肠外营养疗法规范或指南2025

肠外营养疗法规范或指南2025一、范围本规范适用于需要接受肠外营养（PN）治疗的成人患者。儿童、孕妇及哺乳期妇女等特殊人群的肠外营养治疗可参照本规范并结合相关专业指南进行。本规范旨在为临床医护人员在肠外营养疗法的实施过程中提供全面、科学、规范的指导，以提高肠外营养治疗的安全性和有效性，改善患者的临床结局。二、规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。-《临床诊疗指南·肠外肠内营养学分册》-《中国成人肠外营养临床应用指南》-《欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）成人肠外营养指南》三、术语和定义1.肠外营养（ParenteralNutrition，PN）通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素，包括碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素、矿物质和水等，以满足患者的营养需求，维持机体正常代谢和生理功能。2.全肠外营养（TotalParenteralNutrition，TPN）当患者不能通过胃肠道摄取足够的营养物质时，完全通过静脉途径提供全部营养素的营养支持方式。3.部分肠外营养（PartialParenteralNutrition，PPN）在患者胃肠道有一定功能，但摄入的营养物质不能满足机体全部需求时，同时采用肠内营养和肠外营养两种方式，通过静脉途径补充部分营养素的营养支持方式。四、基本要求1.人员要求（1）临床医师应具备扎实的临床营养专业知识，熟悉患者的病情、营养状况及代谢特点，能够准确评估患者是否需要肠外营养治疗，并制定合理的肠外营养方案。（2）药师应掌握各类肠外营养制剂的药理特性、配伍禁忌和使用方法，能够对肠外营养处方进行审核，参与肠外营养方案的调整，确保肠外营养治疗的安全性和合理性。（3）护士应熟练掌握肠外营养的输液技术和护理要点，严格遵守无菌操作原则，密切观察患者的输液反应和病情变化，及时处理各种并发症。2.环境要求（1）肠外营养制剂的配制应在洁净、通风良好的环境中进行，最好在层流洁净配液室内完成。配液室应定期进行清洁、消毒和空气质量监测，确保空气质量符合要求。（2）病房应保持整洁、安静、舒适，温度和湿度适宜，为患者提供良好的治疗环境。3.设备要求（1）配备专门的肠外营养配制设备，如水平层流洁净台、输液泵、营养袋混合器等，确保肠外营养制剂的配制质量。（2）定期对肠外营养相关设备进行维护、保养和校准，保证设备的正常运行。五、肠外营养治疗的评估与适应证1.营养风险评估（1）采用营养风险筛查工具，如营养风险筛查2002（NRS2002）等，对患者进行营养风险评估。NRS2002评分≥3分的患者提示存在营养风险，需要进行营养支持。（2）详细了解患者的病史、饮食情况、体重变化、身体活动能力等，综合评估患者的营养状况。2.适应证（1）不能经口摄食或经口摄食不足超过5-7天的患者，如昏迷、吞咽困难、肠梗阻等。（2）高分解代谢状态的患者，如严重创伤、烧伤、大手术后等，机体对营养素的需求增加，胃肠道功能不能满足营养供给。（3）胃肠道功能障碍的患者，如短肠综合征、放射性肠炎、重症胰腺炎等，无法正常消化和吸收营养物质。（4）特殊疾病状态的患者，如恶性肿瘤放化疗期间、严重感染等，患者食欲减退，营养摄入不足，需要肠外营养支持。六、肠外营养方案的制定1.能量需求计算（1）根据患者的年龄、性别、体重、身高、活动量、疾病状态等因素，计算患者的基础能量消耗（BEE）。常用的计算公式有Harris-Benedict公式：男性：BEE（kcal/d）=66.5+13.7×体重（kg）+5.0×身高（cm）-6.8×年龄（岁）女性：BEE（kcal/d）=655.1+9.6×体重（kg）+1.8×身高（cm）-4.7×年龄（岁）（2）考虑患者的应激因素，乘以应激系数，得到患者的实际能量需求。一般外科手术后患者的应激系数为1.0-1.2，严重创伤、烧伤患者的应激系数为1.3-1.5。2.营养素的选择与配比（1）碳水化合物：是肠外营养中主要的供能物质，一般选用葡萄糖。葡萄糖的供给量应根据患者的血糖水平和耐受情况进行调整，一般为4-6g/（kg·d）。（2）脂肪：提供必需脂肪酸和能量，一般选用中长链脂肪乳剂。脂肪的供给量占总能量的20%-30%，一般为1-1.5g/（kg·d）。（3）氨基酸：是合成蛋白质的基本原料，选用含8种必需氨基酸和多种非必需氨基酸的复方氨基酸制剂。氨基酸的供给量一般为0.8-1.5g/（kg·d）。（4）维生素和矿物质：根据患者的具体情况补充适量的维生素和矿物质，以维持机体正常的生理功能。可选用复方维生素制剂和微量元素制剂。（5）水：根据患者的生理需要量、额外丢失量和病情等因素，确定患者的每日液体摄入量，一般为30-40ml/（kg·d）。3.肠外营养制剂的选择（1）根据患者的病情、营养需求和经济状况等因素，选择合适的肠外营养制剂。可选用全合一（All-in-One）肠外营养制剂，即将碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素、矿物质等营养素混合在一个容器中，一次输注，使用方便，减少了污染的机会。（2）对于特殊患者，如肝肾功能不全、糖尿病等，可选用专用的肠外营养制剂。七、肠外营养的实施1.输液途径的选择（1）周围静脉途径：适用于短期（<2周）、营养支持需求不高的患者。优点是操作简单、并发症少，但由于周围静脉管径较细，输入高渗性肠外营养制剂易引起静脉炎，因此营养液的渗透压不宜过高。（2）中心静脉途径：适用于长期（>2周）、营养支持需求较高的患者。常用的中心静脉置管途径有经锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉等。中心静脉管径粗、血流量大，能够耐受高渗性营养液的输入，但操作难度较大，并发症相对较多，如气胸、血胸、感染等，需要严格掌握适应证和操作规程。2.输液速度的控制（1）采用输液泵控制输液速度，根据患者的病情、耐受情况和肠外营养方案，合理调整输液速度。一般开始时输液速度宜慢，为40-60ml/h，然后根据患者的反应逐渐增加至全量。（2）避免输液速度过快或过慢，过快可能导致患者出现高血糖、高渗性非酮症昏迷等并发症，过慢则不能满足患者的营养需求。3.肠外营养的监测（1）临床监测：密切观察患者的生命体征、意识状态、有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状，以及输液部位有无红肿、疼痛、渗液等情况。（2）实验室监测：定期检测患者的血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能等指标，了解患者的营养状况和代谢情况，及时调整肠外营养方案。八、肠外营养的并发症及处理1.机械性并发症（1）气胸、血胸：多发生于中心静脉置管过程中，主要由于穿刺不当损伤胸膜或血管所致。一旦发生，应立即停止操作，根据病情进行胸腔闭式引流等处理。（2）静脉炎：周围静脉输液时，由于营养液的刺激可引起静脉炎。表现为沿静脉走行的红肿、疼痛，可采用热敷、更换输液部位等方法处理。2.感染性并发症（1）导管相关感染：是肠外营养治疗中常见的并发症之一，主要与导管的留置时间、无菌操作不严格等因素有关。表现为发热、寒战等全身症状，局部可出现红肿、渗液等。一旦怀疑导管相关感染，应立即拔除导管，并进行细菌培养和药敏试验，根据结果选用敏感抗生素进行治疗。（2）肠源性感染：长期肠外营养可导致肠道黏膜萎缩，肠道屏障功能受损，细菌易位引起肠源性感染。应尽量缩短肠外营养的时间，尽早恢复肠内营养。3.代谢性并发症（1）高血糖：由于营养液中葡萄糖输入过多或患者本身存在糖代谢异常所致。应密切监测血糖变化，根据血糖水平调整胰岛素的用量，控制血糖在正常范围内。（2）低血糖：多发生于突然停止肠外营养输液或胰岛素用量过大时。患者可出现心慌、出汗、头晕等症状，应立即静脉注射葡萄糖溶液进行治疗。（3）电解质紊乱：常见的有低钾血症、低钠血症、低钙血症等。应定期监测电解质水平，及时补充缺乏的电解质。九、肠外营养的停止1.当患者的胃肠道功能恢复，能够经口摄食或经肠内营养满足机体60%以上的营养需求时，可考虑逐渐停止肠外营养治疗。2.停止肠外营养应逐渐减量，避免突然停止导致患者出现低血糖等并发症。一般先减少肠外营养的输注量和输注时间，同时增加肠内营养或经口摄食的量，直至完全停止