危重患者的肠内营养管理.ppt

危重患者肠内营养的管理 河南省人民医院李黎明 并发症管理 相关理念 流程 质量管理 并发症管理 相关理念 流程 质量管理 危重症是指需要在ICU监护的可能危及生命的一系列内科或外科疾病 DruyanME CompherC BoullataJI etal ClinicalGuidelinesFortheUseofParenteralandEnteralNutritioninAdultandPediatricPatients applyingtheGRADEsystemtodevelopmentofA S P E N clinicalguidelines J JPENJParenterEnteralNutr 2012 36 1 77 80 ECMO IABP CRRT 大多数危重症患者由于不能经口进食及能量代谢的异常改变 容易导致营养不良的发生 严重损害机体的免疫和呼吸功能 导致伤口愈合延迟 机械通气时间延长 器官功能下降 感染发生率和总体死亡率增高 CarlosSeron Arbeloa MonicaZamora Elson LorenzoLabarta Monzon etal EnteralNutritioninCriticalCare J JClinMedRes 2013 5 1 1 11 营养不良在ICU患者中非常常见 曾报道发生率最高可达到40 并且与发病率和死亡率的增加相关 Malnutritionisprevalentinintensivecareunit ICU patients hasbeenreportedasbeingashighas40 andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality NRS2002采用评分的方法的优点在于简便易行 有临床128RCT的支持 A JPENJPartenterEnteralNutr 2016Feb 40 2 159 211 对于需要营养支持治疗的重症患者应当优先选择EN而非PN重症发病并入住ICU后24 48h内启动肠内营养 并于入住ICU第一周内达到目标水平 Ifthegutworks useit 肠内营养是维持机体营养最符合生理的途径 ASPEN和SCCN联合发表2016版 成人重症营养支持疗法提供与评定指南 黎介寿 中国临床营养杂志2003 11 3 171 172 2015年国内150家三级甲等医院调查显示近83 接受了营养支持 但营养支持途径很不规范 建立包括喂养流程管理 评估体系 探讨实用的预测喂养耐受性的方法迫在眉睫 营养支持护理专科小组组建可以有效提高营养支持护理质量 使患者获得更合理 安全 有效的营养支持护理 曹岚 王湘 李君 等 营养支持护理专科小组的临床实践效果 J 护理学杂志 2016 31 7 82 84 相关资料 及时更新添加 JPENJPartenterEnteralNutr 2016Feb 40 2 159 211 并发症管理 相关理念 流程 质量管理 营养筛查NutritionScreening 张颐蒋朱明 营养筛查 评定与干预是成人营养诊疗的关键步骤 中华临床营养杂志 2012 20 5 261 268 美国肠外肠内营养学会 ASPEN 2011临床指南 Harris Benedict公式BEE 男性 66 4730 13 7516W 5 0033H 6 7550A X4 1840BEE 女性 655 0955 9 5634W l 8496H 4 6756A X4 1840 预算基础能量消耗 金标准 危重病人应激期营养支持应掌握 允许性低热卡 原则 20 25kcal kg day 应激和代谢状态稳定后 能量供给量需要的适当增加 30 35kal kg day 允许性低热卡 目的在于避免营养支持相关的并发症 如高血糖 高碳酸血症 淤胆与脂肪沉积等 无 病人能经口进食吗 胃肠是否有功能 消化吸收功能是否常 需要限制水的摄入 标准配方疾病适用性配方 肠外营养 经口进食 能摄入80 以上的营养 短肽制剂 高热卡配方 是 否 整蛋白配方 有 是 否 是 否 胃 空肠造口 无 有 消化道活动性出血 完全性肠梗阻 血流动力学不稳定 肠道功能允许又可耐受 不能或不愿经口摄食 摄食量不足以满足需要 60 肠内营养 适应症 禁忌症 严重腹泻 顽固性呕吐和严重吸收不良 杨建国 张军 杨宝义 等 肠内营养泵和间歇灌注鼻饲减少肠内营养并发症效果的Meta分析 J 中国循证医学杂志 2014 2 197 204 营养泵泵入在一定程度上可降低肠内营养患者并发症的发生率 悬挂肠内营养标识牌 标识醒目 提高安全 分支交叉法 碟翼法 挂耳法 高举平台法 螺旋法 叶向红 彭南海 倪元红 等 介绍三种肠内营养管固定方法 J 肠外与肠内营养 2009 3 16 127 128 压力性损伤 确定喂养管位置是否正确 a 抽吸 b 注气听诊 c 呼吸末CO2 d 有无气泡e X光检查 金标准 a b c d e 王小玲 蒋雪梅 等 鼻饲护理研究进展 J 护士进修杂志 2014 29 21 1945 1947 喂养过程中也要确认管道位置 至少用两种方法 保持病区安静与祥和 林守虹 陈龙飞 潮汐式肠内营养输入法在脑卒中后意识障碍患者中的应用 J 中国老年学杂志 2016 36 4095 4096 单独悬挂 标识明确 管道标识靠近接口 错误的悬挂 白蛋白1次 周 肾功能 血糖1次 天 前白蛋白 转铁蛋白1 2次 周 24小时尿素氮 氮平衡2 3次 周 淋巴细胞计数1次 天 肝功能检测1次 周 效果评价 并发症管理 相关理念 流程 质量管理 机械性 管道移位 阻塞 脱出 黏膜受损等 代谢性 血糖 电解质紊乱 微量元素缺乏等 并发症 感染性 营养制剂污染 吸入性肺炎 胃肠道 恶心 呕吐 腹胀 腹泻 便秘等 BankheadR etal Enteralnutritionpracticerecommendations JPENJParenterEnteralNutr 2009 33 2 122 167 胃肠道 腹泻 腹胀 恶心呕吐 5 70 46 11 5 输注方式不正确 营养液输入温度过低 污染 过量 营养液膳食纤维不足 渗透压过高 患者低蛋白血症 低氧血症 输液过多导致的肠粘膜水肿 伪膜性肠炎广泛应用抗菌素且多为联合应用 造成肠内菌群失调 腹泻病人中以球菌性肠炎和真菌性肠炎居多 患者乳糖不耐受 脂肪吸收不良 胃排空过快 碳水化合物吸收不良 毛春英 ICU患者肠内营养腹泻的原因及防治体会 J 中国医师杂志 2006 8 5 676 进行肠内营养时 遵循浓度由低到高 容量从少到多 速度由慢到快的原则 A 肠内营养输注过程中使用持续加温 保证营养液的恒定温度 B 推荐使用含纤维素的肠内营养制剂 降低腹泻发生 A 推荐使用含益生菌的肠内营养制剂 A 彭南海 高勇 临床营养护理指南 肠内营养部分 南京 东南大学出版社 2012 6 膳食的种类 高浓度 高脂含量药物 麻醉剂肠麻痹胃无张力其他疾病 如胰腺炎 营养不良 糖尿病等输注溶液的浓度 温度及速度 遵循原则浓度 从低到高角度 30 45 容量 从少到多 由500ml d至1000 1500ml d速度 从慢到快 由20ml h至80 100ml h温度 37 40 清洁度 严格无菌操作 现用现配舒适度 不定时的询问患者有无不舒适 减少镇静镇痛药物促进肠动力药物大黄减轻腹胀必要时行胃肠减压促胃动力药 防止烫伤 腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力 C 叶向红 彭南海 倪元红 等 腹腔高压行机械通气患者肠内营养期间微误吸的预防 J 解放军护理杂志 2011 28 203 21 24 返流 呕吐 一般发生率1 导致ARDS40 50 气管切开或插管3 鼻饲管使用不当10 43 误吸 误吸是最严重的感染性并发症之一 肠内营养液相关 病人情况相关 护理操作 肠内营养管相关 胃残留量 年龄气管切开 机械通气长期卧床 营养管材质较硬管道较粗导管移位 置管吸痰翻身 速度温度容量 误吸 胡艳杰 李卡 蒋理立 等 直肠癌术后早期肠内营养患者误吸预防的循证护理 J 护理管理杂志 2014 14 4 275 277 注 吞咽时 吞咽后 孙丽凯 周雁琼 陈俊春 基于吞咽功能评估的老年病人误吸风险分级护理实践研究 J 护理研究 2015 29 4 1336 1338 5S内能够将30ml温水顺利的一次咽下 5S以上分2次以上 能够不呛的咽下 5S以上能1次咽下 但有呛咳 5S以上分2次以上咽下 也有呛咳 10S内全量咽下困难 频繁呛咳 洼田饮水试验 病情允许鼻饲时床头抬高30 或更高 并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位 A 王小玲 蒋雪梅 等 鼻饲护理研究进展 J 护士进修杂志 2014 29 21 1945 1947 王银云 程云 等 喂养体位对成人鼻饲患者相关并发症影响的系统评价 J 护理学杂志 2015 30 14 100 103 降低速度 匀速方式进行鼻饲 A 不要使用胃残留量作为常规诊疗监控接受EN的ICU患者喂养前检查病人胃潴留量250ml 替换250ml如胃潴留量 500ml 延缓喂养 王银云 程云 等 喂养体位对成人鼻饲患者相关并发症影响的系统评价 J 护理学杂志 2015 30 14 100 103 2013加拿大重症营养支持指南推荐意见 GRV 250ml按喂养方案开始输注 6hGRV 250ml 是 按喂养方案进行 每6h评估一次GRV 每天早上评估GRV 250ml 胃复安10mgqid 继续喂养 每6h评估GRV 6hGRV 500ml 6hGRV 500ml 否 肠外喂养 保持当前喂养24h再次评估GRV 胃复安10mgqid 减速喂养 每6h评估GRV 是 否 是 否 GRV 250ml EN行人工气道患者需行声门下吸引1次 4h B 意识障碍患者 尤其是神智不清或GCS评分 9分者以及老年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物 A 用气囊压力表每4h监测一次囊内压力 使压力维持在25 30cmH2O可有效封闭气道 彭南海 高勇 临床营养护理指南 肠内营养部分 南京 东南大学出版社 2012 6 总成功率87 置管长度从耳垂 鼻尖 剑突的长度再延长5 10cm 使胃管前端达到幽门处 可相对减少误吸的发生 吴小梅 王微 奚艳 等 不同鼻饲方法对机械通气长期肠内营养老年患者误吸的影响 J 现代临床护理 2012 11 2 29 30 为管饲EN的机械并发症之一 保持营养管通畅是EN成功实施的重要环节堵管常见的原因营养液浓度高或低 输注慢导管固定不牢 异位喂养管较细冲洗不充分药物碾磨不细 吴晓芳 称念开 ICU营养管堵塞的原因分析及处理 J 当代护士 下旬刊 2015 2 135 137 每次喂养前后以温水或生理盐水交替进行 C 持续滴注时每4h用30ml温开水脉冲式冲管一次 C 尽量使用液体状药物 使用固体药物时要充分研磨或溶解 注意配伍禁忌 分开注射 C 妥善固定 定期更换喂养管可有效预防堵管的发生 C 使用肠内营养泵恒温下以稳定 匀速输入稳定浓度的营养液 B 因此 在实施EN时 要进行周密的监测和护理 防患于然 避免堵管发生 一旦堵管 要逐一查找原因再进行相应处理 彭南海 高勇 临床营养护理指南 肠内营养部分 南京 东南大学出版社 2012 6 温开水压力冲洗5 碳酸氢钠冲管尿激酶溶液冲管碳酸类饮料重新置管 导丝疏通 一旦发现堵管 应及时用20ml注射器反复冲洗 有条件的可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管 C 梁翠琼 梁丽姬 应用5 碳酸氢钠溶液预防和处理肠内营养管堵塞 J 中国当代医药 2011 18 27 45 107 口诀 一冲 二抽 三推 四等待 五重复 高血糖的发生原因 应激性高血糖 ICU中普遍存在的一种临床现象 高达92 06 直接影响各类重症患者预后的独立因素危重患者空腹血糖 7 0mmol L 两次以上随机血糖 11 1mmol L 接受高热量 糖尿病 高代谢或皮质激素治疗期间老年患者 糖耐量不足 肠内营养吸收不均衡 患者疾病的严重程度 任建安 黎介寿 严重腹腔感染的综合治疗 J 中国实用外科杂志 2007 12 27 940 942 密切检测血糖 及时调整胰岛素用量 防止低血糖发生控制葡萄糖的摄入量与速度营养液的输入应当注意持续 匀速输注 避免血糖波动 任何形式的营养支持 应配合强化胰岛素治疗 严格控制血糖水平 8 3mmol L 并应避免低血糖发生 理想的目标血糖 6 1 8 3mmol L ADA建议血糖控制目标无糖尿病 七八不见九有糖尿病 八九不离十 2014年ADA 美国糖尿病协会 指南 糖尿病患者在夜间血糖控制尚可且平稳 即无低血糖的情况下 于黎明时分 清晨3 9时 由各种激素间不平衡分泌所引起的一种清晨高血糖状态 午夜低血糖后出现早晨高血糖的现象 多见于 型糖尿病的患者 其发生的主要原因是由于胰岛素过量后诱发低血糖 机体自身的负反馈调节 促使体内胰升血糖素 生长激素 肾上腺皮质激素及肾上腺素均显著分泌增加 故每次低血糖后会出现高血糖及尿糖增加 黎明现象 苏木杰反应 凌晨三点低血糖 无 有 依貂 黎明现象与苏木杰反应 J 糖尿病新世界 2013 10 36 37 促进蛋白质的合成 增加瘦肉组织和体重 改善心肺功能 改善心情和精神状态 防止肌肉萎缩 防止肺不张 预防静脉血栓 提高耐受力 扩大视野 功能锻炼 改善全身状况 3 2 1 3 2 1 配合患者 不能配合患者 功能锻炼 减少并发症树立信心 1