出凝血检测PPT课件.ppt

出凝血监测 青岛大学医学院附属医院ICU邢金燕 1 正常止血 凝血和抗凝机制 维持循环血液的流动状态是凝血和纤溶之间平衡的结果 维持这种平衡依赖几个相关系统的功能保持正常 1 血管内皮细胞2 血小板3 凝血系统4 抗凝系统5 纤溶系统 2 血管内皮细胞 内皮细胞依赖表面的血栓调节蛋白 组织凝血活酶和组织纤溶酶原激活物的表达 参与调节血栓形成或血栓溶解 内皮细胞光滑面上的糖萼层可排斥凝血因子和血小板的接触 防止内凝血系统的激活 血栓调节蛋白可灭活凝血酶和激活蛋白C起抗凝作用 3 血小板 血小板止血的两个阶段初期止血功能 受损部位的血管发生收缩 局部血流变慢 血小板在vonwillebrand因子 vWF 的存在下粘附在暴露的内皮下组织 为凝血酶或胶原激活分泌释放ADP和花生四烯酸代谢产物 TXA2引起血小板的聚集 纤维蛋白原也参与其中形成白色血栓 二期止血功能 血小板在血液凝固中也起重要作用如血小板具有 内源性凝血因子 功能 表面磷脂的促凝活性等 4 凝血系统 内凝血系统各种启动凝血所需因子均存在血液中 因子 接触异常表面后被激活 再依次激活因子 在因子 磷脂和钙的参予下 因子 激活因子 在因子 磷脂和钙的参与下 因子 将凝血酶原转变成凝血酶 凝血酶又将纤维蛋白原转变为纤维蛋白 并激活因子 后者使纤维蛋白变稳定 5 凝血系统 外凝血系统受损组织释放组织凝血活酶进入血中 激活因子 因子 又激活因子 进入上述共同途径 因子 将凝血酶原转变成凝血酶 凝血酶又将纤维蛋白原转变为纤维蛋白 并激活因子 6 凝血过程 7 抗凝系统 循环中有三大主要的抗凝系统 抗凝血酶 AT 硫酸肝素系统和蛋白C系统以及组织因子途径抑制剂 TFPI 途径 8 纤溶系统 纤溶酶原被内皮细胞释放的组织型纤溶酶原激活物 tPA 激活产生纤溶酶 裂解纤维蛋白而溶解血栓 抑制tPA的是PAI 抑制纤溶酶的是 抗纤溶酶等 9 凝血和纤溶 10 出凝血监测 一 临床监测二 实验室检测 11 临床检测 一 出血的原因1 局部原因 如手术止血不全 外伤 皮肤粘膜 2 出凝血机制异常 不能单纯用局部因素来解释的出血 自发性出血或轻微创伤引起的出血不止 同时有多个部位出血 有家族遗传史或常有出血史 伴有易引起出血的全身性疾病 如尿毒症 严重肝炎病 12 临床检测 二 出凝血机制异常的环节分析1 血管因素2 血小板计数异常或功能缺陷 原发或继发性血小板减少症 原发性血小板增多症 常表现为内脏出血和血栓形成 血小板功能缺陷 3 凝血因子缺乏 遗传性凝血因子缺乏 获得性凝血因子缺乏 4 纤维蛋白溶解亢进 13 临床检测 三 病情动态监测1 出血部位的监测 皮肤 粘膜 伤口 消化道 泌尿道 鼻咽部等 2 凝血功能实验指标监测 3 生命体征的监测 4 警惕并发症的发生 14 实验室监测 一 检查血管壁和血小板相互作用的实验1 出血时间 bleedingtime BT 指皮肤被刺破后出血至出血自然停止所需的时间 2 毛细血管脆性试验 capillaryfragility CFT 又称束臂试验 根据新出现出血点的数量及其大小来估计毛细血管的脆性 正常值 男性0 5个 女性0 10个 15 实验室监测 二 检查血小板的实验1 血小板计数 bloodplateletcount BPC 正常值 100 300 X109 L 2 血浆血小板第4因子 plateletfactor4 PF4 PF4为反映血小板激活的指标 正常值 2 89 3 2ug L 如PF4大于天常值 常提示血栓形成前期或血栓形成期 16 实验室监测 三 检查血液凝固机制的实验1 全血凝固时间 clottingtime CT 正常值 5min 10min 2 激活全血凝固时间 activatedcoagulationtime ACT 又称硅藻土激活凝血时间 celiteactivatedclottingtime 正常值 90 130s 3 白陶土部分凝血活酶时间 kaolinpartialthromboplastin KPTT KPTT主要反映内源性凝血系统的凝血功能 正常值 32 42s 4 简易凝血活酶生成试验 simplethromboplastingenerationtest STGT 内源性凝血过程第一阶段 较KPTT敏感 正常值 10s 14s 5 凝血酶原时间 prothrombintime PT 外源性凝血系统缺陷的筛选实验 正常值 12s 1s 6 血浆纤维蛋白原定量 fibrinogen Fg 正常值 2 4gL Fg 17 实验室监测 四 检查纤维蛋白溶解的试验1 凝血酶凝固时间 thrombinclottingtime TCT 又称凝血酶时间 thrombintime TT 正常人为16 18s 延长3s以上有诊断意义 TT延长见于血液FDP增多 血浆中肝素或肝素样物质含量增 纤维蛋白原浓度降低 DIC等 2 血浆鱼精蛋白副凝试验 plasmaprotamineparacoagulationtest 3Ptest 阳性见于DIC早期 假阳性率较高 2 纤维蛋白降解产物 fibrinogendegradationproducts FDP 和D 二聚体检测 D dimer D D FDP正常值0 6mg L FDP 20mg L有诊断意义 18 实验室监测 五 抗凝血酶 活性及抗原含量 antithrombin AT C及AT Ag 测定AT C的正常值 96 6 19 4 AT Ag的正常值 364 1mg L 83 0mg L 六 血栓弹性图 thromboelastogram TEG 与声凝分析仪 sonoclotanalyzer SCT 通过描记离体血液凝固过程图表来分析血小板与凝血功能 后者较前者操作简单 19 出凝血监测在围手术期的应用一 出凝血功能的术前评估 一 血小板数量与质量的评估 二 凝血因子评估二 术中与术后出血分析 一 麻醉因素 二 手术因素 三 大量输血输液 四 体外循环 20 弥散性血管内凝血disseminatedintravascularcoagulatin DIC 21 一 缺血二 出血 22 一 病因1 感染约占30 以革兰阴性细菌感染更常见 2 病理产科羊水栓塞 先兆性子痫 子痫 妊娠高血压综合征 胎盘早剥 剖宫产等 约占DIC发生率的8 6 20 其中以羊水栓塞最为常见 3 外科手术和创伤大面积烧伤 颅脑外伤 挤压综合征 骨折及各脏器手术 约占DIC患者的12 7 15 4 恶性肿留前列腺癌 乳腺癌 肺癌 各种白血病等 表现以慢性型为主 5 基他溶血反应 急性坏死型胰腺炎 急性出血坏死型肠炎 低氧血症 急性肝功能衰竭等 此外 巨大海绵状血管瘤也可引起DIC 23 二 诊断标准原发病 临床表现 实验室指标 第五届全国血栓与止血会议制定的诊断标准如下 1 临床表现 1 存在易引起DIC的原发疾病 2 有下列两项以上临床表现 1 多发性出血倾向 2 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 3 多发性微血管栓塞的症状和体征 如皮肤 皮下 粘膜栓塞坏死及早期出现的肾 肺 脑等器官功能障碍 24 二 诊断标准2 实验室检查同时有下列主要诊断指标三项以上异常 1 血小板计数低于100 109L或进行性下降 肝病 白血病患者血小板计数可低于50X109 L 或有上述两项以上血浆血小板活化产物增高 血小板球蛋白 PF4 TXB2 颗粒膜蛋白 GMP 140 2 血浆Fg20mg L 肝病FDP 60mg L 或D D水平升高 阳性 4 PT缩短或延长3s以上 或呈动态变化 肝病为必备项目 5 纤溶酶原含量及活性降低 6 AT III含量及活性降低 7 血浆F C活性低于50 肝病为必备项目 25 2019 12 27 26 二 诊断标准3 疑难病例应有下列一项异常1因子 C降低vWF Ag升高 因子 C vWF Ag比值降低 2血浆凝血酶 抗凝血酶复合物浓度 TAT 升高或F1 2水平升高 3血浆纤溶酶和纤溶酶抑制物复合物 PIC 浓度升高 4血 尿 纤维蛋白肽A水平增高 3血浆纤溶酶和纤溶酶抑制物复合物 PIC 浓度升高 4血 尿 纤维蛋白肽A水平增高 27 三 DIC监测 1 监测病人引起DIC基础疾病的变化 2 观察出血进展情况及全身各处有无出血 3 结合监床表现及实验结果作出DIC的分期判断a 高凝期 b 消耗性低凝期 c 继发性纤溶亢进期 4 定期复查DIC实验指标5 如用肝素治疗需作CT监测 28 四 DIC的防治1 治疗必须个体化如果患者并无出血或血栓症状 且诱发因素已去除 则不需特殊处理 2 原发病治疗原发病的治疗是DIC治疗的一项根本措施 3 支持疗法DIC同时存在缺氧 血容量不足 低血压和休克等情况可影响DIC治疗 必须予以纠正 患者如有明显出血 应酌情补允凝血因子 浓缩血小板悬液或新鲜全血 4 肝素关于肝素的使用尚有不同的意见 5 抗纤溶药物一般禁用抗纤溶药物 继发性纤溶为主促凝因素已消失时或在已使用肝素的基础上 则可考虑使用 常用药物有6 氨基己酸 止血芳酸和止血环酸 6 其他药物 29 术后肾功能损害 术后急性肾衰竭术后急性肾衰竭 acuterenalfailure ARF 是由于围手术期失血 感染 休克 溶血 中毒 严重损伤或全身性疾病引起急性肾脏实质损害的一种综合征 是以肾小球滤过率急剧下降 含氮分解产物潴留及水 电解质理酸碱平衡紊乱为特征的临床并发症 30 一 高危因素1 肾血流灌注不足2 肾毒性物质外源性 药物中毒 重金属中毒 有机溶剂中毒 生物毒素中毒以及微生物感染 如严重的细菌感染 真菌感染 病毒感染等 内源性 肌红蛋白 血红蛋白 胆色素 尿酸及自身免疫性溶血术后ARF常见高危因素主要是肾血流灌注不足所致的缺血缺氧 药物中毒 微生物感染和内源性毒性物质的损害 31 二 分类1 肾前性 肾前性氮质血症2 肾性 是指急性小管坏死 它是导致急性肾衰竭的最主要的直接原因 约占急性肾衰竭的2 3 3 肾后性 由于急性尿路梗阻而造成肾功能损害 32 三 发病机制急性肾衰竭的发病机制是多因素的 肾血流动力学的改变和急性肾小管损害等为主要因素 1 肾血管血流动力学改变2 肾小管阻塞肾小管坏死细胞在小管内沉积 肾小管阻塞致使肾小球滤过率减少 早期病便中可见许多肾小管内有管型阻塞 3 肾小管液回漏肾小管上皮受损 屏障作用消失和管周血浆胶体渗透压回吸收作用 肾小管腔内原尿向管周血管系统回漏 4 肾小球通透性改变由于缺血或肾毒性物持损伤 肾小球滤过膜表面积减少或滤过系数降低 33 四 病理生理正常GFR为100ml min 原尿经肾小管和集合管后 99 的水被回吸收 仅有1 水排出 肾小球与肾小管恢复不同步 形成不同期 34 五 临床表现一 少尿 或无尿 期7 14天 最长 1个月 越长越重 1 水 电解质和酸碱平衡失调 水中毒 高钾血症 90 肾排 高镁血症 60 粪排 40 尿排 高磷低钙 ARF时60 80 转向肠道排泄 低钠血症 水过多致稀释性低钠血症 低氯血症 与钠同比例丢失 酸中毒 2 蛋白质代谢产物积聚 含氮物质积聚 氮质血症 其他毒性物质 酚 胍 尿毒症3 全身并发症 水 BP 心 肺 脑 电酸碱 心率紊乱 心肌病 血小板 出血倾向 DIC 二 多尿期并发症应注意水 钠和钾的缺失 感染并发症 三 恢复期并发症不同程度的营养不良 感染病灶 如腹透或血透导致腹腔或皮肤瘘管感染及褥疮 尿路感染等 35 六 ARF的诊断与鉴别诊断 一 病史和临床表现 二 试验室检查1 尿液检查 1 尿沉淀检查 肾前性氮质大量透明管型和细颗粒管型 急性肾小管坏死有大量的小管上皮细胞及棕色细胞管型 2 尿生化检查 1 尿比重 2 尿钠浓度 肾前性尿钠浓度低于20mmol L 肾性或肾后性尿钠浓度高于40mmol L 3 尿渗透压 肾前性尿渗透压高450 550 肾性或肾后性肾衰竭 尿渗透压不低于350mOs L 其他检查 尿PH呈酸性 提示肾前性肾衰竭 尿糖阳性而血糖不高 提示近端肾小管受损 36 六 ARF的诊断与鉴别诊断2 血生化检查 1 尿素氮和肌酐 2 尿素氮和肌酐比值 肾前性尿素氮与肌酐比值升高 20 1 而肾衰竭时 比值为10 1 3 尿钠排泄分数4 由水清除率自由水清除率 尿量 1h X 1 尿渗透压 血渗透压 其正常值为 30 自由水清除率在 30 25 说明肾功能已有变化 25 15 提示肾功能轻至中度损害 15 0 提示肾功能严重损害 37 六 ARF的诊断与鉴别诊断 三 诊断试验1 液体补充试验2 尿激发试验20 甘露醇100 200ml 或速尿40mg观察尿 四 肾前性氮质血症少尿与急性肾小管坏死的鉴别 38 七 治疗 一 原发病的治疗积极治疗各种引起ARF的原发病 如严重外伤 感染 失血性休克等 特别要处理血容量不足 纠正休克和清除坏死组织 二 初发期的治疗1 积极治疗原发病2 甘露醇但是应用甘露醇过量可加重肾脏损害 3 袢利尿剂必要时每日2000mg 注意其副作用 4 血管扩张剂 5 钙通道阻滞剂维拉帕米对庆大霉素引起的ARF有效 6 其他 39 治疗 三 少尿期治疗1 严格控制水和钠摄入量坚持 量了为入 的原则 每日入液量应 前一日尿量 失水量 内生水量 皮肤 呼吸道蒸发水分700ml减去内生水300ml 体温每升高1度 增加入液量100ml 2 饮食与营养供给足够的热能 成人每日摄入热量35 40kcal kg为