甲状腺疾病教学教案ppt课件.ppt

甲状腺疾病 TheThyroidandItsDiseases 中南大学湘雅二医院外科 分类CATEGORIES 1 发育异常性疾病Developmentalabnormalities Ectopicthyroid Thyroglossalcystorthyroglossalfistula 2 感染和自身免疫性疾病Inflammatoryandautoimmunedisorders Graves disorders Hashimoto sthyroiditis 3 高功能和代谢性疾病Hyperplastic Secondaryhyperthyroidism andmetablicdisorders Physiological simplegoiter nodulargoiter 4 肿瘤Neoplasms Thyroidadenomas Thyroidcarcinomas Papillary Follicular Anaplastic andMedullarycarcinoma Lymphoma Purpose Request 目的和要求 PLAMARGRASP 甲状腺肿的手术治疗适应征 原发性甲亢的临床表现 特殊检查 术前准备 手术原则 术后并发症及其预防 甲状腺癌的病理和诊断 FAMILIARITY 甲状腺的局部解剖和生理功能单纯性甲状腺肿及结节性甲状肿的病因 临床表现 诊断及治疗各种甲癌和预后及手术治疗原则 EmilTheodorKocher 1841 1917 Berne Regardedbymanyasthe father ofthyroidsurgery hereceivedNobelprizeformedicine 1909 inrecognitionofhisworkonthethyroidgland TOPOGRAPHYINTHYROIDSURGERY THETHYROIDGLAND HighlyvascularendocrineglandBrownish redduringlifeConsistsofrightandleftlobesunitedbyisthmusthatextendsacrossthetracheaInabout50 ofpeople apyramidallobeWeighabout25 30 位于甲状软骨下方 气管的两旁 借外层被膜和悬韧带固定于气管和环状软骨上 峡部 第2 4气管软骨前 上极 平甲状软骨 下极 多位于第5 6气管环 达胸骨上窝伸向胸骨柄后方 称胸骨后甲状腺肿 Substernalgoiter 血供十分丰富 与周围器官有广泛的侧支沟通 内层被膜 固有被膜 和外层被膜 外科被膜 间有甲状腺血管 喉返神经和甲状旁腺 喉返神经支配声带运动 喉上神经内支分布于喉粘膜上 外支支配环甲肌 使声带紧张 音调 单纯性甲状腺肿 Simplegoiter Goiter 甲状腺肿 havebeenknownsince2700B C longbeforethethyroidglandwasrecognized ThethyroidglandwasfirstdocumentedbytheItaliansoftheRenasissancePeriod 甲状腺肿 Goiter 分类甲状腺肿包括单纯性甲状腺肿和结节性甲状腺肿两大类 根据发病的流行病学 又可分为地方性甲状腺肿 Endemicgoiter 和散发性甲状腺肿 Sporadicgoiter 单纯性甲状腺肿 Simplegoiter 由于缺碘 甲状腺素需要增加 甲状腺素合成与分泌障碍等因素导致的甲状腺持续性弥漫性肿大 不伴明显功能异常 又分地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿 结节性甲状腺肿 Multinodulargoiter 系地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿的晚期 由增生扩张的甲状腺滤泡集结所致的多发结节性病变 又称腺瘤样甲状腺肿 病因 Etiology 环境缺碘 主要病因 甲状腺素原料缺乏 地方性甲状腺肿 甲状腺素需要量增加 青春发育期 妊娠期或绝经期妇女 生理性甲状腺肿 甲状腺素合成和分泌障碍 久食含硫脲的药物 临床表现 Clinicalmanifestation 主要表现 甲状腺肿大 肿大结节对周围器官的压迫症状 呼吸困难 吞咽困难 声嘶 头面郁血 Horner综合症 眼球下陷 瞳孔缩小 眼脸下垂 早期 单纯性 甲状腺对称性 弥漫性肿大 表面光滑 质软 活动可 后期 结节期 在肿大的腺体一侧或两侧可扪及多个或单个结节 囊内出血时 结节可迅速增大 可继发甲亢和癌变 甲状腺肿的防治原则 地方性甲状腺肿 碘化食盐 10 20Kg食盐中加入碘化钠1g 生理性甲状腺肿 多食含碘食物 海带 紫菜等 年轻人单纯性甲状腺肿 甲状腺素片 40mgbid3 6个月为一疗程or优甲乐 50ugqd 甲状腺肿的手术指征 1 压迫气管 食管 喉返神经Compressiontrache Esophagus Recurrentlaryngealnerve 巨大甲状腺肿Theverygreat enormous goiter 胸骨后甲状腺肿Substernalgoiter 继发甲亢的结节性甲状腺肿Nodulargoiterthatfollowhyperthyroidism 疑有恶变的结节性甲状腺肿Nodulargoiterdoubtfulofcanceration 甲状腺机能亢进症 Hyperthyroidism 甲亢的分类 原发性甲亢 Primaryhyperthyroidism 继发性甲亢 Secondaryhyperthyroidism 高功能腺瘤 Hyperfunctionadenoma 原发性甲亢突眼性甲状腺 Exophthalmicgoiter Graves 病Basedaw病Parry病毒性弥漫性甲状腺肿 Toxicdiffusegoiter 甲状腺弥漫性肿大 甲状腺功能亢进表现 常伴眼球突出 继发性甲亢Plummer病T3型甲亢 毒性结节性甲状腺肿 Toxicmultinodulargoiter 指在结节性甲状腺肿的基础上发生的甲亢 易发生心肌损害 高功能腺瘤 Hyperfunctionaladenoma 毒性腺瘤 Toxicadenoma 自主性功能亢进性甲状腺瘤 甲状腺内有自主高功能性结节 结节周围腺体萎缩 甲亢的主要临床表现 甲状腺肿大眼球突出高代谢症群 怕热 多汗 皮肤潮湿温暖 体重减轻 乏力和易疲劳 神经系统兴奋性增高症状急躁 神经过敏 易激动 失眠多梦 注意力不集中 双手细颤 心血管系症状心悸 脉快 100次 分 睡眠时仍快 脉压增大 收缩压升高 最为重要 消化系症状食欲亢进便次增多肝脏肿大 运动系症状肌无力肌萎缩周期性麻痹 生殖系症状月经失调阳萎 造血系症状血细胞减少 甲亢特殊检查与诊断要点 T3 T4 TSH测定T3可高于正常4倍T4 正常2倍多TSH下降 摄I131碘率测定2小时内超过入体总量25 或24小时内超过50 且吸碘高峰提前 SPECT扫描热结节 BMR测定BMR 脉率 脉压 111 盖氏法 轻度20 30 中30 60 重 60 甲亢的治疗 药物治疗 症状控制阶段1 3月 减药阶段2月 维持阶段1年以上 症状控制阶段应卧床休息 最常见的药物反应皮疹 他巴唑 最严重的毒性作用粒细胞缺乏症 甲亢平 复发率高达30 40 131I治疗安全 经济 简便 效佳 无痛 最主要的并发症甲状腺功能减退 国外报道 治疗后10年高达50 70 国内随访10年以上病例发生率为10 47 休息10分钟 手术治疗甲状腺大部分切除术对中度以上甲亢仍是目前最常用而有效的方法复发率约4 5 甲亢的手术指征 中度以上原发性甲亢 继发性甲亢或高功能腺瘤 伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿的甲亢 药物或者131I治疗后复发或坚持长期用药有困难者 包括妊娠早 中期甲亢患者 手术禁忌征青少年 症状轻 老年人或有严重器质性疾病的甲亢患者 甲亢术前准备 一般准备 消除恐惧 控制心率和心衰术前检查 颈部正侧位片 心电图 喉镜和BMR测定 药物准备 先用硫脲类药物待症状基本控制后改服1 2周碘剂再手术 一开始即服用碘剂2 3周 症状得到基本控制后手术 服碘2周 碘剂 硫脲类药物 至症状控制 服碘1 2周后手术 上法不能耐受或无效时可用心得安合并碘剂 甲亢术后处理 密切观察生命体征 预防甲亢危象发生半坐卧位 保持呼吸和引流通畅备气管切开包于床旁术后继续服用碘剂预防性应用抗生素 甲状腺切除术的并发症Complicationsofthyroidectomy 术中并发症COMPLICATIONSDURINGOPERATION UncontrollablehaemorrhageUnilateralorbilateralrecurrentlaryngealnerveInadvertentdamagetootherstructures 术后早期并发症EARLYPOSTOPERATIVECOMPLICATIONS withthefirst48hours Haemorrhage usuallyoccurswithinthefirst4hours Airwaycompromise respiratoryobstructionfromlaryngealedemaortracheomalaciausuallyoccurswithin12hoursofoperation Thyrotoxiccrisis thyroidstorm usuallyoccurswithin12 36hoursofoperation 术后晚期并发症LATERPOSTOPERATIVECOMPLICATIONS HypoparathyroidismUnilateralrecurrentlaryngealnervedamageSuperiorlaryngealnervedamage 长期 永久性 并发症LONG TERMCOMPLICATIONS HypothyroidismRecurrentthyrotoxicosis 甲亢术后并发症 1 术后呼吸困难和窒息最危重之并发症多发生于术后48小时内常见原因有三 切口内出血压迫气管 喉头水肿和气管塌陷 偶见于双侧喉返神经损伤 甲亢术后并发症 2 甲状腺危象 指术后 多在12 36小时内 出现高热 脉快 烦躁 亢奋 大汗 谵妄 昏迷或伴呕泻等症候群 术前准备不够甲亢控制不好手术应激 甲状腺素过量释放致暴发性肾上腺兴奋 主要原因 甲状腺危象的治疗原则 碘剂激素镇静降温 吸氧输液强心抗交感 甲亢术后并发症 3 喉返神经损伤声音嘶哑 一侧损伤可由对侧代偿 音色不能恢复 暂时性损伤一般3 6月内可恢复 喉上神经损伤外支受损 声带松弛 音调降低 环甲肌瘫痪 内支损伤 喉部粘膜感觉丧失 吞咽时呛咳 甲亢术后并发症 4 手足抽搐 手术时损伤甲状旁腺或其血供受累所致血钙 2mmol L 正常2 25 2 75mmol L 神经肌肉应激性显著增高 出现手足抽搐 术后1 3天可出现 2 3周后症状可消失 限制含磷食物 肉 乳 蛋 补钙 VitD3 二氢速甾醇 同种异体带血管的甲状腺 甲状旁腺移植 治疗 甲状腺癌 Carcinomaofthyroid 甲状腺癌的临床表现下列情况高度疑癌 甲状腺内短期突然出现质硬 高低不平的单个结节 儿童期或年青男性的单个甲状腺结节 肿块生长较快且随吞咽上下移动度减少 甲状腺癌的特殊检查 甲状腺核素扫描或SPECT 冷结节 甲状腺癌一般为冷结节 冷结节不一定都是癌 肿块形态不规则回声不均匀边界不清楚向四周浸润 甲状腺B超 肿块细针穿刺细胞学检查约80 可发现癌细胞 甲癌的病理分类与治疗原则 乳头状腺癌 Papillarycarcinoma 低度恶性 占成人的60 和儿童的全部 约80 为多中心性 约1 3累及双侧腺体 主要为局部淋巴结转移 若无颈淋巴结转移 则行患侧甲状腺及峡部全切 对侧甲状腺大部分切除术 若有颈淋巴结转移 则行双侧甲状腺全切 颈淋巴结清扫术 颈清术 天津还主张切除颈前肌 对局部严重侵犯的PTC 条件许可 争取行扩大手术 气管 食管 喉返神经 N0期PTC一般不作预防性颈清术 天津主张对原发癌侵出包膜者行选择性颈清术 重点清除气管旁及颈内静脉区 N1期作改良性颈清术 滤泡状腺癌 Follicularcarcinoma 中度恶性 约占20 主要经血液转移 1 3 颈淋巴结转移仅占10 甲状腺滤泡状癌 FTC 切除同PTC 不行颈清术 术后常规131I内照射 髓样癌 Medullarycarcinoma 中度恶性 源于滤泡旁降钙素分泌细胞 C细胞 经局部淋巴结转移 血液转移 治疗原则同乳头状腺癌 未分化癌 Undifferentiatedcarcinoma 高度恶性 平均存活3 6月 一年存活率仅5 15 一般发病2 3月即可出现压迫症状或远处转移 治疗采用外放射治疗 甲状腺癌的鉴别诊断 主要与慢性淋巴性甲状腺炎 又称桥本甲状腺炎 Hashimoto sthyroditis 相鉴别 甲状腺癌肿块硬而固定 表面不平 生长较快 与周围粘连 腺体随吞咽活动度小