原发性痛风的规范诊治PPT课件.ppt

痛风及高尿酸血症的诊治进展 黔江区中医院疼痛风湿科黄明江2016年08月 2019 12 27 1 什么是痛风 gout 是一种尿酸盐 MSU 沉着在关节内诱发的一种关节炎症 以关节剧痛为特征 2019 12 27 2 嘌呤代谢紊乱及 或尿酸排泄减少导致高尿酸血症 2019 12 27 3 高尿酸血症 10 15 痛风 2019 12 27 4 既往痛风是 帝王病 king sdisease 随着生活水平提高 痛风成为常见病 是 病中之王 kingofdiseases 2019 12 27 5 2019 12 27 6 概述 2019 12 27 7 痛风的前期 尿酸生成过多或肾脏尿酸排泄障碍所致的血尿酸增高 尿酸生成过多 尿酸排泄障碍 2019 12 27 8 临床表现 95 的痛风发生于男性起病一般在40岁以后 且患病率随年龄而增加 但近年来有年轻化趋势女性患者大多出现在绝经期以后痛风的自然病程可分为急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期 痛風性腎病期 2019 12 27 9 临床表现 急性发作期突发关节疼痛 迅速达到高峰 数天或2周内自行缓解 恢复正常首次发作多侵犯单关节 50 以上发生在第一跖趾关节 在以后的病程中 90 患者累及该部 足背 足跟 踝 膝等关节也可受累部分患者可有发热 寒战 头痛 心悸 恶心等全身症状白细胞增高 血沉增快 2019 12 27 10 11 临床表现 发作间隙期一般无明显后遗症状 有时仅有患部皮肤色素沉着 脱屑 刺痒等多数患者在初次发作后1 2年内复发 随着病情的进展 发作次数逐渐增多 症状持续时间延长 无症状间歇期缩短 甚至症状不能完全缓解 且受累关节逐渐增多 2019 12 27 12 临床表现 慢性痛风石病变期皮下痛风石 典型部位为耳廓慢性痛风石性关节炎 痛风石可造成关节骨质破坏 关节周围组织纤维化 继发退行性改变等慢性期症状相对缓和 但也可有急性发作 2019 12 27 13 2019 12 27 14 2019 12 27 15 2019 12 27 16 17 18 19 20 临床表现 肾脏病变期慢性尿酸盐肾病 尿酸盐晶体沉积于肾间质 导致慢性肾小管 间质性肾炎 尿浓缩功能下降 出现夜尿增多 低比重尿 小分子蛋白尿 白细胞尿 轻度血尿及管型等 晚期可致肾小球滤过功能下降 出现肾功能不全及高血压 水肿 贫血等尿酸性尿路结石 在痛风患者中的发生率在20 以上 且可能出现于痛风关节炎发生之前 2019 12 27 21 辅助检查 血尿酸的测定血尿酸值约为3 5 7 0mg dl 334 416 不分性别 年龄 血清中MSU的最大饱和量约为7mg dl 416 超过此值即为高尿酸血症 2019 12 27 22 辅助检查 尿尿酸的测定低嘌呤饮食5天后 24小时尿尿酸排泄量 600mg为尿酸生成过多型 约占10 600mg提示尿酸排泄减少型 约占90 但不能除外同时存在两方面缺陷的情况在正常饮食情况下 24小时尿尿酸排泄量以800mg进行区分 2019 12 27 23 辅助检查 偏振光显微镜检查尿酸盐结晶在偏振光显微镜下表现为2 20 m强的负性双折光的针状或杆状的MSU晶体 2019 12 27 24 25 痛风 2019 12 27 26 痛风 2019 12 27 27 辅助检查 超声波检查可发现关节积液 滑膜增生 关节软骨及骨质破坏 关节内或周围软组织的痛风石 钙质沉积等肾髓质特别是锥体乳头部散在强回声光点 则提示尿酸盐肾病尿酸性尿路结石 2019 12 27 28 2019 12 27 29 辅助检查 X线检查急性发作期仅见受累关节周围非对称性软组织肿胀慢性痛风石病变期可见MSU晶体沉积造成关节软骨下骨质破坏 出现偏心性圆形或卵圆形囊性变 甚至呈虫噬样 穿凿样缺损 边界较清 相邻的骨皮质可膨起或骨刺样翘起 2019 12 27 30 X线平片 2019 12 27 31 2019 12 27 32 2019 12 27 33 诊断要点 特征性关节炎高尿酸血症查找MSU晶体 关节滑液或痛风石抽吸物中发现并鉴定特异性MSU晶体 是确诊痛风的金标准影像学检查肾脏病变 2019 12 27 34 诊断 1977年ACR急性痛风关节炎分类标准 2019 12 27 35 痛风新的分类诊断标准 该分类标准平衡了敏感性和特异性 总分大于等于8分可诊断痛风 第一跖趾关节 2019 12 27 36 治疗原则 2019 12 27 37 急性发作期迅速有效地缓解和消除急性发作症状非甾类抗炎药 NSAIDs 糖皮质激素 秋水仙碱 以前 首次剂量1mg 以后每1 2小时0 5mg 24小时总量不超过6mg 目前 低剂量 如0 5mgBidtid 使用对部分患者有效 EUJAR 治疗原则 2019 12 27 38 痛风镇痛药的选择原则 强调 用药时机比种类更重要 越早越好 发作24h内 其他规律 非甾类抗炎药 足量 首日加倍 秋水仙碱 小剂量NSAIDs和秋水仙碱不耐受或有禁忌症时 可选择口服 肌注 静滴糖皮质激素 但每次使用时间不宜超过10天 不推荐长期使用 mg dl 2019 12 27 39 痛风镇痛药的选择原则 2019 12 27 40 不容忽视的降尿酸治疗达标治疗策略降尿酸是痛风治疗的重要环节降尿酸治疗的策略及时机 1 目标治疗 最佳目标控制值为6 0mg dl以下有結石的目標值在5 0mg dl 2 降酸时机 降尿酸治疗的时机宜早不宜晚急性关节炎发作频率 2次 年 对于有痛风家族史 经饮食控制血尿酸仍 714 mol L 12mg dl 仍需积极降尿酸治疗 痛风镇痛药的选择原则 2019 12 27 41 不容忽视的降尿酸治疗降尿酸时应预防痛风的急性发作 1 平稳降尿酸 2 同时应用非甾类抗炎药或秋水仙碱 持续应用至少4 6周 甚至半年以上 3 碱化尿液碳酸氫鈉和枸椽酸鉍鉀 痛风镇痛药的选择原则 2019 12 27 42 药物治疗 慎重选择不同类别的降尿酸药 2019 12 27 43 肾脏病变的治疗 药物治疗 2019 12 27 44 可选用一箭双雕的药物 药物治疗 2019 12 27 45 丹溪心法 痛风 四肢百节走痛是也 他方谓之白虎历节风证 中药内服痛风1号方 黄柏 茯苓 泽泻 秦艽 地龙 车前子 山慈菇有降尿酸的作用 中药外用清热散瘀膏小针刀关节减压排除尿酸结晶针灸 中医特色治疗 2019 12 27 46 非药物治疗 2019 12 27 47 非药物治疗 患者教育避免高嘌呤饮食 新的认识 肥胖者控制体重严格戒酒 尤其是啤酒每日饮水应在2000ml以上 2019 12 27 48 2019 12 27 49 2019 12 27 50 20