冠状动脉解剖以及在影像中的表现.ppt

冠状动脉的解剖以及在影像中的表现 襄州区人民医院院长襄州区医学会内儿分会主任委员襄州区人大委员会常委 李庆一 心脏总体观二 冠状动脉解剖及变异三 冠状动脉CTA影像表现四 冠状动脉造影 心脏的树杈图 二 冠状动脉解剖与变异1 冠状动脉是心脏供血的血管 分为左右两大支 分别发自主动脉根部冠状窦内 2 冠状动脉主干分布在心包脏层表面 走行于房室沟及冠状沟内 沿途发出分支至心包脏层下 分支深入基层 呈放射状分布 1 左冠 右冠开口于主动脉的瓣膜 2 主动脉有3个瓣膜左冠瓣 右冠瓣 顾名思义左冠开口于左冠瓣 右冠开口于右冠瓣 还有一个瓣膜没有就叫 无冠瓣 3 PCI的造影导管就是要分别插入这两个开口打造影剂 俗称冒烟 冠状动脉分左右两个大支 一 右冠 红色 二 左冠左冠的开始为左主干 黄色 左主干分出左前降支 绿色 左回旋支 棕色 动态图 左冠状动脉左冠状动脉起源于左冠状窦 左主干粗大而短 约0 5 2 5cm 经左心耳与肺动脉根部之间向左行 分成左前降支 LAD 和左回旋支 LCX 3 主要分支有 对角支 diagonal D 前室间隔支 septal S 左前降支1 LAD为左主干的延续 沿前室间沟下行 70 绕过心尖切迹终于后室间沟下部 2 主要供应左心室前壁 右心室前壁一部分和室间隔前2 3部分 对角支 diagonal D 走行于左心室表面 因其走行于互相垂直的左前降支和左回旋支之间而得名 由前降支向左发出 蓝白相间色 也叫第一对角支 供应左心室前侧壁心肌 前降支再往后发出的叫第2对角支 第3对角支 蓝白相间色 左回旋支左回旋支沿冠状沟向左行 绕过心左缘终止于左室膈面 主要供应左心房 左心室侧壁和膈面 主要分支 钝缘支 LMB 主要供应左心室侧壁 房室支后侧支 右冠状动脉 右冠状动脉起源于右冠窦 主干很长 在右心耳与肺动脉根部之间入冠状沟 呈 C 形或 L 形 绕过心右缘达心脏后面 至房室沟交叉处分为两支 后降支和侧后支 右冠的分支 后降支 紫色 1 走行于后室间沟并发出后室间隔支2 供应左心室壁心肌及室间隔后1 3 3 在少数左优势型分布者 后降支由左回旋支发出 右冠状动脉主要供应右心房 右心室 室间隔的后1 3和左心室膈壁一部分 窦房结和房室结主要由右冠状动脉供血 故右冠状动脉病变可致心律失常 沿途主要分支有圆锥支 右缘支 锐缘支 和房室结支等 左冠和右冠的结束部分都叫左室后支 黑色 左室后支有2支 一个来源于左冠 一个来源于右冠 但有的人可能就只能见到其中一只 1 右冠分出锐缘支 粉红色 左冠的回旋支分出钝缘支 粉红色 2 右室前壁上部就是动脉圆锥部 右冠和前降支发出对称的一对动脉圆锥支 淡蓝色 也可能不止一对 3 右室前壁中部右冠和前降支发出对称的一对右室前支 蓝色 也可能不止一对 动态图 1 冠状动脉并非终末血管 同侧冠状动脉各分支之间以及左 右冠状动脉之间均有广泛的吻合 2 在冠状动脉严重狭窄或阻塞的情况下 这些吻合支血管丰富和发达起来 形成大量侧支 其形成需要数周至数月时间 1 前降支和后降支遥相呼应组成一个环 包饶住了室间隔 他们个发出十几对穿隔支 白色 深入室间隔内部供血 2 有时在PCI时这些长的跟胡须一样的穿隔支可以作为前降支的鉴别标志 1 房室结主要由右冠发出的房室结支 绿白相间色 供血2 窦房结主要由窦房结支 绿白相间色 供血 窦房结支主要有二种形式3 65 由右冠发出 34 由左冠回旋支发出 还有不同走向 和交叉供血方式 1 副冠状动脉 如果动脉圆锥支直接从冠状窦发出就叫副冠状动脉 2 左右冠状动脉开口于同一个动脉瓣口 1 心肌桥 本应当走在心脏外膜的血管埋到心脏肌肉里面去 收缩时引起血管挤压 2 理论上大支血管都可能埋到肌肉中 但最常见是前降支3 其实如果按这个概念60 80 人尸检都有心肌桥 冠状动脉分布的优势 根据左 右冠脉在心脏膈面的分布情况分为 1 右优势型 71 35 后降支和左室后侧支来源于右冠脉2 左优势型 5 73 后降支和左室后侧支来源于左回旋支3 均衡型 22 92 左回旋支与右冠脉供应左心室后 下壁心肌大致相同 冠状动脉分段 MDCT评价冠脉时 通常根据美国心脏学会的冠脉分段方法 右冠分三段 近段 右冠开口到第一右室支中段 第一右室支到锐缘支远段 锐缘支到后室间沟支由于右室后支 锐缘支较细小 CT上显示欠佳 CT报告上习惯把右冠平分三等份 左前降支分三段 近段 左主干末到第一对角支发出中段 第一对角支发出到前降支动脉转角处远段 前降支转角以下的部分左回旋支分两段 近段 远段以第一钝缘支发出处为界 三 冠状动脉CTA影像表现多层螺旋CT无创性冠脉成像 CTCA 能清楚显示心脏及冠状动脉的解剖结构 特别是亚秒扫描速度和心电门控部分影像重建技术的开发 达到了各向同性的容积扫描图像是形成CT冠脉清晰成像的技术基础 断面图像通过造影剂在不同时相的对比能清晰显示心脏的腔室 乳头肌 心室壁 房室间隔 瓣膜 大血管与冠脉的主要分支 CTCA对冠脉1 2级分支的显示具有多种优势 AO 主动脉MT 左主干Rc 右冠状动脉LAD 左前降支LCX 左回旋支LMB 左钝缘支Diag 对角支 VR volumerendering 技术作为一种容积显示方法可显示心和冠状动脉三维结构 1 右心房由胚胎发生时原始心房和原始静脉窦两部分演变而成 两部的分界在心脏内面形成一条纵行肌嵴 即界嵴 界嵴在CT上表现为右心房侧壁上的充盈缺损 2 下腔静脉与右心房连接处有胚胎时期残留的半月形的下腔静脉瓣 表现为下腔静脉入口处指状结构伸入右心房 3 右心室位于心室的最前方 流入道上有三尖瓣复合体 流出道位于右室前上方 称动脉圆锥或漏斗部 4 左心房位于心脏的后上方 在左心耳与左上肺静脉交界处可见左心房壁折叠 形成平滑肌嵴 顶端可膨大 呈火柴头状 RCA 右冠状动脉SpyderView 蜘蛛位AO 主动脉MT 左主干Rc 右冠状动脉LAD 左前降支LCX 左回旋支LMB 左钝缘支Diag 对角支 PDA 后降支PLB 左室后支 LA左心房RVOT右室流出道LM左主干Ao主动脉 白箭 右冠状动脉黑箭 左冠状动脉白箭头 左前降支黑箭头 左回旋支 左冠状动脉黑箭左回旋支箭头左前降支白箭 左前降支 黑箭头 室间隔支 白箭头 对角支 左前降支 黑箭头 左回旋支 白箭头 中间支 白箭 右冠状动脉 黑箭 动脉圆锥支 箭头 来自主动脉锐缘支 白箭 窦房结支 黑箭 圆锥支解剖变异 圆锥支解剖变异 窦房结支 SAN 解剖变异 窦房结支 白色 来自右冠近端 窦房结支 箭头 来自左回旋支 AVN房室结支IMB下缘支PDA后降支