扩张型心肌病的治疗与护理新进展ppt课件.ppt

扩张型心肌病的治疗与护理新进展 扩张型心肌病的特征 扩张型心肌病 DCM 的主要特征是左心室 占多数 或双心室心腔扩大和收缩功能障碍产生充血性心力衰竭 本病常伴有心律失常 病死率较高 年死亡率达25 45 猝死发生率在30 近十余年来 扩张型心肌病的发病率呈增长趋势 年发病率为5 103 10 103 男性多于女性 2 5 1 平均发病年龄约40岁 扩张型心肌病的病因及病理 病因 病因尚不清楚 扩张型心肌病可以是特发性 家族遗传性 病毒和 或 免疫性 酒精中毒性 或者是已知心血管疾病的心肌功能损害 程度不能以心脏负荷状态 或缺血损害程度来解释 即特异性心肌病 近十年来的研究证实 大多数的扩张型心肌病的发生与持续病毒感染和自身免反应有关 病理 扩张型心肌病的心脏扩大均有一定程度的心肌增厚 心脏扩大为普遍性 左右心室腔的增大 左室为甚 心脏苍白色可伴有钙化 心内膜增厚及纤维化 附壁血栓多发生在心间部 正常心脏超声心动图数值 扩张型心肌病的临床表现 无症状期 体检可以正常 X线检查心脏可发现轻度增大 心电图有非特异性改变 超声心动图测量左心室舒张末期内径50 56MM 本病起病缓慢 可在任何年龄发病 但以三十到五十岁为多见 Brandenburg将扩张型心肌病程分为三个阶段 有症状期 主要有极轻度疲劳 乏力 气促 心悸等症状 舒张早期奔马律 超声心动图测量左室舒张末期内径为65 75MM 射血分数在20 40 之间 病情晚期 随着病情进展 出现右心功能不全 肝脏肿大 双下肢水肿 腹水等充血性心衰的表现 一旦出现顽固性心力衰竭 约50 的病人其存活实现不超过一年 其病程长短不一 有的可相对稳定 反复心衰达数年至十余年 有的心衰进行性加重 短期内死亡 多数病人合并有各种心律失常 部分病人发生栓塞 18 或猝死 3 主要体征为心脏扩大 奔马律 第三心音 肺循环和体循环淤血 静脉压上高 颈静脉怒张 心电图 ST段呈水平型与下斜型轻度下移 T波改变较多见 部分患者出现异常Q波 Q波加深 宽度多 0 04s 部分 0 04s P波可呈双峰或P波振幅增高 心律失常以室性心律失常 房颤 房室传导阻滞及束支传导阻滞多见 X线检查 心影扩大呈 球形 三角形 肺淤血征 超声心电图 心脏四腔均增大 以左心室增大为显著 心室运动弥漫性减弱 亦可出现节段性运动异常 射血分数 50 常 30 附壁血栓多发生在左室心尖部 心导管检查 左心导管检测左室舒张末压和射血分数 心内膜心肌活检 可确定病理损害 放射性核素显像 实验室和特殊检查 治疗目标 一般治疗 防治呼吸道感染是防止心衰加重的重要措施 还应注意控制体重 戒烟 避免饮酒过量 消除可以去除的一些诱发因素 饮食以高蛋白 富含维生素以及易消化为主 水肿患者适当限制钠盐的摄入 休息以减轻心脏负担 改善重要脏器的供血 有利于水肿的消退和心功能的改善 心衰的治疗 控制水盐的入量 严格限制钠盐的摄入 每日以2 4g钠盐为适度 由于扩心心衰心肌损伤较重 强心剂用量宜偏小 防止中毒 洋地黄类如西地兰首剂0 2mg 每日最大不超过1 2mg 地高辛基本剂量为0 125mg 天 也可应用磷酸二酯酶抑制剂如米力农 但应注意该类药物仅宜作为改善血流动力学障碍的短期用药 长期使用会增加死亡率 应用速尿间断利尿 同时补充钾镁和适当的钠盐 血管扩张剂减轻心脏前后负荷 如硝普钠及硝酸酯类制剂 治疗目标 心肌保护措施 1 受体阻滞剂 可上调伴发心衰患者心脏中 1受体的密度 恢复心脏对 受体激动剂的敏感性 提高正性肌力药物的疗效 同时可抑制中枢性交感神经外出冲动传导 并可减慢心率 降低心肌氧耗 作用起效缓慢 至少三个月以上 用药原则为 心率快 基础血压高 血浆中去甲肾上腺素较高的患者 必须在洋地黄 利尿剂和血管扩张剂的基础上试用 禁止用于抢救急性心衰患者 小剂量开始 逐渐加量 常用美托洛尔 从6 25mg 天2次开始 逐渐增加到12 5到50mg 天2次 2 ACEI 可以改善心衰时血流动力学变化 还能改善心衰时神经激素异常激活 影响心肌重塑 抑制交感神经兴奋 降低循环儿茶酚胺水平 从而保护心肌 但应从小剂量开始 逐步增量 剂量 培哚普利2 4mg 天3 醛固酮受体拮抗剂 醛固酮在心肌细胞外基质重塑过程中起重要作用 心衰患者长期使用ACEI 使醛固酮水平不能保持稳定的降低 即 醛固酮逃逸 现象 建议常规疗法上加用小剂量螺内酯 4 抗凝 可常规予以阿司匹林100mg 天 防止附壁血栓形成预防栓塞 当患者EF 20 存在持久或阵发性房颤 既往有血栓栓塞史 心超上有附壁血栓 应予以抗凝 可予以华法林10 15mg每晚顿服 检测PT INR介于2 0 3 0之间 5 改善心肌代谢 辅酶Q10 10mg 每日三次 6 心脏起搏器治疗 药物难以控制而不能或不愿做心脏移植的心衰患者 可予以心脏再同步化治疗 CRT 以恢复房室同步化同时增加心室运动的协调性 对于有恶性心律失常易致猝死者 予以植入具有除颤功能的CRT D 7 外科治疗 同种原位心脏移植时治疗终末期扩心的外科治疗方法 预后和预防 扩心的病人一旦发生心衰 则预后不良 根据报道5年随访的病死率为35 10年随访的死亡率为70 发现该病病人中 3 4病人病情进展很快 其中2 3病人2年内死亡 另1 4病人正常生活 症状改善 心脏缩小 扩心合并二尖瓣严重反流 病人预后很差 随着对扩心病因及发病机理研究的深入 对病毒性心肌炎的治疗和预防 一级预防 对扩心无心衰病人进行早期干预 应用ACER 受体阻滞剂和地尔硫卓等治疗 二级预防 使病人心功能改善 心脏大小逐渐恢复到正常 延长病人生命 提高生活质量 有效使扩心病者康复 护理措施 1 一般护理 1 饮食护理 心功能不全病人应低盐饮食 每日摄盐2 3g 增加维生素 蛋白质 微量元素的摄入 总热量控制在6 3 106J左右 以降低新陈代谢 减轻心脏负担 心律失常病人应少食多餐 选择清淡易消化低脂肪富于营养的饮食 应避免饱餐及吸烟 不要饮用酒 浓茶 咖啡等 刺激性饮料 以免诱发心律失常 对服用利尿剂者应鼓励多进食含钾盐丰富的食物如桔子 香蕉等 避免出现低血钾诱发心律失常 因心功能不全病人胃肠道瘀血致消化不良 食欲不振 可适当使用无盐酱油 食盐代用品 醋 胡椒 葱 姜 咖喱等调味品以改善食欲 同时耐心向病人讲解饮食治疗的重要性 以取得病人的配合 护理措施 1 一般护理 2 限制活动 根据病人心功能不全的程度制定活动标准 心功能 级者 应限制活动 多半时间卧床休息 使用坐式便器 防止便秘 不能工作 可选择轻松愉快的娱乐方式 严格限制时间 心功能 级者 应绝对卧床休息 以缓解症状 日常生活由护理人员协助完成 心功能不全病人常出现水肿 加之病人限制活动或不能活动 末梢循环差 应注意预防静脉血栓 肺栓塞 褥疮 便秘等 加强皮肤护理 每日按摩下肢数次 帮助病人在床上做伸屈肢体的活动 3 预防诱因 教会病人预防办法 心力衰竭者避免过度劳累 饮食清淡 忌暴饮暴食 注意预防大便干燥 以免用力大便诱发心衰 控制输液量及输液速度 保持病室安静 整洁 舒适 保证病人睡眠充足 保持病室空气新鲜和温度适宜 防止病人呼吸道感染 心律失常者 应避免发热 疼痛 寒冷 饮食不当 睡眠不足及应用某些药物 抗心律失常药 氯喹 锑剂 西咪替丁 以免加重病情 护理措施 1 一般护理 4 吸氧护理 病人有呼吸困难 发绀 严重心律失常时 应吸入氧气 一般低流量吸氧 流量2L min 同时还可改善因低氧而导致的心律失常 根据血氧浓度及血氧饱和度调节氧气浓度和流量 氧气应湿化 以免呼吸道干燥 5 病情观察 病人进行心电 血压监测 严密观察病情变化 尤其是严重心律失常病人 进行心电监护 有助于心律失常的诊断 治疗 疗效观察及预后判断 护士应熟悉监护仪的性能 鉴别各种心律失常并及时记录 设定报警范围 以便出现异常能及时报警 注意有无引起猝死的心律失常 注意病人有无胸闷 心悸 呼吸困难 心绞痛等症状 护理人员应有一定的应急能力 一旦发生心室颤动立即采取电除颤等急救措施 争分夺秒抢救病人的同时设法通知医生 而不是等医生赶到现场才抢救病人 夜班护士应加强巡视 严密监测心律 心率 血压及神志等变化 出现恶性室性期前收缩及时处理 严防猝死发生 护理措施 2 用药护理 近年来治疗心力衰竭采用ACEI 利尿剂 小剂量强心剂及扩血管药物 对顽固性心衰有独特作用 强心剂如洋地黄类药物能增强心肌收缩力 改善病人心悸 气短 水肿等 但由于病变心肌对洋地黄耐药性差 易产生中毒 应注意观察病人有无食欲不振 恶心呕吐 头痛 嗜睡及黄视 绿视 各种不明原因的心律失常等中毒症状 定期查血地高辛浓度 利尿剂可排出机体潴留的过多液体 减轻心脏前 后负荷 改善心功能 但可引起味觉异常 口干 淡漠等 利尿可引起电解质丢失 进而使病人对洋地黄制剂耐受性降低 诱发洋地黄中毒 甚至出现严重心律失常 利尿期间应观察病人有无乏力 四肢痉挛 脱水现象 准确记录24h出入量 及时复查血电解质浓度 防止水 电解质失衡 应用利尿剂以清晨或上午为宜 以免影响病人睡眠及受凉感冒 血管扩张剂可致体位性低血压 用药前测量血压 心率 用药过程中及时复查 输液速度要缓慢 保持良好的静脉通路 防药物外渗 告诉病人改变体位勿过急 起床 活动时应手扶床边或栏杆 以免摔伤 2受体阻滞剂容易引起抑郁 应注意病人的心理状态 抗心律失常药应用时应持续心电监护 血压监测 如出现血压下降 心动过缓 传导阻滞及Q2T间期延长 应停药 定期复查心电图 注意病人有无头晕 抽搐 定向障碍 乏力 恶心 便秘 口干等副作用 如有 立即通知医生并协助处理 扩张型心肌病病人应用药物治疗时 应做好思想工作 不急于求成 不轻易中断 护士严密观察药物治疗是否有效 症状是否改善及药物的不良反应等 护理措施 3 心理护理 扩张型心肌病病人大多为中年男性 病程长 迁延不愈 反复住院治疗 医疗费用较大 严重影响生活和工作 病人常产生忧虑 挫折 抑郁 愤怒及消极情绪 因此应加强有关疾病和治疗知识的教育 对文化素质高 性格坚强 有自控能力的病人给予全面真实的教育 调动自身积极的抗