抗菌药物ppt课件 (2).ppt

1 抗菌药物在儿科临床的合理使用 2 提纲 抗菌药物使用现状及后果抗菌药物规范使用管理细则各类抗菌药物特点及应用抗菌药物临床应用 3 抗菌药物使用现状及后果 4 抗菌药物使用现状 病原微生物所致的感染性疾病普遍存在 其中细菌性感染最为常见 因此抗菌药物也就成为临床最广泛应用的药物之一抗菌素的问世为人类的健康和发展作出了巨大的贡献 无疑是人类与自然界斗争的重要里程碑 目前用于临床的抗菌药物已有200余种在抗菌药物治愈并挽救生命的同时 也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果 5 抗菌药物使用现状 WHO的统计结果表明 中国有1 2的儿童一旦出现咳嗽 流鼻涕的症状 就使用抗生素进行治疗曾对全国83万名0 13岁儿童支气管哮喘患病情况调查显示 94 以上的哮喘儿童应用抗菌药物治疗 多数为盲用或滥用 6 抗菌药物使用现状 西方发达国家医院抗菌药物的使用率为30 美国20 英国22 我国在政策层面上对抗菌药物的应用已有规定 但执行不力 医院感染管理规范 规定为抗生素使用率应控制在50 以下 但是事实是 三级医院70 二级医院80 一级医院90 7 抗菌药物使用现状 住院病人抗生素使用情况国内调查 1995年中华医院感染管理专业委员会调查资料 8 抗菌药物使用现状 无指征治疗性用药 预防用药住院患者中使用抗菌药占床位数57 最高97 联合用抗菌药者占41 2001 178家医院 门诊普通感冒用抗菌药占75 手术预防用药高达95 9 抗菌药物使用现状 选择错误的品种 剂量 给药次数 疗程不送检验标本 没有药敏试验 长期 经验用药 你有足够的经验吗 病毒感染者常规使用 预防 保险 无知 其他 忽视毒副反应的滥用 肝肾毒性 药物热首选三代 四代头孢 是对还是错 首选碳青霉烯类 所谓 一次搞定 是对还是错 10 抗菌药物使用现状 不恰当联用 如头孢菌素与大环内酯类药物联用 有争议 错误联用 氧哌嗪青霉素 派拉西林合用16天 同一药物 只是名字 厂家不同 无知用药 庆大霉素与奈替米星合用 同属氨基糖苷类药合用 加重了耳肾毒性胡乱用药 颈部无菌手术预防性使用头孢他定10天 出院后带阿奇霉素 11 不合理抗菌药物应用后果 治疗失败不良反应增多我国每年约20万名患者死于药物不良反应 其中40 为抗菌药我国每年约3万名小儿因不合理用耳毒性药物致聋 其中95 以上应用氨基糖苷类抗菌药 12 13 14 不合理抗菌药物应用后果 细菌耐药性增长迅速青霉素耐药肺炎链球菌 PRSP 甲氧西林耐药金葡菌 MRSA 耐甲氧西林表葡菌 MRSE 万古霉素耐药肠球菌 VRE 产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 革兰阴性杆菌泛耐药多耐药菌超级细菌药物资源大量消耗 15 不合理抗菌药物应用后果 患者 产生耐药 延长疗程 增加费用 二重感染 死亡等医师 产生医疗纠纷 丧失职业道德 丧失患者等医院 危及长远社会效益和经济效益 丧失医疗市场等社会 浪费有限医药资源 丧失抗生素 危害社区人群健康 产生恶性循环等 16 抗菌药物规范使用管理细则 17 2004 8 19卫生部 国家中医药管理局 总后卫生部颁布 抗菌药物临床应用指导原则 推动合理使用抗菌素规范医疗机构和医务人员用药行为2005年以来各省市陆续制订了 原则 的实施办法或细则2006 12 26上海市卫生局颁布 抗菌药物临床应用指导原则 实施细则 抗菌药物使用管理 18 抗菌药物临床应用管理 抗菌药物临床应用分级管理 三级管理 非限制使用类 经临床长期应用证明其安全 有效 价格相对较低者限制使用类 鉴于抗菌作用特点 安全性 对细菌耐药性的影响 对药物适应证 使用人群加以限制 价格略高特殊使用类 用以治疗高度耐药菌感染的药物 新上市的抗菌药 药品价格相对较高 19 分级管理办法 非限制使用类各级医师均可根据患者病情及感染诊断开具限制使用类按限用适应证及限用人群使用 主治医师及以上任职资格者进行监督检查 相关医疗文书纪录和签名特殊使用类经感染科专科医师或有关专家会诊同意 经具有高级专业职务任职资格医师签名 并应有相关医疗文书纪录 20 抗菌药物临床应用管理 紧急情况下临床医师可越级使用高于权限药 但需按适应证和适应人群 限1日量 需继用者办理相关手续门诊处方单药为主 原则上不 3日 最多不超过 7日 特殊病种除外 遇有不良反应应做好纪录 填表上报 21 抗菌药物临床应用管理 抗菌药物分级管理完全不同于临床一 二 三线用药的概念错误概念 轻症感染 一线 非限制类 重症感染 二线 限制类 非限制类抗菌药也可用于重症感染 取决于该药的适应证青霉素G 链球菌感染 心内膜炎 破伤风首选甲硝唑 急性化脓性腹膜炎 22 抗菌药物临床应用管理 抗菌药物分为三类进行管理 属 非限制类 者仍需按各种药物适应证应用 限制使用类 特殊使用类 中限制适应证不完全等同于该药适应证美洛西林 限制类 限用于铜绿假单胞菌感染 适应证尚有肠杆菌科细菌感染亚胺培南 西司他丁 泰能 特殊使用类 限用于耐药革兰阴性杆菌所致重症感染等 适应证 耐药革兰阴性杆菌感染 23 非限制使用类 青霉素类一代 二代头孢菌素大环内酯类 红霉素等 克林和林可霉素磺胺类 甲硝唑 呋喃类制霉菌素 24 限制使用类 青霉素类针对铜绿假单胞菌 美洛西林 阿洛西林加酶抑制剂类三代 四代及加酶抑制剂头孢菌素氨基糖苷类新一代大环内酯类喹诺酮类抗痨药物两性霉素B 氟康唑 伊曲康唑口服制剂等 25 特殊使用类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南万古霉素替考拉宁头孢米诺 拉氧头孢依替米星伊曲康唑注射剂 伏立康唑 卡泊芬净 26 各类抗菌药物特点及应用 27 合理应用抗菌药物的三个要素 对临床微生物学的了解对抗菌药物的了解对机体生理 病理 免疫状态的了解 28 人体 抗菌药物 致病菌 抗菌药物 致病菌与机体的相互关系 吸收 分布 代谢 排泄 不 良 反 应 耐药 抗菌作用 吞噬 免疫 感染 致病 29 几个概念 最低抑菌浓度 minimalinhibitoryconcentration MIC 抑制培养基内细菌生长的最低浓度MIC50 MIC90最低杀菌浓度 minimalbactericidalconcentration MBC 药动学 药效学 PK PD Pharmacokinetic Pharmacodynamics 30 常用药代 药效动力学参数及其单位参数中文名T MIC血药浓度超过最低抑菌浓度的时间Cmax MIC血药浓度峰值与最低抑菌浓度之比AUC24 MIC药时曲线下面积与最低抑菌浓度之比 AUIC 31 动物感染模型中与疗效相一致的药代药效动力学参数参数药物种类T MIC青霉素 头孢菌素 碳青霉烯 氨曲南红霉素 克拉霉素 万古霉素Cmax MIC氨基糖苷类 氟喹诺酮类AUIC氨基糖苷类 氟喹诺酮类 阿齐霉素 32 33 几个概念 抗生素后效应 PostAntibioticEffect PAE 治疗药物监测 TherapeuticDrugMonitoring TDM 药品不良反应 AdverseDrugReaction ADR 药品不良事件 AdverseDrugEvent ADE 34 抗菌药物作用机制 35 青霉素类 特点 杀菌作用强 毒性低新品种抗菌谱广 价廉青G大剂量CSF浓度高青G不耐酶过敏反应率高 36 根据抗菌作用特点分类 G 球菌 青G 普青 苄星青霉素 青霉素V耐青霉素酶青霉素 苯唑西林 氯唑西林 甲氧西林广谱青霉素 氨苄西林 阿莫西林 部分肠杆菌科细菌 G 菌及抗假单胞菌 哌拉西林 美洛西林 阿洛西林 37 青霉素适应证 溶血性链球菌 肺炎链球菌 敏感金葡菌等G 球菌感染草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎 破伤风 炭疽 白喉 流脑 李斯特菌病 鼠咬热 梅毒 淋病 回归热 钩端螺旋体病等风湿性心脏病或先心进行某些操作或手术时 预防心内膜炎 38 耐青霉素酶青霉素类 抗菌谱与青霉素相仿对青霉素酶稳定对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感适用于产青霉素酶的葡萄球菌 甲氧西林耐药者除外 感染单纯肺炎链球菌 溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不易采用 39 广谱青霉素类 氨苄西林 阿莫西林适用于敏感细菌所致各系统感染氨苄西林为肠球菌感染的首选药哌拉西林 美洛西林和阿洛西林适用于肠杆菌科细菌及假单胞菌所致的感染 40 青霉素类注意事项 不良反应 过敏反应 皮疹 过敏性休克 胃肠道反应少 赫氏反应 大剂量使用可引起神经系统反应用药前询问药物过敏史 皮试不用于鞘内注射青霉素钾盐不可快速静脉注射碱性溶液中易失活 41 第一代头孢菌素 特点 对G 菌 除肠球菌 MRSA外 有良好抗菌作用 对G 菌作用较差对 内酰胺酶不稳定血半衰期大多较短 不易进入CSF对肾脏有一定毒性药物 头孢氨苄 头孢唑啉 头孢拉定 42 第一代头孢 抗 菌抗 菌耐酶血浓度肾毒头孢噻吩 I 中中低头孢噻定 II 不耐高明显头孢氨苄 III 耐低低头孢唑啉 IV 耐高低头孢拉定 V 耐高低 第一代头孢菌素 43 第一代头孢菌素类适应证 主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌 溶血性链球菌和肺炎链球菌感染可用于流感嗜血杆菌 奇异变形杆菌 大肠埃希菌敏感株感染头孢唑林常用于预防手术后切口感染头孢拉定 头孢氨苄等口服剂的抗菌作用较头孢唑林为差 主要用于敏感菌所致的轻症感染 44 第二代头孢菌素 特点 对G 菌作用与第一代相似 对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌作用 对铜绿假单胞菌无活性对 内酰胺酶较稳定头孢呋新等在CSF中达一定浓度肾脏毒性轻药物 静脉 头孢呋辛 头孢替安 头孢西丁口服 头孢克洛 头孢呋辛 头孢丙烯 45 第二代头孢菌素适应证 主要用于甲氧西林敏感葡萄球菌 链球菌属 肺炎链球菌等G 球菌 以及流感嗜血杆菌 大肠 奇异变形杆菌等中的敏感株感染腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用头孢呋辛用于磺胺药 青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌 流感杆菌脑膜炎 也用于手术前预防用药 46 第三代头孢菌素 特点 对葡萄球菌的作用较第一 二代弱 对G 菌包括肠杆菌中的耐药菌具有强大的抗菌作用 部分品种对铜绿假单胞菌作用良好对 内酰胺酶稳定CSF中达一定浓度基本无肾毒性药物 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮 头孢他啶 47 第三代头孢菌素适应证 适用于敏感G 杆菌所致严重感染治疗腹腔 盆腔感染需与抗厌氧菌药合用对化脓性链球菌 肺炎链球菌 甲氧西林敏感葡萄球菌所致的感染亦有效 但非首选用药头孢他啶 头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染 48 第三代头孢菌素 抗肠杆菌抗绿脓耐酶排泄其它头孢噻肟 耐肾 肝内代谢 出血 头孢哌酮 不耐肝胆 倾向 难入CSF 头孢曲松 耐肝胆 q d给药 易入CSF 头孢他啶 耐肾 适用于免疫缺陷 49 第三代口服头孢菌素 药物 头孢克肟 头孢特仑酯 头孢他美醇 头孢地尼 头孢托仑酯 头孢泊肟酯主要用于治疗敏感菌所致的轻中度感染三代头孢菌素注射剂续贯治疗不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染 50 第四代头孢菌素 特点 与三代头孢菌素相比抗菌谱更广 对枸橼酸 阴沟 摩根 普鲁威登 沙雷菌作用强 多数对铜绿假单胞菌有活性 肺炎链球菌 化脓性链球菌 MSSA作用强对多种 内酰胺酶稳定对细胞膜通透性强基本无肾毒性药物 头孢吡肟 头孢匹罗 头孢克定 51 第四代头孢菌素适应证 目前国内应用者为头孢吡肟 其抗菌谱和适应证与第三代头孢菌素同可用于第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌 阴沟杆菌 沙雷菌属等细菌感染所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌抗菌作用均差 52 头孢菌素类注意事项 禁用对任何一种头孢菌素类过敏史及青霉素过敏性休克史者有青霉素类 其他 内酰胺类及其他药物过敏史的患者 有明确应有指征时应谨慎使用本类药物一旦发生过敏反应 须立即停药中度以上肾功能不全者适当调整剂量 中度以上肝功能减退时 头孢哌酮 头孢曲松可能需要调整剂量与氨基糖苷类合用可能加重肾毒性头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血 合用VitK可预防出血 53 各代头孢菌素的抗菌谱比较 抗Gram 菌抗Gram 菌一代 二代 三代 四代 54 头孢菌素类抗G 球菌抗G 杆菌酶稳定性第一代头孢菌素 头孢唑啉 第二代头孢菌素头孢呋辛 西力欣 第三代头孢菌素头孢噻肟 凯福隆 头孢哌酮 先锋必 头孢三嗪 罗氏芬 头孢他啶 复达欣 第四代头孢菌素头孢吡肟 马斯平 55 碳青霉烯类抗菌药物 特点 对各种G 球菌 G 杆菌 包括铜绿假单胞菌 和多数厌氧菌具有强大抗菌活性对多种 内酰胺酶高度稳定对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差药物 亚胺培南 西司他丁 美罗培南和帕尼培南 倍他米隆 56 碳青霉烯类抗菌药适应证 多重耐药菌 仅对本类药物敏感的需氧G 杆菌所致的严重感染 肺炎克雷伯菌 大肠 阴沟杆菌柠檬酸菌属 铜绿假单胞菌 不动杆菌属等细菌 用于铜绿假单胞菌感染时 需注意在疗程中某些菌株可出现耐药厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者免疫缺陷患者病原菌尚未查明的重症感染的经验治疗美罗培南 帕尼培南 倍他米隆用于治疗3个月以上的细菌性脑膜炎 57 碳青霉烯类抗菌药注意事项 禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者不宜用于轻症感染 更不能作为预防用药原有癫痫等中枢神经系统疾患者避免应用本类药亚胺培南 西司他丁不适用于治疗中枢神经系统感染 美罗培南或帕尼培南可以用于中枢神经系统感染 但仍需严密观察抽搐等不良反应肾功能不全者应减量用药 58 内酰胺酶抑制剂 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦特点 对产 内酰胺酶细菌有较强的抗菌作用增加了抗G 杆菌作用 对G 球菌没有增加作用扩大对金葡菌及厌氧菌的抗菌谱 59 内酰胺酶类 内酰胺酶抑制剂 阿莫西林 克拉维酸力百丁替卡西林 克拉维酸替门汀氨苄西林 舒巴坦优立新 舒氨新头孢哌酮 舒巴坦舒普深哌拉西林 三唑巴坦特治星 60 内酰胺酶抑制剂 氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林 舒巴坦 棒酸 棒酸 舒巴坦 他唑巴坦商品名优力新力百汀特美汀舒普深特治星肠杆菌 绿脓沙雷 不动杆菌 肠球菌 嗜麦芽窄 食单胞菌中枢感染 61 酶抑制剂对 内酰胺酶的抑制作用遗传学基础新老分类病原菌克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦RichmondandSykesAmblerBuch JacobyBunch197319901995染色体 AmpCI肠杆菌属绿 染色体 BIII变形杆菌 质粒 A TEM II大肠杆菌 质粒 A SHV II克雷伯杆菌 染色体 AII克雷伯杆菌 质粒 DII大肠杆菌 质粒 DII绿脓杆菌 染色体 IV类杆菌 质粒 IV链球菌 62 内酰胺酶类 内酰胺酶抑制剂适应证 适用于对 内酰胺酶类药物耐药的细菌感染不推荐用于对复方制剂中抗菌药敏感的细菌感染和非产酶的耐药菌感染阿莫西林克拉维酸 氨苄西林舒巴坦 产酶的流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 大肠埃希菌等肠杆菌科细菌 甲氧西林敏感金葡菌头孢哌酮舒巴坦 哌拉西林三唑巴坦 产酶的大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌 63 内酰胺酶类 内酰胺酶抑制剂注意事项 应用阿莫西林 替卡西林 氨苄西林和哌拉西林前询问药敏史并行青霉素皮试对合剂中任一成分有过敏史者禁用一旦发生过敏反应立即停药中度以上肾功能不全者调整剂量不推荐用于新生儿和早产儿 哌拉西林三唑巴坦也不推荐在儿童中应用 64 氨基糖苷类 特点 对肠杆菌科细菌和葡萄球菌有良好抗菌作用 链霉素 卡那霉素 核糖霉素 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等具有强大抗菌活性 庆大霉素 阿米卡星 妥布霉素 奈替米星 依替米星等 对肺炎链球菌 溶血性链球菌作用差胃肠道吸收差 不易进入CSF具有耳毒性和神经肌肉接头阻滞作用 65 氨基糖苷类适应证 中 重度肠杆菌科细菌等感染中 重度铜绿假单胞菌感染 常与具有抗铜绿假单胞菌作用的 内酰胺酶类或其他抗菌药物联合应用严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药 非首选 66 氨基糖苷类注意事项 用药期间应监测肾功能 观察听力 注意观察神经肌肉阻滞症状 一旦出现 及时停药门急诊社区上下呼吸道感染不宜选用本类药物不宜用于单纯性上下尿路感染的初发病例肾功能减退者减量给药 监测血浓度新生儿 婴幼儿 8岁以下儿童避免使用 67 大环内酯类 特点 主要作用于需氧G 菌 支原体 衣原体 军团菌 厌氧菌细菌对不同品种间有一定交叉耐药性血浓度低 不易进入CSF主要副作用为胃肠道反应 静脉炎药物 红霉素 麦迪霉素 螺旋霉素 交沙霉素 克拉霉素 罗红霉素 阿奇霉素 68 新大环内酯类特点 药物 克拉霉素 罗红霉素 阿奇霉素抗菌谱广 支原体 衣原体 军团菌有良好作用 对非结核分支杆菌有作用药代特点 吸收良好 组织浓度高 半衰期长不良反应发生率低服药方便 69 大环内酯类适应证 红霉素 作为青霉素过敏患者的替代药物 肺炎及溶血性链球菌中的敏感菌株 白喉 军团菌病 衣原体及支原体呼吸道及泌尿生殖系统感染 口腔感染 空肠弯曲菌肠炎 百日咳等麦迪霉素 螺旋霉素 交沙霉素 G 球菌所致轻症感染 70 新大环内酯类适应证 阿奇霉素可用于军团菌病阿奇霉素 克拉霉素可用于流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌所致社区获得性呼吸道感染非结核分支杆菌联合用药克拉霉素作为幽门螺杆菌感染联合用药 71 大环内酯类注意事项 肝功能损害者如有指征应用时 需适当减量并定期复查肝功能肝病患者不宜应用红霉素酯化物 琥乙红霉素等 72 林可霉素类 特点 抗菌谱窄 对金葡菌等G 细菌具有抗菌作用 对厌氧菌亦具良好作用 对G 菌无效克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素在胆汁 骨髓中浓度较高克林霉素口服吸收完全药物 克林霉素 林可霉素 73 林可霉素类适应证 林可霉素适用于敏感肺炎链球菌 其他链球菌属 除外肠球菌 及甲氧西林敏感金葡菌感染克林霉素适用于厌氧菌 敏感肺炎链球菌 其他链球菌属 除外肠球菌 及甲氧西林敏感金葡菌感染 腹腔或盆腔感染的联合用药 74 林可霉素类注意事项 注意假膜性肠炎的发生 有可疑应及时停药避免与其他神经肌肉阻滞剂合用不推荐用于新生儿肝功能减退的患者确有指征时减量应用缓慢静脉滴注 不可静脉推注 75 万古霉素 特点 万古霉素和去甲万古霉素属糖肽类抗生素二者化学结构相近 抗菌谱和抗菌作用相仿主要作用于G 菌包括耐药金葡菌 肠球菌体内分布广 CSF中达到有效浓度有明显耳毒性和一定肾毒性药物 去甲万古霉素 万古霉素 76 万古霉素适应证 适用于耐药G 菌所致的严重感染甲氧西林耐药金葡菌 MRSA 或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 MRCNS 肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌感染青霉素过敏者的严重G 菌感染粒细胞缺乏症高度怀疑G 菌感染患者针剂口服可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎 77 万古霉素注意事项 不适应证 预防用药 MRSA带菌者 粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验性用药 粒细胞减低伴发热患者的经验治疗 单次血培养为凝固酶阴性葡萄球菌 不能排除污染者 假膜性肠炎首选用药 局部用药具有耳 肾毒性 用药期间定期复查尿常规与肾功能 监测血浓度 注意听力改变肾功能不全 新生儿 早产儿或原有肾 耳疾患者应调整剂量 监测血浓度 疗程一般不超过14天避免与肾毒性药物合用 78 磷霉素 特点 对G 和G 菌均有抗菌作用包括金葡菌 大肠杆菌 产气杆菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌等 但作用不及青 头孢菌素组织浓度高 并进入中枢神经系统过敏反应发生率低 79 磷霉素适应证 口服剂 治疗敏感大肠等肠杆菌科细菌和粪肠球菌所致急性单纯性膀胱炎和肠道感染注射剂 敏感金葡菌 凝固酶阴性葡萄球菌 包括甲氧西林敏感及耐药株 和链球菌属 流感嗜血杆菌 肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致感染严重感染时需加大剂量并与其他抗菌药物联合用药治疗甲氧西林耐药金葡菌重症感染时与万古霉素或去甲万古霉素联合用药 80 磷霉素注意事项 与 内酰胺酶类 氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用主要经肾排出 肾功能减退者减量应用每克磷霉素钠盐含0 32克钠 限制钠盐摄入者需注意静脉用药时 每4克磷霉素溶于 250ml液体中 滴速不宜过快 减少静脉炎发生 81 喹诺酮类 特点 抗菌谱广 新品种对G 菌具有强大抗菌作用 包括对铜绿假单胞菌 金葡菌亦具有良好作用 对分枝杆菌 支原体 衣原体 军团菌 厌氧菌有作用体内分布广 组织浓度高不良反应轻18岁以下未成年患者避免使用本类药物 82 磺胺药类 特点 对肠杆菌科细菌 敏感葡萄球菌 链球菌有良好作用 卡氏肺孢子菌有作用铜绿假单胞菌 不动杆菌无作用加用磺胺增效剂具协同作用 83 SMZ TMP适应证 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌所致的呼吸道感染及中耳炎大肠埃希菌等敏感株引起的反复发作性 复杂性尿路感染 伤寒和其他沙门菌属感染卡氏肺孢菌肺炎及星形奴卡菌病 84 磺胺药类注意事项 禁用于对任何一种磺胺类药过敏以及对呋塞米 矾类 噻嗪类利尿药 磺脲类 碳酸酐酶抑制剂过敏者用药期间复查血象 定期测定肝肾功能肝病及肾功能减退患者避免使用本类药物禁用于新生儿及2月龄以下婴儿 85 呋喃类抗菌药 适应证 呋喃妥因 适用于大肠埃希菌 腐生葡萄球菌 肠球菌属及克雷伯菌属等敏感菌株所致的急性单纯性膀胱炎 亦可用于预防尿路感染呋喃唑酮 治疗志贺菌属 沙门菌属 霍乱弧菌引起的肠炎呋喃西林 局部治疗创面 皮肤等感染 86 呋喃类抗菌药注意事项 禁用于对呋喃类药物过敏者G 6PD缺乏者不宜应用大剂量 长疗程应用及肾功能损害者可能发生头痛 肌痛 眼球震颤 神经炎呋喃妥因6个月以上长疗程偶可发生弥漫性间质性肺炎或肺纤维化 87 抗菌药物临床应用 88 抗生素合理使用内涵 指征明确合理选择抗生素正确的用法 途径 每日使用次数 合理联合使用适当疗程合理换药 89 抗菌药物临床应用的基本原则 诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物根据患者的症状 体征及血 尿常规等实验室检查结果 初步诊断为细菌性感染者经病原检查确诊为细菌性感染者缺乏细菌感染的证据 诊断不能成立者 以及病毒性感染者 均无指征应用抗菌药物 90 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物应用前细菌培养尽早查明感染病原 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物危重患者在未获知病原菌及药敏结果前 可根据患者的发病情况 发病场所 原发病灶 基础疾病等推断最可能的病原菌 并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物 获知细菌培养及药敏结果后 对疗效不佳的患者调整给药方案 91 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物选择需依据感染部位 病原菌种类 感染场所及肝肾功能情况选用门 急诊感染患者病原菌以敏感菌多见 不宜选用超广谱抗菌药新生儿 禁用四环素 喹诺酮类 避免用磺胺类和呋喃类 应用万古霉素及氨基糖苷类需进行血药浓度监测 92 抗菌药物临床应用的基本原则 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学 抗菌谱和抗菌活性 和人体药代动力学 吸收 分布 代谢和排泄过程 特点不同 因此各有不同的临床适应证 93 抗菌药物临床应用的基本原则 给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药给药途径轻中症感染可接受口服给药者 应选用口服吸收完全的抗菌药物重症感染 静脉给药尽量避免抗菌药物的局部应用 94 抗菌药物临床应用的基本原则 给药次数时间依赖型 内酰胺酶类 大环内酯类 克林霉素等 1日多次给药 阿奇霉素和万古霉素具有抗生素后续作用 PAE 根据t1 2每日1 2次给药浓度依赖型氨基糖苷类 喹诺酮类可1日给药1 2次 重症感染者例外根据抗菌药物半衰期 t1 2 每3 4半衰期给药1次 95 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物疗程一般用至体温正常 症状消退后72 96小时败血症 心内膜炎 脑膜炎 伤寒 骨髓炎 溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎 结核等需长疗程 96 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物联合应用指征原菌尚未查明的严重感染 免疫缺陷者 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染 2种或2种以上病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染需长程治疗 但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染 如结核病 深部真菌病联合用药时毒性大的抗菌药物剂量可减少 97 抗生素联合用药 联合用药的目的发挥药物的协同抗菌作用 提高疗效对混合感染或未作细菌学诊断的病例扩大抗菌范围 降低药物的毒副反应 延缓或减少细菌耐药性的发生 联合用药的适应证病因未明的严重感染单一抗菌药不能有效控制的严重感染和混合感染长期用药易产生耐药的细菌感染降低药物毒性细菌感染所致的脑膜炎和骨髓炎 98 联合用药的效果 根据抗生素作用性质 可分为四类I繁殖期杀菌剂 青霉素类和头孢菌素类II静止期杀菌剂 氨基苷类和多粘菌素类III速效抑菌剂 四环素 大环内酯类和氯霉素IV慢效抑菌剂 磺胺类等 协同效应I II相加效应III IV拮抗效应I III无关或相加效应I IV 99 肝功能减退者抗菌药物应用 主要经肝清除 肝功能损害时导致毒性反应避免使用 氯霉素 利福平 红酯化物 异胭肼 两性霉素B 四环素 磺胺 酮康唑 咪康唑主要经肝清除但无肝毒性慎用 红霉素 非酯化物 林可 克林主要经肾排泄 肝功能损害时不需调整剂量 氨基糖苷类 青霉素 头孢唑林 头孢他啶 万古 多粘 氟喹诺酮类 100 肾功能减退者抗菌药物应用 维持原治疗量或剂量略减 由肝胆系统排泄或由肝脏代谢 或经肾 肝胆系统同时排泄的抗菌药物剂量需适当调整 主要经肾排泄 药物本身无肾毒性 或仅有轻度肾毒性的抗菌药物避免应用 肾毒性抗菌药物 如确有指征 需进行血药浓度监测 按肾功能减退程度减量给药 101 肾功能减退时抗菌药物选用 不宜应用 四环素 呋喃类 萘啶酸避免应用 剂量必须减少 氨基糖苷类 万古 去甲万古 替考拉宁 多粘菌素 氟胞嘧啶 两性霉素B 伊曲康唑注射剂可应用 剂量适当调整 羧苄 青霉素 头孢他啶 唑肟 拉啶 唑林 碳青霉烯类 喹诺酮类可应用 按原剂量或略减量 大环内酯类 利福平 头孢哌酮 曲松 噻肟 氨苄西林 舒巴坦 哌拉西林 三唑巴坦 伊曲康唑口服 102 几种耐药菌感染的抗菌药物选用 MRSA及MRCNS感染万古霉素 去甲万古霉素 或替考拉宁 磷霉素 SMZco 利福平等可根据情况与糖肽类联合应用耐万古霉素肠球菌属感染根据药敏结果联合用药 磷霉素 利福平 喹诺酮类 米诺环素等 磷霉素联合呋喃妥因可能对尿路感染有效 103 几种耐药菌感染的抗菌药物选用 耐青霉素肺炎链球菌感染青霉素敏感株 PSSP 任何 内酰胺酶类均有效青霉素中介株 PISP 部分头孢菌素类如头孢呋辛 头孢丙烯 头孢曲松 头孢噻肟 青霉素或阿莫西林 大剂量 青霉素耐药株 PRSP 第三代头孢菌素类 新喹诺酮类 万古霉素青霉素不敏感 PISP PRSP 脑膜炎 万古霉素 美罗培南 头孢噻肟和头孢曲松可能有效 104 几种耐药菌感染的抗菌药物选用 耐碳青霉烯类 氟喹诺酮类 氨基糖苷类及第三代头孢菌素等的鲍曼不动杆菌 舒巴坦复方制剂 氨苄西林 舒巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 多粘菌素 联合用药 氨基糖苷类与上述药物联合 105 几种耐药菌感染的抗菌药物选用 产超广谱酶 ESBLs 肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌 亚胺培南 美罗培南 某些 内酰胺酶抑制剂复方和其他敏感抗菌药 不宜采用第三代或第四代头孢菌素 即使药敏敏感 耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌 环丙沙星 氨基糖苷类 多粘菌素或根据药敏结果选用 通常需联合 106 急性上呼吸道感染抗菌药物应用 普通感冒 不宜给予抗菌药物 仅对并发细菌感染者选用急性中耳炎 化脓性是使用抗菌药物绝对指征 渗出性初始治疗无指征 复发性有预防使用指征鼻窦炎 细菌感染机率仅0 5 5 无常规使用指征 抗菌药物使用概率 30 107 急性上呼吸道感染抗菌药物应用 扁桃体咽炎 首位病原是各种病毒 A组链球菌化脓性扁桃体炎首选青霉素急性会厌炎 b型流感嗜血杆菌主要病原 产 内酰胺酶致耐药可能 可首选头孢曲松或头孢噻肟急性喉炎 主要病原是病毒 细菌感染使用 108 急性下呼吸道感染抗菌药物应用 气管支气管炎 初始病原以病毒为主 有基础疾病者 小婴儿和病程 7天者 细菌病原的可能性大大增加 7天者使用抗菌药物指征不强 一旦有指征 首选青霉素类 如考虑为百日咳杆菌或非典型微生物者选用大环内酯类 109 急性下呼吸道感染抗菌药物应用 毛细支气管炎 上 下呼吸道同时受累 病毒为主要病原 呼吸道合胞病毒首位 非典型微生物 细菌非主要病原 无常规使用指征 病情重者 病程 7天者 有基础疾病 新生儿有使用指征 首选青霉素类或第一代头孢菌素 非典型病原选用大环内酯类 110 RI病原与患儿年龄 出生 20天4月 4岁B群链球菌RSV IFV PIV等革兰阴性肠杆菌肺炎链球菌巨细胞病毒流感嗜血杆菌单核李斯特肺炎支原体3周 3月结核分支杆菌沙眼衣原体5岁 15岁呼吸道合胞病毒肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体Bordetellapertussis肺炎链球菌金黄色葡萄球菌结核分支杆菌 NEnglJMed 2002 346 429 111 RI病原学判断流行病学资料 年龄因素 肺炎链球菌是各年龄期CAP主要病原 而伴随其始终的是各种呼吸道病毒流感嗜血杆菌 主要是b型 肺炎有年龄分布特征 好发于3个月至5岁组肠杆菌 CT主要发生在3个月以内的小婴儿MP CP作为肺炎病原的重要性随年龄而增加 多见于5岁以上 112 RI病原学诊断 病原特异性检测 病毒 支原体感染的诊断相对较容易细菌性肺炎的确诊较为困难 113 细菌性肺炎的诊断 细菌性肺炎的诊断困难 主要是取材问题肺穿刺培养是诊断细菌性肺炎的金标准 但患儿和医生均不易接受咽拭子意义不大痰取材困难 且易受咽部细菌污染 114 细菌性肺炎的诊断 痰培养 接种前细胞学筛选 直接涂片光镜检查每低倍视野鳞状上皮细胞25个 或鳞状上皮细胞 白细胞 1 2 5 为污染较少的合格标本洗涤 用无菌生理盐水顺次漂洗 可减少咽部污染菌100 1000倍定量培养 或半定量培养纯培养阳性 115 培养结果诊断意义 确定 痰定量培养培养到病原菌 107cfu ml 如 105cfu ml 半定量培养 BALF标本 104cfu ml 半定量培养 防污染毛刷样本 PSB 或防污染BAL标本 103cfu ml 半定量培养 116 培养结果诊断意义 有意义 合格痰标本培养优势菌中度以上生长 合格痰标本培养少量生长 但与涂片镜检结果一致 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 入院3天内多次培养到相同细菌 117 培养结果诊断意义 无意义 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌 草绿色链球菌 表皮葡萄球菌 非致病奈瑟菌 类白喉杆菌等 痰培养为多种病原菌少量生长 118 急性下呼吸道感染抗菌药物应用 肺炎病原社区获得性肺炎 CAP 病毒 细菌 支原体和衣原体等 病毒病原在小婴儿肺炎是主要病原 尤其是初始阶段 细菌病原 肺炎链球菌 SP 流感嗜血杆菌 Hi 金葡菌 MC 和卡他莫拉菌 SA 院内获得性肺炎 HAP 多为混合性病原 条件致病菌 真菌 病毒和原虫等 细菌耐药程度高 新生儿肺炎要注意肠杆菌科细菌 119 急性下呼吸道感染抗菌药物应用 CAP 抗菌药物至少应覆盖SP Hi MC SA 等细菌 首选青霉素类 轻 中度者可以在门诊治疗 可选择口服抗菌药物 很少需要联合使用 重度则需要住院 可选择羟氨苄青霉素 克拉维酸或氨苄青霉素 舒巴坦或头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟MSSA和MSSE肺炎选择苯唑西林或氯唑西林重症细菌性肺炎或高度怀疑合并非典型病原感染者 可选择大环内酯类 头孢曲松或头孢噻肟 120 急性下呼吸道感染抗菌药物应用 HAP 轻 中度可参照重度CAP方案有特殊危险因素之一者加用克林霉素或甲硝唑假单胞菌感染 替卡西林 克拉维酸或哌拉西林 他巴唑坦多种危险因素并存者和重度HAP 头孢他啶或头孢哌酮或头孢吡肟产ESBLS细菌感染 碳青霉烯类极重者可联合万古霉素治疗明确病原者 依据药敏试验 121 肺炎病原治疗 肺炎链球菌 青霉素敏感 首选青霉素或羟氨苄青霉素青霉素低度耐药 首选青霉素 但剂量加大第一代或第二代头孢菌素 备选头孢曲松或头孢噻肟青霉素高度耐药 首选万古霉素或头孢曲松或头孢噻肟 122 肺炎病原治疗 流感嗜血杆菌首选羟氨苄青霉素 克拉维酸或氨苄西林 舒巴坦备选第2 3代头孢菌素或新大环内酯类葡萄球菌MSSA MSSE 首选苯唑青霉素或氯唑青霉素 备选第1代 第2代头孢菌素MRSA MRSE 首选