压疮护理-.ppt

压疮护理 李某 男 65岁 工人 初中文化 因患脑梗塞右侧肢体偏瘫入院 入院时病人神志清醒 体质瘦弱 大小便失禁 受压部皮肤暗红色 并有红 肿 热 痛 解除该部压力30分钟后 皮肤颜色仍不能恢复正常 典型案例 任务分解 一 护理诊断是什么 二 它是如何发生的 三 哪些部位好发 哪些人群易得 四 在护理工作中如何预防 五 怎样鉴别褥疮的分期 六 各期的处理原则及方法有哪些 一 护理诊断 皮肤完整性受损 impairedskinintegrity 指个体的表皮和真皮组织已有损害 有皮肤完整性受损的危险 impairedskinintegrity 指个体的皮肤处于受损害的危险状态 但尚未引起损害 压疮的预防和护理 学习目标 1 掌握压疮的概念和原因及预防措施 2 熟悉压疮各期的临床表现及护理措施 3 了解压疮易发生的部位 二 压疮的概念 是身体局部组织长期受压 血液循环障碍 持续缺血 缺氧 营养不良而致软组织溃烂坏死 又称压力性溃疡 压疮不是一种疾病 而是继发于某些疾病的一种严重并发症 褥疮 1590年开始使用 褥疮 DecubitusUlcer 一词延续至今 近年来褥疮一词逐渐被废弃 因为Decubitus来源于拉丁文 意为 躺下 而褥疮不仅发生于卧床病人 也发生于坐位病人 压疮 现多采用压疮 PressureSore 一词 从病因和病理上可以反映出是由于受压而引起的病理学改变 压力性溃疡 PressureUlcer 三 引起压疮的原因1 力学因素 我们坐着或躺者的时候 局部要承受60 80mmHg压力 但是我们的微血管内压才20mmHg左右 所以 如果几个小时不改变姿势 局部的微血管就会被骨头压迫堵住血流 而使局部组织缺血缺氧坏死 垂直压力 是指垂直作用于物体表面的力 摩擦力 是指相互接触的两物体在接触面上发生的阻碍相对运动的力 剪切力 剪切力是施加于相邻物体的表面 引起相反方向的进行性平滑动的力量 剪切力作用于深层 引起组织的相对位移 能切断较大区域的小血液供应 导致组织氧张力下降 因此它比垂直方面的压力更具危害 引起压疮最主要的原因 压力 三 引起压疮的原因1 力学因素 2 局部潮湿或排泄物的刺激3 全身营养不良或水肿 4 石膏夹板绷带使用不当 四 好发部位和人群 一 好发人群 老年瘦弱肥胖10 25 瘫痪昏迷贫血24 48 水肿发热疼痛 失禁受限镇静 老年人易发生压疮的原因 皮肤较脆弱极易受伤已处于营养不良的状态对压力与疼痛的感觉较不敏感常有不同的水肿情况 促进了皮肤的破损 四 好发部位和人群 二 好发部位 压疮多发生在长期受压的缺乏脂肪组织保护 无肌肉包裹或肌层较薄的处 骨隆突 最好发于骶尾部与卧位有密切的关系 好发部位随卧位的不同亦有所不同 1 仰卧位 2 侧卧位 3 俯卧位 4 坐位 国内广东省医院分级管理评审标准中规定 从三级医院 一级医院 昏迷 截瘫病人年压疮发生数为0 如此说明压疮可以预防 国外护理认为压疮大多数可以预防 但并非全部 国内观点 危险因素的评估 美国压疮发生率住院3 6 护理之家3 24 急诊9 2 一般医院2 5 11 6 国外护理则认为 积极评估病人情况是预防压疮关键的一步 要求对病人发生压疮的危险因素作定性 定量的综合分析 常用的有Braden压疮评分法 分值越少 压疮发生的危险性越高 已在世界上各医疗机构应用 国外观点 Braden量表 总分 6 23分总分 危险性 轻度危险 15 18分中度危险 13 14分高度危险 10 12分极度危险 9分以下 Norton量表 总分 5 20分15 18分 5 14分以下 32 12分下 高危组 48 2周 压疮危险因素评估表 营养评估表 25 28分 不易患压疮19 25分 较易患压疮 18分 极易患压疮 五 压疮的预防 6 促进血液循环7 增加患者及家属有关健康的知识 1 力学因素2 局部潮湿或排泄物的刺激3 全身营养不良或水肿4 石膏夹板绷带 1 避免局部组织长期受压2 避免摩擦力 剪切力 3 避免局部刺激 4 增进患者营养5 正确使用 密切观察 原因 措施 血液循环不良 压疮的预防措施 1 避免局部长期受压 解除压迫 1 定期变换卧位 一般每2h翻身一次 并建立翻身卡制度 七勤 勤翻身勤擦洗勤按摩勤更换勤整理勤交班勤观察 翻身记录卡姓名 王晓床号 5 压疮的预防措施 1 避免局部长期受压 解除压迫 2 保护骨隆突处 支持身体空隙 特殊床垫 1 定期变换卧位 不宜使用可引起溃疡的圈状垫 2 避免摩擦力 剪切力 防止下滑避免拖 拉 推保持床单位清洁 平整 无皱褶 干燥 无碎屑 正确使用便盆 3 避免局部刺激 保持床铺清洁 干燥 有大小便失禁 呕吐 出汗者 应及时擦洗干净 衣服 被单随湿随换 伤口若有分泌物 要及时更换敷料 不可让患者直接卧于橡胶单上 不可直接卧橡胶单上 4 增进患者营养 长期卧床或病重者 应注意全身营养 在病情允许的情况下给予高蛋白 高热量 高维生素的膳食 保证正氮平衡 不能进食者给予鼻饲 必要时需加支持疗法 如补液 输血 静脉滴注高营养物质等 以增强抵抗力及组织修复能力 另外 适当补充矿物质 如硫酸锌 可促进溃疡愈合 5 正确使用夹板 石膏 牵引 衬垫应平整 松软适度 并仔细观察皮肤情况 6 促进血液循环 温水擦浴臀部烤灯法增加患者活动按摩护理 50 酒精按摩受压部位 1 局部按摩 2 全背按摩 3 电动按摩 7 增加患者及家属有关健康知识 对患者和家属进行健康教育患者或家属学会 检查 预防方法 六 压疮的分期与临床表现 1 淤血红润期 度压疮 2 炎性浸润期 度压疮 3 溃疡期 度压疮 局部治疗为主 全身治疗为辅 局部皮肤受压或受湿刺激后 出现红 肿 热 痛 麻 有的无肿热反应 此期皮肤完整性未被破坏 为可逆性改变 及时去除病因可阻止压疮的发展 损伤限于表皮 1 淤血红润期 度压疮 淤血红润期处理措施 1 此期应加强预防措施 护士应该尽力治疗压疮 使之不再继续发展 2 增加翻身的次数 避免摩擦 潮湿和排泄物的刺激 3 改善局部的血液循环 加强营养的摄取和增强机体的抵抗力 4 红外线灯照射 5 不主张按摩 除去危险因素 避免继续发展 2 炎性浸润期 度压疮 局部皮肤表面呈紫红色 皮下产生硬结 皮肤水肿而变薄 表面可出现水疱损伤延伸到皮下脂肪层 炎性浸润期处理措施 保护皮肤 避免感染 继续加强以上措施小水疱 防破裂促使自行吸收大水泡 无菌抽液 消毒后无菌包扎红 紫外线照射 3 溃疡期 浅度溃疡期 表皮水泡破溃 真皮层疮面有黄色渗出液 感染后浅层组织坏死感染后有脓液覆盖溃疡形成 浅度溃疡期的处理措施 清洁疮面 促进愈合 仍需解除压迫照射疮面 外科无菌换药用新鲜鸡蛋膜 纤维蛋白膜等贴 坏死溃疡期 坏死组织发黑 脓性分泌物增多 有臭味 感染向周围及纵深发展 侵入肌肉层 可深达骨骼严重时还会导致败血症 脓毒败血症 坏死溃疡期的处理措施 患处架空 促进压疮愈合 清洗创面 引流 促进愈合 生理盐水冲洗 甲硝唑湿敷清洁创面后 用活血化淤 再用无菌敷料包扎 溃疡面较深 引流不畅者 应用3 的过氧化氢冲洗 以抑制厌氧菌 皮瓣移植 去腐生肌的中药 隔绝空气后持续吹氧法 去除坏死组织 促进肉芽组织生长 CompanyLogo 分期 临床表现 瘀血红润期 炎性浸润期 浅度溃疡期 坏死溃疡期 红 肿 热 痛 麻 紫红色 水泡 水泡破裂 感染后表面覆盖脓液溃疡形成 疼痛加剧 坏死组织逐渐变黑色 感染向可达骨骼 严重者危及生命 压疮的分期及临床表现 总结 压疮的治疗和护理 CureandNursing 度压疮 去除病因 控制进展 度压疮 保护创面 预防感染 度压疮 清洁创面 去腐生新 促进愈合 积极治疗原发病补充营养全身抗感染治疗心理护理健康教育 全身治疗为辅 局部治疗为主 小结 1 压疮的概念 2 压疮的好发部位 2 导致压疮发生的原因 3 压疮的分期 临床表现及处理措施 4 压疮的预防措施 习题 李奶奶 72岁 因脑中风右侧肢体瘫痪 长期卧床 为预防褥疮发生 最好的护理方法是A 每2小时为他翻身按摩一次B 每天请家属看皮肤是否有破损C 给用气圈D 主其保持左侧卧位E 鼓励做肢体功能锻炼 A 分析病例 选择下列习题的正确答案 周先生 62岁 因心力衰竭在家卧床已三周 近日尾骶部疼痛 家庭病床的护士仔细观察后认为是炎性浸润期压疮 1 支持其判断的典型表现是 A 患者主诉尾骶部疼痛 麻木感B 局部皮肤发红 水肿C 尾骶部皮肤呈紫色 有皮下硬结 并出现水疱D 创面湿润 有少量脓性分泌物E 伤口周围有坏死组织 C 2 针对患者的压疮表现 护士拟定护理计划 其中哪项措施不妥 A 定时协助翻身B 在无菌技术操作下 抽出水疱内的液体C 将水疱表皮轻轻剪去D 疮面涂消毒液 用无菌纱布包扎E 平卧时 可在身体空隙处垫海绵垫 软枕 C 3 患者出现压疮的主要原因是 A 局部受压过久B 营养缺乏C 缺少运动D 精神紧张E 心肌缺血 A 注意课后复习 中药 生肌散 甲黄膜等 物理疗法 纯氧治疗的作用