甲状腺疾病诊治中的常见问题ppt课件.pptx

甲状腺疾病诊治中的常见问题 主要内容 甲状腺疾病常用的检验指标及诊断抗甲药的规范应用亚临床甲状腺疾病的治疗问题妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲减的治疗 甲状腺疾病诊治中常用的检验指标 反映甲状腺功能的指标TSH TT3 TT4 FT3 FT4反映甲状腺免疫异常的指标TRAb TPOAb TgAb TSH检测方法的发展 TSH检测方法的发展 第三代敏感的TSH 是反映甲状腺功能变化的最早期 最敏感指标是临床或流行病调查中发现和筛查甲状腺疾病的首选指标 检测敏感TSH的临床意义 诊断甲亢和甲减最敏感指标发现亚临床疾病 特别是亚临床甲亢新生儿甲减的筛查甲亢和甲减治疗过程中的监测指标甲状腺结节的患者治疗的监测指标 用L T4将TSH抑制到0 1 0 3mIU L甲状腺癌患者术后抑制肿瘤生长的监测指标 需用更大量的L T4将TSH抑制到更低水平 甲状腺素Thyroxin T4 三碘甲腺原氨酸Triiodothyronin T3 血清T4 T3 总T4 TT4 TBG TBPA 白蛋白结合游离T4 FT4 占0 03 0 04 总T3 TT3 TBG结合游离T3 FT3 占0 5 血清T4 血清T3 血清TT4 TT3的测定 血清结合蛋白浓度引起总T4相应变化 增加减低 妊娠雌激素口服避孕药新生儿病毒性肝炎遗传性TBG增加 睾酮同化类固醇皮质类固醇苯妥英钠阿斯匹林及其衍生物遗传性TBG减少 血清FT4 FT3的测定 FT4 FT3测定 不受 结合蛋白影响较TT4TT3更为准确反映甲状腺功能 甲状腺功能检测指标的应用 敏感TSH 低 正常 高 FT4或FT3 FT4 低 正常 高 继发甲减 亚临床甲亢 甲状腺甲亢 低 正常 高 原发甲减 亚临床甲减 垂体甲亢 TSHTH病变部位疾病举例 下丘脑 垂体下丘脑垂体甲亢 甲状腺甲减 甲状腺亚临床甲减 甲状腺亚临床甲亢 下丘脑 垂体席汉综合症 甲状腺甲亢 甲状腺功能检测指标的应用 甲状腺自身抗体 TAA Thyroidautoimmuneantibodies TSH受体抗体 TRAb TBII TSHReceptorAntibody TSHbindinginhibitingimmunoglobulin 甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb ThyroperoxidaseAntibody 甲状腺球蛋白抗体 TgAb ThyroglobulinAntibody TRAb的分型 TSAb TSH受体刺激性抗体 thyroid stimulatingantibody TSBAb TSH刺激阻断性抗体 TSH stimulatingblockingantibody TRAb检测的临床意义 诊断Graves病 GD 95 未经治疗的GD患者TRAb阳性 但TSAb未被推荐为常规检测指标判断GD停药复发对预测抗甲药治疗后甲亢是否复发有意义 抗体阳性对预测复发的特异性和敏感性均在50 以上 但抗体阴性的预测意义不大 TRAb检测的临床意义 母体的TSAb可以通过胎盘 导致胎儿或新生儿发生甲亢 2 10 在孕早期和后3个月应监测TSAb TSAb高度阳性监视胎儿和新生儿的甲功下述情况孕期应测TRAb 曾因GD接受过放碘或手术治疗的妇女 近期应用ATD治疗GD的孕妇 TPOAb和TgAb的临床意义 自身免疫甲状腺炎的标志性抗体 阳性提示为自身免疫病因 可以诊断为自身免疫甲状腺炎在自身免疫甲状腺炎中阳性率几乎100 GD中50 75 的患者TgAb和TPOAb阳性TPOAb和TgAb常常相伴出现 单纯TgAb阳性对甲减的预测意义不大 在监测AIT时常常首选TPOAbTPOAb 50IU L TgAb 40IU L 部分散发性甲状腺肿和甲状腺结节患者常可有两抗体阳性甲状腺功能和形态正常的人群阳性率达5 10 女性高于男性 老年人阳性率增加TPOAb阳性胺碘酮治疗时发生甲功异常的危险因素妊期TPOAb阳性是发生产后甲状腺炎的危险因素 增加流产和辅助妊娠失败的危险 TPOAb和TgAb的临床意义 TPOAb和TgAb的临床意义 AIT 自身免疫甲状腺炎 Autoimmunethyroiditis 淋巴细胞浸润 广义 AITD 自身免疫甲状腺病 Autoimmunethyroiddiseases 淋巴细胞浸润 甲功异常 狭义 AIT AITD AIT与AITD 自身免疫甲状腺炎 AIT 桥本甲状腺炎萎缩性甲状腺炎产后甲状腺炎Graves病 共同特点 甲状腺自身抗体 TAA 阳性 AIT的诊断程序 TAA TPOAb和 或TgAb阳性 TRAb阳性 AIT Graves病 低 正常 高 甲减期 甲功正常期 甲亢期 高 正常 甲亢期 甲功正常期 甲功 甲功 桥本甲状腺炎 TPOAb和 或TgAb阳性甲状腺肿大甲亢期 甲减期 亚临床甲亢 甲减期 甲功正常期萎缩性甲状腺炎 TPOAb和 或TgAb阳性非甲状腺肿大甲亢期 甲减期 亚临床甲亢 甲减期 甲功正常期 AIT的诊断 Graves病的诊断 直接诊断法 具备下述条件之一即可诊断TRAb阳性弥漫性甲状腺肿大 闻及血管杂音浸润性突眼胫前粘液性水肿排除法 排除其他能够引起甲亢的疾病甲状腺功能亢进症非甲状腺功能亢进症 主要内容 甲状腺疾病常用的检验指标及诊断抗甲药的规范应用亚临床甲亢的治疗问题甲亢性肝损害的治疗妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲减的治疗 抗甲药的规范应用 药物的选择问题疗程问题初治期 减量期 维持量期的用量问题伍用甲状腺激素的时机问题停药时机问题 药物的选择问题 疗程问题 滴定法 逐步减量法 总疗程应在12 18个月 短于12个月复发率增加 长于18个月亦不能显著增加缓解率以下情况可考虑延长总疗程 甲亢经系统ATD治疗后停药复发 甲亢治疗过程中ATD减量病情反复 甲状腺II度以上肿大 TRAb持续阳性 ATD用量问题 初治期 每月复查甲功 他巴唑 30 45mg 天 qd或tid 丙硫氧嘧啶300 450mg 天 tid 1 3月 FT3升高明显者初治期延长减量期 每月复查甲功 完全个体化 FT3 FT4接近正常 TSH低 2 4周减量一次 每次1 2片 FT3 FT4正常 TSH低 2 3片 天维持量期 每3 6月复查甲功 FT3 FT4正常 TSH正常 1 2片 天 FT3 FT4正常 TSH正常 3月 半片 1片 天 伍用甲状腺激素的时机问题 首选L T4怀疑桥本甲亢治疗过程中反复发生甲减伴浸润性突眼甲状腺III度肿大 甲功接近正常时 停药时机问题 单纯ATD治疗 治愈率30 40 复发率50 60 提高治愈率 降低复发率的条件 ATD系统足疗程治疗 TRAb转阴性 甲状腺不大或I度肿大 ATD的不良反应 ATD的不良反应发生率约1 5 MMI和PTU均可引起 低剂量MMI几乎不引起不良反应 而PTU在任何剂量都可引起发生不良反应时可换用另一种ATD治疗 MMI和PTU的交叉反应性达到50 以上轻微不良反应包括皮疹 瘙痒 关节痛 发热 胃肠道反应 多数为一过性 有时无需停药白细胞减少症 甲亢本身也能造成 开始ATD治疗前必须作血常规检查 以区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起 ATD的严重副作用 粒细胞缺乏症 发生率为0 2 0 5 药物性肝损伤 病理改变 PTU肝损害为变态反应性肝炎伴肝细胞损伤为主 MMI以肝内淤胆为主由于发生肝毒性的机制不同 一种药物发生肝脏不良反应时可小心尝试换用另一种血管炎 PTU比MMI更常见 粒细胞缺乏症 最严重的不良反应 外周血中性粒细胞绝对数 0 5 109 L MMI和PTU的发生率0 3 MMI用量低于10mg 日时很少发生常于初治前3个月内 再次治疗的2月内发生 在服药的任何时间表现为咽痛 发热 感染 周身不适等 重者败血症 死亡率较高治疗应立即停ATD 应用集落细胞刺激因子 G CSF 糖皮质激素和广谱抗生素 药物性肝损害 发生率低于0 5 机制不清 多由PTU引起 包括药物性肝炎 肝坏死 肝功能衰竭等 MMI则引起胆汁淤积性黄疸由于甲亢本身也可以导致肝脏功能的改变 PTU也可以引起转氨酶升高 因此正确估价肝功能改变是否与ATD治疗相关十分重要建议开始ATD治疗时检查肝脏功能 以控制甲亢为主 应早期 足量 长程的应用抗甲状腺药物治疗 同时辅以保肝治疗抗甲药所致肝损害 轻度ALT增高 一般加用保肝药物 严密观察 继续用抗甲药 维持尽可能低的剂量或改用另一种抗甲药治疗开始前已有胆汁淤积 出现黄疸 禁用他巴唑抗甲药 PTU治疗 未见肝功恶化 甲亢性肝损害的治疗 ANCA阳性小血管炎 为ANCA 抗中性粒细胞胞质抗体 阳性的自身免疫性小血管炎 多见于应用PTU的患者累及皮肤或全身 表现为紫癜 风疹 发热 肌肉关节疼痛等症状 肾脏损害常见立即停用ATD 采用抗组胺药 非甾体类消炎药 糖皮质激素治疗长期应用PTU的女性患者应该检查ANCA 主要内容 甲状腺疾病常用的检验指标及诊断抗甲药的规范应用亚临床甲状腺疾病的治疗问题妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲减的治疗 亚临床甲亢 亚临床甲亢 敏感TSH降低 FT4和FT3正常病因 引起甲亢的所有病因 甲亢治疗过程中或恢复期危害 发展为临床甲亢每年4 10 心血管病 室上性心动过速 房颤 左心室肥厚等 骨质疏松症 病理性骨折等 亚临床甲亢的治疗问题 一般无需治疗 每3个月复查甲功 如无进展可每年复查一次 可自然缓解老年患者 如 60岁 TSH 0 1mU L 可考虑给予ATD辅以 受体阻滞剂治疗和抗骨质疏松治疗对于复发危险较高的甲状腺癌术后患者 在抑制TSH水平的基础上可给予患者 受体阻滞剂和抗骨质疏松治疗 普通人群中的亚临床甲减的患病率4 10 美国为4 8 5 我国为3 1 患病率随年龄增长而增高 女性多见 超过60岁的妇女中患病率可以达到20 亚临床甲减 TSH测定干扰存在抗TSH自身抗体可以引血清TSH测定值假性增高低T3综合征的恢复期血清TSH可以增高至5 20mU L 可能是机体对应激的一种调整中枢性甲减的25 病例表现为轻度TSH增高 5 10mU L 肾功能不全糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH增高生理适应暴露于寒冷9个月 血清TSH升高30 50 其它原因引起的血清TSH增高 血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化发展为临床甲减妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响 主要危害 亚临床甲减 甲状腺激素替代治疗2004年 美国甲状腺学会 ATA 美国临床内分泌医师学会 AACE 和美国内分泌学会 TES 达成下述共识TSH 10mIU L 主张给予L T4替代治疗 治疗的目标和方法与临床甲减一致TSH处于4 0 10mIU L之间 不主张给予L T4治疗 定期监测TSH的变化 特别是TPOAb阳性的患者 要密切观察TSH的变化 因为这些患者容易发展为临床甲减 部分学者建议在高危人群中筛查本病60岁以上人群有甲状腺手术放射碘治疗史者有甲状腺疾病既往史者有自身免疫疾病个人史和家族史者 亚临床甲减的筛查 甲亢性肝损害 定义 甲亢引起肝肿大 肝功能异常 甚至发生黄疸 肝硬化等发病率 5 90 常为轻到中度黄疸的发生率为20 30 多为轻度 甲亢性肝损害的诊断 明确的甲亢诊断肝功能检查具备下列一项或以上者 ALT及AST升高 AKP升高 TB和 或DB升高 GT升高 肝肿大 黄疸除外其它原因所致肝功能损害和肝肿大甲亢控制后 肝功能及肝肿大恢复正常 除外诊断甲亢伴肝炎 肝炎病毒标志物阳性 正规抗甲亢药物治疗 肝功能不随甲亢治疗好转而好转ATD所致肝损害 多发生在用药后第 个月内 PTU通常导致的肝细胞损害 没有剂量依赖关系 他巴唑通常造成胆汁淤积性肝病 胆汁淤积全部消退需4个多月 甲亢性肝损害的诊断 主要内容 甲状腺疾病常用的检验指标及诊断抗甲药的规范应用亚临床甲状腺疾病的治疗问题妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲减的治疗 妊娠期甲亢的治疗 抗甲状腺药物治疗首选手术治疗合适时机放射性131碘治疗禁忌 手术适应症及时机 对抗甲药过敏抗甲药治疗效果不佳 不能规律服药甲状腺肿显著 需要大剂量ATD心理负担重 过度担心药物副作用手术时机 妊娠4 6个月较合适 妊娠期ATD的选择 丙硫氧嘧啶甲巯咪唑胎儿 母体药物浓度比0 27 0 350 72 1 0胎盘通过率低较高先天畸形发生率3 2 7 胚胎发育不良先天性皮肤缺损真皮发育不良气管 食管瘘面部畸形等药物选择优先第二线药物 妊娠前确诊甲亢 ATD治疗 TSH达到正常范围 停ATD后可以怀孕妊娠前确诊甲亢 ATD治疗 减少ATD的剂量 使血清FT4处于正常值的上1 3范围怀孕主张怀孕前应当停用他巴唑 MMI 改用PTU 避免他巴唑可能引起的畸形如果放射碘治疗甲亢 治疗后的6个月内避免怀孕 妊娠前甲亢的治疗 妊娠期ATD的应用 治疗目标尽小ATD剂量尽快控制症状尽早甲功正常 指标是维持血清FT4在正常值的上1 3范围保证母体和胎儿无并发症发生 妊娠期ATD的应用 初治PTU100mg q8h或MMI10mg Bid 每2周查甲功 以后延长至2 4周一次甲状腺功能出现改善 ATD的剂量应当减半多数患者在3 8周甲功恢复正