房颤栓塞及出血风险评估ppt课件.ppt

心房颤动血栓危险度评分及出血风险评估标准 心房颤动的临床分类 继发于急性心肌梗死 心脏手术 心肌炎 甲状腺功能亢进或急性肺部病变等情况的房颤应区别考虑 因为这些情况下 控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除房颤发生 2006美国卒中学会脑梗死一级预防指南 房颤血栓危险度评分 CHADS2评分 CHADS2为充血性心衰 congestiveheartfailure 高血压 hypertension 年龄 age 75岁 糖尿病 diabetesmellitus 既往卒中 priorstroke 或TIA的缩写 CHADS评分 2分是抗凝治疗的强适应证 而对于低危 1分 或者不能接受抗凝治疗的患者 可考虑应用阿司匹林 需要注意的是 高龄 75岁 患者抗凝出血并发症较年轻者增加1倍 因此需要充分权衡获益 风险比 同时控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的出血并发症 2010ESC房颤血栓危险度评分 CHA2DS2VASc评分 该评分系统将危险因素分为 主要危险因素和非主要危险因素两类 年龄 75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素 只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者 CHA2DS2VASc评分与CHADS2评分相比主要有以下几个特点 1 评分内容更加全面 将性别因素纳入考虑范围 年龄 75岁 血栓病史作为主要危险因素 计为2分 2 针对年龄区别对待 年龄65 74岁计1分 75岁以上计2分 评价个体化 3 抗凝适应症更广泛 要求更严格 虽然与CHADS2评分相比 评分内容增加 但是应用与CHADS2评分没有太大区别 4 2种评分均有道理 CHADS2评分是着重选择高危患者抗凝 欧洲评分强调90 的患者需要接受抗凝治疗 可理解为是使医生树立这一意识 5 对于一般医生而言 还应该推荐CHADS2评分而一些专科医生可以进一步了解CHA2DS2VASC评分 评分 2分 推荐口服抗凝药治疗 如华法林 类适应证 证据水平A 评分1分 可选择华法林或阿司匹林抗凝 但是推荐口服抗凝药治疗 A 评分0分 可选择阿司匹林或不用抗栓治疗 推荐不抗栓治疗 A HAS BLED评分 出血风险评估新标准 在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险 以前的指南中仅仅对出血风险做了定性分析 如低危 中危 高危等 2010ESC版指南中做了定量分析 以便临床医生更好的掌握出血风险 称为HAS BLED评分 HAS BLED评分表 积分 3分时提示出血 高危 出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗 均应谨慎 并在开始抗栓治疗之后 加强复查 2003年ACC AHA华法林治疗临床应用指南概要 心房颤动 五个设计相似的试验 美国的SPAF试验 BAATAF试验和SPINAF试验 丹麦的AFASAK试验 加拿大的CAFA试验 阐述了非瓣膜性 非风湿性 心房纤颤患者抗凝治疗时 对缺血脑卒中发生的一级预防作用 2003年ACC AHA华法林治疗临床应用指南概要 心房颤动 五个试验的结果是相似的 给予华法林治疗的患者缺血性脑卒中发生危险性下降了80 华法林组和对照组大出血和颅内出血的发生率几乎没有差别 但华法林组的少量出血发生率每年约3 比对照组要高 在AFASAK和SPAF试验中 患者随机接受阿司匹林治疗 两项研究分析的结果是阿司匹林获益较小 在AFASAK试验中 给予75mg d的阿司匹林并不能明显减少血栓栓塞的发生 在SPAF试验中 年轻患者服用325mg d的阿司匹林可以使卒中危险性下降44 2003年ACC AHA华法林治疗临床应用指南概要 心房颤动 一项在欧洲进行的二级预防试验 TheEuropeanAtrialFibrillationTrial EAFT试验 在近3个月有非致残性卒中及一过性脑缺血发作的房颤患者中 比较抗凝药 阿司匹林和安慰剂的效果 与安慰剂相比 使用华法林治疗的患者卒中事件减少了68 而阿司匹林组降低了16 抗凝剂治疗组无一例发生颅内出血 2003年ACC AHA华法林治疗临床应用指南概要 心房颤动 SPAFII试验在房颤患者中比较了使用华法林和阿司匹林治疗的有效性和安全性 预防缺血性卒中华法林比阿司匹林更有效 但是华法林发生颅内出血的发生率较高 特别是大于75岁的老年人 抗凝强度在SPAF试验要比其他几项试验都要大 此外 发生颅内出血患者的INR值多数都大于3 0 在SPAF 试验中发现 对于房颤的高危患者而言 单独应用华法林 INR2 0 3 0 比固定剂量华法林 1 3mg d INR1 2 1 5 联合应用阿司匹林 325mg d 治疗更有效 而对于具有较低血栓栓塞危险的患者 单独应用阿司匹林已经足够了 仍然需要前瞻性研究评价是否治疗目标为INR值低限 接近2 就能获益 一项在荷兰进行的临床试验就没有证实华法林的有效性 无论低强度还是中等强度的抗凝治疗在预防缺血性事件的发生上并不优于阿司匹林 2003年ACC AHA华法林治疗临床应用指南概要 心房颤动 总之 上述试验显示对于非瓣膜性房颤患者预防血栓栓塞 华法林和阿司匹林均有效 相比较而言 华法林更有效 但出血的发生率较高 正如所预料的 随机试验显示 与阿司匹林比较 在心房纤颤高危患者 卒中的年发生率 6 应用调节剂量的华法林 其危险降低程度大于低危的患者 根据受益率与危险度比较 使用华法林 并调整剂量使INR值在2 3 对于高危患者最为有利 2003年ACC AHA华法林治疗