毕业论文静脉留置针在临床护理中的应用.doc

abstract学位论文静脉留置针在临床护理中的应用申请人： 学科（专业）：护理学指导教师：2011年 3月1 日iii网络教育学院毕 业 设 计 (论 文) 任 务 书专业班级 护理学 层次高起专 姓名 学号 一、毕业设计（论文）题目 静脉留置针在临床护理中的应用 二、毕业设计（论文）工作自2011年 3 月1日起至 2011 年 3月 20日止三、毕业设计（论文）基本要求： 指导教师： 网络教育学院毕业设计(论文)考核评议书指导教师评语：建议成绩： 指导教师签名： 2010年月日毕业设计（论文）答辩委员会意见： 负责人签名： 年 月 日论文题目：静脉留置针在临床护理中的应用学科（专业）：护理学申请人：指导教师： 摘 要目的：描述浅静脉留置针在患者中的应用现状，改进患者静脉留置输液护理并初步评价其效果，以期改善临床患者静脉输液质量。方法：2010年8月11月于本我院急诊观察病房，采用跟踪观察法获取留置针应用现状情况，记录穿刺部位、导管固定、留置时间、并发症等相关内容并进行分析评价。结果：按照浅静脉留置针常规操作，平均留置时间为3.59士1.24天。常用的部位为手背和前臂。并发症发生率为67.61%。其中渗出和静脉炎是最常见的并发症，发生率分别40.85%和21.13%。较细的导管可预防静脉炎的发生(p0.05)，输注乳剂者易发生渗出(p0.05)。结论：观察到患者中应用浅静脉留置针输液并发症发生率较高。常规输液护理基本满足患者浅静脉留置输液需求。建议改进的患者静脉输液程序化护理管理，以在一定范围内延长留置时间，减少并发症的发生，使留置针得到更充分的利用。有效的措施加上详细耐心的护理教育，提高了患者对留置针的接受程度和依从性，有利于在患者中更好开展浅静脉留置输液。关键词：静脉留置针；输液护理论文类型：描述性研究title: intravenous catheter in the application and managementspeciality:nursingapplicant:wangjuansupervisor: jinxingmeiabstractobjectives:to describe the intravenous catheter in patients with superficial application status, indwelling intravenous infusion improve patient care and preliminary evaluation of its effectiveness, to improve the quality of clinical patients with intravenous infusion.methods:april 2010 to 6 months in the hospital emergency observation ward for observation by catheter tracking application status, recording the puncture site, catheters, indwelling time, complications and other related content and conduct analysis and evaluatio results:according to conventional operation superficial venous catheter, with an average retention time was 3.59 1.24 days.common position for the back of the hand and forearm.complication rate was 67.61%.exudation and phlebitis which is the most common complication rates were 40.85% and 21.13%.smaller catheter can prevent phlebitis (p 0.05), infusion of emulsions were prone to leakage (p 24小时，每日输液时间4小时，的患者纳入研究。排除标准:接受化疗、肢体水肿、穿刺部位有皮肤病及感染征象者。2.3研究方法 由研究者跟随操作护士，从浅静脉留置针置管起至拔针，对整个过程进行一记录。观察记录项目包括患者一般情况，疾病诊断、穿刺的部位、敷贴应用、加固方式、每日局部观察、护理措施、并发症、拔管原因等。其中静脉炎和渗出按美国输液护理学会制订的输液治疗护理实践标准中对静脉炎和渗出的分级标准。2.4研究步骤由有丰富临床经验的护士根据患者病情、治疗方案、患者四肢浅静脉状态，输液性质以及患者或家属的要求判断是否放置留置针进行输液。使用的留置针全部为bd公司生产的intima1124g(0.7mmx19rnm)或22g(0.gmmx25mm)浅静脉留置针。穿刺方法如下:选择一段较直，较有弹性静脉血管，用安尔典棉签做局部消毒，消毒范围直径约为6一7cm，两次重复消毒，待干。右手持针翼，左手绷紧局部皮肤，以15“一20“的角度进针，见回血后降低5“一10“再进针约0.zcm，确保套管进入血管；将针芯退出0.5cm，右手固定针翼，左手持针座送软管，将软管全部送入静脉内，拔出针芯，松止血带，用无菌透明敷贴固定。连接输液器(将输液器连接的输液钢针插入肝素帽)，打开调速器；调节流速，固定留置针及输液器。2.5统计方法使用spss统计软件录入数据，进行统计描述和统计推断。使用excel制作统计图。西安交通大学网络教育学院论文3.研究结果3.1留置针输液效果观察到行浅静脉留置针置管共71例次，穿刺留置皆为一次成功。留置时间为17天，平均3.59土1.24天。非正常拔管率为67.61q0(4s例次)，皆因发生各种并发症所致。其中渗出是导致留置失败的最主要的并发症，其次为静脉炎。(图1)渗出发生29例次，发生率为40.85%。其中1级25例次，2级4例次。静脉炎发生15例次，发生率为21.13%。其中1级10例次；2级5例次。拔管后进行局部冷敷3例次。导管堵塞发生14例次，发生率为19.72%。其中导致拔管者2例次，占导管堵塞的1.4%，其余经过生理盐水510ml冲管后皆通畅。导管滑脱7例，发生率为9.56%，其中固定不良1例，占导管滑脱的14.29%，保护不良者5例(占71.43q0)，其他原因1例(占14.29%)，系更换敷贴过程中除去旧敷贴时意外滑脱。3.2穿刺部位对留置效果的影响选择不同穿刺部位的例次与比例以及不同部位进行浅静脉留置输液发生并发症的情况如表2，其中以手背和前臂为最常见穿刺部位，分别为23例次(占32.39%)和21例次(占29.58%)。两者发生并发症率也较高，分别为78.26%和71.43%。但经fisher确切概率法计算发现各穿刺部位并发症发生率并无显著差异(p0.05)。不同部位留置时间，经单因素方差分析得穿刺部位对留置时间没有明显的影响(p0.05)。表2 穿刺部位与并发症的发生部位例次并发症（n）p手背23180.05前臂2115手指74足背75小腿63上臂53其它（关节部位）20合计71483.3留置针管径粗细对并发症的影响本次观察中71例次浅静脉留置穿刺使用24g留置针40例次，22g留置针31例次。不同粗细管径与导管堵塞发生的情况以及针型与静脉炎的发生。24g和22g留置针导管堵塞的发生率分别是22.50%和16.13%，静脉炎的发生率分别是10.00%和35.48%。本次观察中两种针型输注乳剂的比例没有差异，因此两种针型对导管堵塞和静脉炎发生情况的影响进行卡方检验得，针型对导管堵塞没有影响(p0.05)但对静脉炎的发生有一定影响，较细的针型静脉炎的发生率较低(p0.05)，针型与静脉炎发生率呈显著相关(=0.31，p0.05)。表3 不同针型留置针发生导管堵塞和静脉炎的情况并发症24g(n)22g(n)合计(n)2导管堵塞95140.448(p=0.50)0.310(p=0.01)静脉炎411156.087(p=0.01)3.4 导管的固定全部病例全部都使用了3m公司的tegadermtm(6cmx7咖)无菌透明敷贴。贴敷的方法以“平贴敷贴后压紧”(55例次，占77.460/0)居多，其次为“从中间向两侧抚平”(16例次，占22.54%)。发现敷贴有损坏、污染、脱落时更换，若敷贴状态良好则随导管一起更换。在留置过程中敷贴状态见表5。表4 敷贴状态敷贴状态例次（n=71）%完全紧贴2332.39黏贴不良 黏贴边缘卷边3650.70黏贴下潮湿22.82黏贴下积气912.67黏贴破损11.41辅助的加固工具主要为医用胶布，用于固定留置针肝素冒和留置针延长管，另有使用11例次(占15.49%)加弹力绷带以保护局部的固定，其中有4例次是在前次留置过程中有发生导管滑脱以后采取的预防再次滑脱的措施，其中有1例次依然发生滑脱，系患者夜间睡眠时自感局部不适而自行拔管。两种导管加固方法发生导管滑脱的情况经卡方检，发生率差别无统计学意义。4 研究总结与体会4.研究总结与体会4.1患者静脉留置针使用效果患者随着年龄增大，血管暴露虽然明显，但皮下脂肪少，血管缺少组织支持，活动度较大，而且静脉壁脆，弹性减退，血管壁硬度增加，血管内径小。这些都加大了静脉穿刺的难度11。而且本次研究中的患者多为慢性疾病的急性发作，因长期受到慢性病的困扰，这些老人体质、营养都不佳，静脉条件更不如一般健康老人。反复多次的输液针穿刺易导致血管内皮损伤，多次操作易通过穿刺点引起感染而发生静脉炎，加上输液钢针的针头锐利，易刺破血管壁引起液体渗漏。而静脉留置针有质地柔软且较长的针体可全部置于血管内，管尖圆钝，可随血管的形状而弯曲，对血管壁的刺激性少，可在血管中保留一段时间，可省去反复多次的穿刺。在开始输液治疗时根据患者的具体状况，先选择使用静脉留置针，以起到对粗直且弹性较好静脉的保护作用，同时提高患者对浅静脉留置输液的顺应性。4.2留置时间的影响留置时间一直是浅静脉留置针使用中的一个关注点，也是评价静脉留置针留置效果的主要指标之一。一般提倡留置时间为3一5天，最好不超过7天。田春梅等对205例静脉留置针临床应用观察发现，静脉留置针留置时间与体位及穿刺部位无明显相关性，即留置时间不受穿刺部位及活动影响12。作为静脉留置针并发症重要的相关因素，对于留置时间的探讨主要集中在是否增加并发症，尤其是血栓性静脉炎的发生上。有些学者认为规定的留置时间并不能减少血栓性静脉炎的发生。webster则指出根据操作常规要求更换静脉留置导管与当发生并发症征象时更换导管的并发症(静脉炎和渗出)的发生率并没有差别13。本次观察中留置时间从1天到7天不等，平均留置时间为3.59天。但是由于患者的静脉特点，符合条件的可用静脉较少，穿刺较难，并且成功保留也较难，因此临床上希望在允许的范围内尽量延长留置的时间。此外，从成本考虑适当的延长留置的时间更能获得患者的理解和配合。4.3穿刺部位对留置输液效果的影响根据留置针穿刺对静脉的要求，应选择相对粗直、富有弹性、血流丰富、无静脉瓣、避开关节且易于固定的血管14。一般情况下，静脉留置针穿刺多以手背、腕关节以上，肘关节以下的浅静脉为常用，对于长期卧床的患者应注意尽量避免在下肢进行穿刺。本次观察中以手背和前臂中下段静脉穿刺例次最多。各穿刺部位并发症发生率和留置时间无显著差异。因此，穿刺部位不直接影响静脉留置输液的结果。但是，有学者认为静脉留置针置管反应的发生可以与所选用的静脉直径大小有关，建议患者静脉留置针时，应尽可能选择直径)3.0mm的血管，头静脉、正中静脉、贵要静脉、大隐静脉的静脉管径平均为5.0mm，可作为患者四肢浅静脉留置针的首选静脉。4.4针型选择对留置输液效果的影响在实施留置针静脉穿刺时，针型的选择也可以影响留置的效果15。一般要求依据病人病情、年龄、静脉情况、输液量多少等选择不同型号的静脉留置针。本次观察中采用的全部为bd公司的intimall留置针，从结果分析中可看出，使用不同管径粗细的留置针导管堵塞的发生率并无差别，而其静脉炎的发生率是有一定差别的。使用较细的针型其静脉炎的发生明显少于较粗的针型。这一结果与曾霞对240例60岁以上患者使用静脉留置针不同针型分组比较的结果一致16。此外，通过统计分析发现，导管的粗细与静脉炎发生率显著相关，使用较细的留置导管可以减少静脉炎的发生。这一结果也验证了一些学者的主张，即在不影响输液速度的前提下，应选用细、短留置针。相对小号的留置针进入机体血管后漂浮在血管中，减少机械性摩擦及对血管内壁损伤，从而降低机械性静脉炎及血栓性静脉炎的发生，从而相对延长留置时间17。4.5固定方法对留置输液效果的影响患者由于生理特点，皮肤失去弹性，脂肪肌肉层变薄，皮下组织疏松，对留置的套管自然包裹作用降低。留置针在留置过程中套管尾端明显高于局部皮肤，且患者活动灵活性降低，在日常生活中，如更衣、睡眠时，容易摩擦、牵拉或碰撞留置部位，若单纯使用透明贴膜和胶带，粘贴不易牢靠平整，边缘部位易卷边或者松动，造成意外脱管。无菌敷贴的应用给予了静脉留置针第一层的固定18。目前尚没有明确的敷贴贴敷方法的规范，一般要求是敷贴与穿刺点周围皮肤紧密贴合，以起到固定和隔绝污染的效果。根据生产厂商的建议，在粘贴无菌透明敷贴时需将穿刺点置于敷贴中部然后向两侧抚平，尽量驱走空气并保持敷贴的平整，使其完全与皮肤紧贴。但在留置过程中，敷贴常常会出现薪贴不良的情况，包括边缘卷边、薄膜下潮湿、积气等等。这些都使静脉留置导管处于滑脱的危险中。因此需密切注意观察敷贴的状态，及时更换，防止因敷贴豁贴不良导致的并发症。此外，近年来许多学者研究不少在透明敷贴和医用胶布固定的基础上采用其他材料加固的方法。其中以弹力绷带最为突出。弹力绷带对留置部位的完全包裹和保护作用，减少了贴膜直接与外界物体摩擦的几率，使贴膜能够一直保持紧密贴合在穿刺部位，弹力网绷带既起到了保护穿刺部位的作用，而且又有利于护士用肉眼直接观察穿刺部位的情况。有学者采取了双重封管固定法，即双重固定和输液后双重正压封管法，使用无菌输液贴加透明敷贴加弹力绷带，更好地达到了减少留置针外露部分活动度，预防并发症的目的19。这些方法都可以被借鉴于临床，以进一步保护留置针，延长留置时间。本次观察中使用弹力绷带有多例次，发生滑脱的有1例次，其导管滑脱的发生率与仅用胶布固定者无明显差异，这可能与本次观察的样本量有关，需要进一步增加观察的样本量。4.6结论与建议4.6.1 结论1）除了操作技术，患者的一般情况，药物的性质等也都会影响静脉留置输液的效果。在留置针留置期间，做好局部的观察护理同样重要，这也是提高输液质量，延长留置时间的因素之一。对于一些如输注乳剂等对血管有刺激性的液体时更需要密切注意滴速的变化、穿刺部状态以及患者的主诉等情况。2）作为一项完整的护理操作技术，静脉输液有其一整套的操作程序。静脉输液鱼骨图提示从八个方面，即治疗方案的评估、病人情况的评估、穿刺部位的评估、穿刺工具的选择、执行穿刺者、穿刺部位的准备、静脉输液工具的应用以及护理、维护及管理，来进行控制以获输液治疗的最佳实践，是一套较为系统完整的静脉输液管理工具。下一步研究可以以鱼骨图为指导，针对患者生理特点，改进临床上原有的留置针静脉输液护理管理，以期提高静脉输液质量。4.6.2 建议随着“以人为本，以病人为中心”的现代医学模式的逐渐深入，人性化的服务模式在护理工作中日渐凸显。现代管理理论认为，服务体系的逻辑起点是人的需要，逻辑终点是为人服务20。因此，在为患者提供照护时，应将患者及家属放在一个主动的位置上，使他们了解治疗及护理的目的、方法、可能发生的结果，并使其在允许的范围内参与到其中。因此健康教育也越来越体现出它的重要性了。本次观察中发现由于平日里护士工作相对比较忙碌，只有在每日开始输液时与患者或家属有所交流，使用留置针输液时，进行相应的健康教育较少。不少患者仅仅懂得留置针与输液钢针的基本区别，对如何更好地保留套管以及发生并发症后如何处理知之甚少，观察中发现导管滑脱的主要原因亦是在非输液时段的日常生活活动不慎而导致导管的脱落。而且一些患者对留置体外的针栓和肝素帽产生心理上的不适，导致拒绝使用留置针。这就需要护士主动为患者提供较为全面的留置针相关的健康教育，使患者及家属充分理解使用留置针的好处，取得患者的配合。5致 谢时光匆匆如流水，春梦秋云，聚散真容易，毕业报告已经进入了尾期。毕业实习报告的完成，一直都离不开老师、同学、朋友给我热情的帮助，在这里请接受我诚挚的谢意! 参考文献1 罗济琼.静脉留置针安全留置时问的探讨j.中华临床医学研究杂志，2006，12(21):2886一28872 计惠民.静脉留置针的临床应用及护理j.中国实用护理杂志，2003，19(11):75一763 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