显减退 举例 吴某女 22岁 大学二年级学生 初诊日期 2002 4 20 主诉 头昏 记忆困难 焦虑不安二月余现病史 二月来准备参加 雅思 考试 听人说特别难而担心考不出 看书时出现前看后忘或脑子一片空白 继而坐立不安 夜不能眠 头昏脑胀 常一人独居一室哭泣 不节饮食 自责自罪 有轻生念头 背景情况 父亲50岁才生患者 自幼成绩优良 幼时患肾炎 自学后考入中学 高中未毕业又以同等学历考入 财大国际金融 现欲进入英国某大学读研究生 自觉父母年迈 要早日挣大钱 让父母过好日子 现在这样不行了 平时英语学习无困难 成绩优秀 为准备出国 雅思 考试 担心用脑过度 从此不能用英语思考 更加重焦虑 体检 精神检查 接触良好 思路清晰 叙述病史有条理 对自己评价低又心有不甘 有求治要求 担心治不好 诊断 焦虑状态 抑郁障碍 谈话纲要 1 肯定患者有聪明才智 做人有责任心 孝心 品德优良又努力 2 对自己要求高是对的 但不能要求只许成功不许失败 3 不要以成绩论英雄 人的能力有大小 自己是否尽力了是主要的 4 把这次考试当作一次经历 付一笔学费 5 说明现在的症状与情绪有关 使大脑中一些神经递质受抑制 6 需要服用些药物 处方 TabDeanxit20 Sig 1 b i d p c 1 1 0 随访 4月24日服药后三日头昏胀依旧 夜眠好转 但不深 嘱继续服药 4月30日服药后一周情绪好转 头昏胀仍有 5月4日出虚汗无力有时有虚幻感 5月20日症状消除 可以学习 能接受把考试作为一次经历 不求必胜 药量自行改为每日一粒 7月20日参加 雅思 考试 感到没有想象中难 情绪稳定准备再考一次 2003年1月20日再考一次 雅思 超常发挥获得高分 7分 获得信息后第一时间打电话告诉医生 二 惊恐障碍 属于一种反复发作性的精神障碍 无明显诱因情况下 突然发生的强烈的紧张 恐惧 大祸将临或频死感觉 发作时常有呼吸困难 心悸胸痛 咽梗 窒息 害怕即将发疯或失去控制 还可有口干出汗 脸色苍白 瞳孔改变等植物神经症状 历时短暂 自行缓解 体格检查和实验室检查均无阳性发现 常被误认为心绞痛 冠心病 二尖瓣脱垂 癔病等 举例 王某女38岁 一月来 突然发作胸闷气急 四肢发冷 颤抖 恐惧不安 寻找安全地方 每次发作历时十到十五分钟 自行缓解 近一周来几乎每天均有发作 在各医院急诊门诊多次 反复检查心电图 脑电图 血象 生化均无发现 来我科就诊 体检正常 拟诊 惊恐发作 处理 1 给予解释 并非器质性疾病 需通过松弛训练 多听轻音乐 建立平和心态 2 处方 黛力新每天早午各一粒 病程经过 服药一周后 停止发作 三个月后改为每天一粒 已半年无发作 现每两天服一粒 三 广泛性焦虑症 generalanxiety 持续三个月以上的紧张 担心 心惊肉跳 又无明确对象 疲乏 颤抖 肌肉紧张 坐立不安 伴有气急 心悸 口干 肢冷 头昏 纳滞等症状 也常在内科 心脏科 呼吸科 消化科就诊 各项检查正常 举例 张某男88岁教授 近四个多月来出现心神不定 坐立不安 不能阅读 听到一点声音即惊跳 自己不知为何感到紧张 两手发颤 头昏 乏力 心跳 出汗 夜寐不宁 食欲不振 一再告戒自己不必紧张 但却难以控制 应用安定可有所好转 但经常昏昏欲睡 拟诊 广泛性焦虑症 处理 1 肯定患者不是 心理作用 2 告知广泛性交虑是中枢神经系统5 HT代谢失调有关 可以治愈 3 给予黛力新1片 次 早 午各一次 晚上服用氯硝安定2mg 随访 一周后稍好转 两周后可以看书 读报 服用三个月后症状基本消失 后改用其他药物维持 四 躯体形式障碍 Somatoformdisorder 包括躯体化障碍 持续性疼痛障碍 躯体形式的自主神经功能紊乱 这是在综合性医院里最常见的心理障碍 患者以各种躯体症状为主诉就诊 所患的症状难以解释 经各项检查没有阳性发现或所得结果不能解释其症状及其严重程度 举例 1 潘某女61岁退休教师1999年以来 头痛 头昏 失眠 气短 乏力 甚至穿衣也感吃力 兴趣索然 食欲不振 经查 EKG窦性心动过速 颅脑CT TCD示脑供血不平衡 各项血液指标正常 但认为自己有大病 医生也查不出 将不久人世 交代后事 并欲自杀 经用黛力新1粒b i d 1 1 0 治疗 三周后明显好转 持续一年余 后出现表情呆板 轻度手抖 停服 两年前 因弟弟中风 心情不快又出现乏力 心悸 抑郁 服用过奥麦伦 左洛复 赛乐特 怡诺思均疗效不佳 再次应用黛力新每日早午各一粒 持续至今 感到一切正常 很特别的是锥体外系征状并未加重 2 杨某女63岁退休医生三年前起出现左颈部 吊痛 向鼻深部 咽喉部放射 持续性疼痛阵发加剧 在耳鼻喉科 口腔科 神经科多方检查 CT MR 鼻咽镜均为阴性 服用过卡马西平 得理多 野木瓜 各种止痛片 均称无效 自认为是 三叉神经痛 要求神经外科开刀 神外科医生排除三叉神经痛 患者仍坚持要手术 由神经外科转来门诊 经详细解释三叉神经痛的特点与患者情况不同 并告知这是一种躯体形式障碍 可以治愈 给予黛力新1粒b i d 1 1 0 一周后有好转 三个月后基本不痛 服药一年 停服 一月前又来门诊 称疼痛从来未好过 又要求手术 再次给予黛力新 服药一周又诉好转 不再要求手术 现在治疗中 3 余某男93岁老干部身体健康思路清晰 半年来自觉 脑鸣 影响睡眠 并感到烦躁不安 多方就医 五官科中医科等各项检查阴性 中西药物治疗 效果不佳 经神经内科各项检查 无阳性发现 给予解释此 脑鸣 非器质性疾病 对健康无妨碍 并给予黛力新早 午各一粒 两周后好转 一个月后表示已能接受医生解释 理解 脑鸣 无妨 虽然仍有 脑鸣 但已能承受 也不再烦躁 睡眠好转 4 周某女58岁腹痛腹胀 嗳气胸闷 口干苔腻 在消化科诊治 半年内做三次胃镜 一次肠镜检查 诊断 浅表性胃炎 反复服药效果不佳 转神经科门诊 经检查无阳性体征 发现有情绪低落 疑病 担心生癌症 给予黛力新早 午各一粒 两周后好转 一月后症状基本消除 两个月后无主诉不适 五 妇女更年期综合征 妇女在绝经期前后 会出现情绪障碍和自主神经功能紊乱 传统认为是雌激素 孕酮 睾酮下降所致 激素替代疗法虽然有一定效果 但不够理想 而且存在患恶性肿瘤的风险 应用黛力新治疗更年期综合征 也有良好的疗效 有待进一步研究 举例 武某女48岁 退休工人 月经紊乱一年 出现头痛 颈痛 咽梗 气短 担心得了癌症 情绪低落 对原来喜欢的事物 失去兴趣 感到活着无意思 常出现口干 出汗 面色潮红 心跳加速 有时坐立不安 紧张焦虑 在妇科门诊应用 利维爱 中药等 效果不够理想 经使用黛力新早 午各一粒 两周后症状减轻 一月后情绪好转 恢复喜欢打扮穿着 性格爽朗的状态 一年后渐渐减量 现在每两天服一粒 无任何不适 六 其他 在工作中许多医生在用黛力新治疗某些疾病时 会发现一些意想不到的戏剧性的情况 有待我们进一步去研究 这里介绍一些个案 仅供参考 1 面肌搐搦症 有一患者患面肌搐搦症多年 在北京服用过多种药物 疗效都不佳来上海某医院神经科经用黛力新治疗 明显好转 逐渐减量 每两天一粒维持 2 以眩晕为主诉的患者中 有一些伴有明显的焦虑症状 他们经常在内科 五官科 神经科就诊 被诊断为 美尼尔病 心源性眩晕 颈椎病 椎基底动脉供血不足 等 其实是焦虑状态 眩晕是其躯体表现 应用黛力新治疗可获得明显效果 李某 女56岁发作性眩晕 恶心 呕吐 CT显示颈椎退行性病变 TCD示脑血流减慢 平时与媳妇相处不睦 生气后易发病 给予黛力新每日早午各一粒三周后无发作 心情好转 与媳妇不再吵闹 3 遗尿症 有医生用黛力新治疗遗尿症 也有效 4 脑外伤后综合征 常有头痛头昏 恶心 纳呆 失眠 易怒 烦躁等主诉 应用黛力新也有良效 七 有待探讨的问题 1 起效时间 疗程与减 停药 黛力新起效快于SSRIs药物 但一般也要一周见效 两周效果明显 一个月左右疗效才较肯定 所以用药前要与患者交代清楚 以免三天无效就停服 按照推荐 治疗期为6个月 巩固期6个月 维持期6个月 总的疗程为一年半 但也有服用达7年的患者 据报道黛力新停服没有撤药反应 我们体会停药快易引起复发或复燃 建议停药过程要缓慢 甚至每次只减1 4片 2 药物依赖问题 生理依赖 由于反复用药所造成的适应状态 表现为耐受性增加和停药或减药后的戒断症状 心理依赖 用药后使患者产生一种愉快满足或欣快感 驱使患者为了满足这种感觉 不择手段的去获得和使用该药物 在使用黛力新的患者中 未见有戒断反应 只见减停药后症状的再现或加重 被称为复发和复燃 此外只见有患者担心用药成瘾 而未见患者为获得黛力新而不择手段 已知心理障碍的物质基础 是中枢神经系统的神经递质不足或平衡失调 补充或调整神经递质可获得治疗效果 人体本身具有调整功能 比如激动时肾上腺素增高使心跳加快 应激性提高 但不会一直如此 通过自身调节 会重新平静 药物可起到了补充或调整的功能 用药的剂量和时间长短与患者的调整功能有关 有的患者生成神经递质有困难或调整能力差 也有可能要终身服用 就像人要吃食物 缺乏多巴胺者会引起帕金森病 必须补充 3 共药治疗问题 说明书指出不要与巴比妥 乙醇 单胺氧化酶抑制剂 神经阻滞剂等合用 与镇静剂合用要逐渐减量停用 我们感到有些病人开始治疗时加用一点安定剂还是有效 但与黛力新要隔开6小时以上用为好 在与SSRI类药物合用时未见不良反应 并可减轻它们的副反应 但还是不要长期两药合用 4 黛力新的作用机理问题 它的主要成分为氟哌噻吨0 5mg加美利曲辛10mg 前者在以往治疗精神分裂症时为每日5 20mg 现在其含量仅为十分之一到四十分之一 加上美利曲辛后 其毒性大大减低 疗效却提高了 好似小剂量阿斯匹林对血小板的抑制作用更好了 其中的道理有待大家研究 副作用问题 这个问题常常引起患者的疑问而不敢用药 1 禁忌症 心肌梗塞后 有束支传导阻滞的 闭角性青光眼患者 酒精 巴比妥 鸦片中毒 用单胺氧化酶抑制剂者两周内勿用 兴奋 躁动者勿用 2 慎用 曾有过肝肾功能损害者 在肝肾功能正