原发性醛固酮增多症 Dr Robert Carey 中文ppt课件.ppt

原发性醛固酮增多症 RobertM Carey M D M A C P DivisionofEndocrinologyandMetabolismUniversityofVirginiaHealthSystemCharlottesville Virginia USA PlenaryLectureChineseSocietyofEndocrinologyDalian China27August2010 继发性高血压的主要原因 盐皮质激素过量分泌 5 10 原发性醛固酮增多症肾血管性高血压 1 5 突发高血压 嗜铬细胞瘤 0 1 0 2 阵发性发作 或持续性血压升高库欣综合症 0 1 典型的临床表现原发性甲状腺功能减退 少见 原发性甲状旁腺功能亢进 少见 先天性肾上腺皮质增生 少见 11 羟化酶缺陷 17 羟化酶缺陷肢端肥大症 少见 肾上腺皮质激素合成 P450scc3 HSDcyp21醛固球状带孕烯孕酮11 脱氧皮质酮18 羟皮 盐 醇酮皮质酮CYP11 2CYP11 2质酮18氧化酶酮 胆固醇 3 HSDp450cc17cyp21束状带孕酮17羟11脱氧皮质醇 糖 孕酮皮质醇CYP11 1 P450c17P450c17网状带脱氢表雄酮雄烯二酮 性 可的松 11 HSD2 11 HSD1 雌酮 雌二醇 睾酮 双氢睾酮 髓质 5 还原酶 芳香酶 醛固酮分泌的调节机制 醛固酮 Na 重吸收通过上皮细胞Na 通道 K H 分泌 ACTH 炎症反应和纤维化 短效作用 醛固酮分泌的调节机制 醛固酮 Na 重吸收通过上皮细胞Na 通道 K H 分泌 ACTH 炎症反应和纤维化 K 醛固酮分泌的调节机制 醛固酮 Na 重吸收通过上皮细胞Na 通道 K H 分泌 ACTH 炎症反应和纤维化 K AngII JohnW FunderFrancoManteroMichaelStowasserCarlosFardellaCelsoGomez SanchezRobertM CareyWilliamF Young Jr 原发性醛固酮增多症的临床诊疗指南 原发性醛固酮增多症定义 原发性醛固酮增多症是一组醛固酮分泌过多 肾素 血管紧张素系统受抑制但不受钠负荷调节的疾病 血管紧张素原 血管紧张素I 血管紧张素II AT1受体 肾素 血管紧张素转换酶 醛固酮 K ACTH H K 分泌Na 重吸收 肾皮质集合管 低血钾碱血症 细胞外液容量过多 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 抑制 原发性醛固酮增多症的临床表现 高血压 容量过多 交感神经兴奋低血钾 代谢性碱中毒 心律失常肾功能异常肾性尿崩症乏力感觉异常 手足抽搐 镁缺乏迟缓性麻痹 原发性醛固酮增多症患者的心血管事件 心血管事件的相对危险度显著增加 卒中 4 2x 心肌梗塞 6 5x 房颤 12 1x 左心室肥厚 舒张功能障碍 大动脉粥样硬化 组织纤维化 阻力血管重构 低钾血症是否为诊断原发性醛固酮增多症的必要条件 正常 血钾和尿钾的关系 3 5 3 0 2 5 2 0 1 5 血K 4 0 尿K 24H 10 20 30 40 50 60 70 不适当的尿钾排泄 低钾血症与原发性醛固酮增多症 过去 低钾血症被认为是诊断原发性醛固酮增多症的必要条件 最近一些研究表明 只有9 37 的原醛患者存在低钾血症 低钾血症诊断原醛症的敏感性 特异性及阳性预测值较低 血钾正常的高血压可能是原醛症常见的临床特征 而低血钾可能只存在于较严重的病例中 怎样的人群需要进行原发性醛固酮增多症的筛查 用何种方法进行筛查 原发性醛固酮增多症的筛查醛固酮 肾素 ARR 1981年 首次采用血浆醛固酮与血浆肾素活性比值 ARR 作为原醛筛查指标 ARR已成目前最常用的筛查指标 在很大程度上提高了该病的检出率 3 32 迄今为止 至少20项前瞻性的研究肯定了ARR作为筛查指标的临床意义 ARR试验前准备 纠正低血钾 无需限制钠盐摄入 停用以下药物至少4周 安体舒通 依普利酮 阿米洛利 筛查流程 高血压合并低血钾难治性高血压肾上腺意外瘤合并高血压考虑继发性高血压 清晨保持非卧位状态 静坐后采血血浆肾素活性 PRA ng ml h血浆醛固酮浓度 PAC ng dl PAC PRA 30 进一步确诊原发性醛固酮增多症 注意 如果血浆肾素活性很低 假阳性的可能性较大 ARR注意事项 ARR与临床症状不符 而使用维拉帕米或 受体拮抗剂 血压控制理想 需停用以下抗高血压药物至少2周 a B 受体阻滞剂 中枢a2受体阻滞剂 非甾体类抗炎药b ACEI ARBs 肾素抑制剂 二氢吡啶类CCBc 排钾利尿剂如果血压控制良好 选择对ARR影响较小的药物 维拉帕米 哌唑嗪 多沙唑嗪 特拉唑嗪 原发性醛固酮增多症的患病率 过去现在高血压人群0 5 10 难治性高血压人群 20 双侧肾上腺增生40 60 醛固酮瘤60 40 确诊试验是否必要 是否对筛查阳性患者直接进行分型诊断 确诊试验 生理盐水试验 2L生理盐水静脉滴注超过4小时滴后醛固酮浓度 10ng dl 原醛诊断成立滴后醛固酮浓度 5ng dl 排除原醛氟氢可的松试验 4天高钠饮食 NaCl缓释片30meqTID 氟氢可的松0 1mgq6h第4天早上10点醛固酮浓度 6ng dl 原醛诊断成立 原发性醛固酮增多症的分型 醛固酮瘤 APA 特发性醛固酮增多症 IHA 原发性肾上腺皮质增生 PAH 分泌醛固酮的肾上腺皮质癌家族性醛固酮增多症I型 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症II型 ACTH 非依赖性醛固酮增多症 糖皮质激素可抑制性原醛 GRA 正常肾上腺 GRA肾上腺 Aldosynthase AngII ACTH 醛固酮 皮质醇 醛固酮合成酶嵌合体 AngII ACTH 皮质醇 醛固酮 18 羟皮质醇 18 羧皮质醇 球状带 束状带 儿童或青年发病的高血压 难治性 脑血管意外醛固酮可被地塞米松抑制 如何进行分型诊断 鉴别APA和IHA 确诊原发性醛固酮增多症 肾上腺CT 双侧肾上腺静脉采血 有优势分泌 无优势分泌 醛固酮瘤腹腔镜下患侧肾上腺切除 特醛症药物治疗 双侧肾上腺静脉采血 AVS诊断的敏感性和特异性分别为95 和100 肾上腺CT诊断的敏感性和特异性为78 和75 容易将单侧结节误认为双侧增生 因此 AVS被公认为原醛分型诊断的 金标准 AVS并发症发生率为2 5 静脉输注ACTH可降低由于应激引起的醛固酮水平的波动 增加肾上腺静脉和下腔静脉皮质醇水平梯度以此确定插管的成功 使腺瘤侧的醛固酮分泌增加 双侧肾上腺静脉采血 插管前须停用对醛固酮分泌有影响的药物 血钾须纠到正常范围 注射ACTH前必须采血测定基础状态的双侧肾上腺静脉醛固酮及皮质醇水平 注射ACTH可刺激APA一侧的醛固酮分泌 如果可能 在肾上腺静脉采血过程中测定血皮质醇 以确保插管的成功 双侧肾上腺静脉采血评判标准 皮质醇校正的醛固酮比值 CCARs 肾上腺静脉F 外周静脉F 10提示插管成功优势分泌 CCAR 4 较高侧比较低侧 无优势分泌 CCAR 3 较高侧比较低侧 不确定 CCAR3 4 肾上腺静脉采血 时间左右下腔静脉 min 醛固酮皮质醇醛固酮皮质醇醛固酮皮质醇 523522971254046118 020382271203426220 20182027117023111027 408046359190358224115 ACTH 醛固酮ng dl 皮质醇 g dl 肾上腺静脉采血 时间左右下腔静脉 min 醛固酮 皮质醇醛固酮 皮质醇醛固酮 皮质醇 57 90 33 4 08 90 33 1 206 70 74 1 4022 40 55 1 ACTH 肾上腺CT无法区分APA和IHA 右侧醛固酮瘤 特醛症 双侧无优势分泌 FromStowasserandGordon TrendsinEndocrinolMetab14 310 317 2003 除高血压和电解质紊乱外 高醛固酮所致机体其他组织的损伤是否更令人担忧 醛固酮 心肌重构 纤维化 血栓形成 血管炎症反应和纤维化 血管顺应性下降 内皮细胞功能受损 儿茶酚胺激素 ANGII分泌增加 心室异位博动 肾功能进行性受损 NA 重吸收 H2O重吸收 压力感受器调节异常 心血管损伤 高血压 心衰 卒中 心肌缺血 终末期肾病 选择性醛固酮阻滞剂可有效预防大鼠心肌ANGII SALT所诱导的血管炎症反应 ADXOREPLERENONE ANGII SALT ADX ALDOSTERONE ANGII SALT ED 1 FromRocha Endocrinol2004 醛固酮所诱导的组织损伤 在盐负荷状态下 血浆醛固酮不适当的分泌会导致组织的损伤 醛固酮受体拮抗剂可以在很大程度上减少自发性高血压大鼠的组织损伤 醛固酮瘤患者术后1年 左室壁厚度及左室质量指数明显改善 但药物治疗组无明显改善 Rossigroup 因此原醛治疗的基础在于达到循环醛固酮水平正常和 或醛固酮受体有效阻滞 单侧肾上腺病变的最佳治疗方案 单侧肾上腺病变的最佳治疗方案 腹腔镜下单侧肾上腺切除术后几乎100 的患者血压及血钾得到不同程度的改善 大约50 35 65 的患者血压可降至140 90mmHg以下 不服用任何降压药物 如果将血压值定在160 95mmHg以下 治愈率可达56 77 如果评价单侧肾上腺切除后的手术效果 影响预后的因素 并存原发性高血压年龄较大长期高血压状态 阻力血管重构肌酐水平的升高 如何做好术后管理 术后管理 术后早期检测血浆醛固酮及血浆肾素活性术后第1天 停止补钾停用安体舒通减少其他降压药物剂量静脉补液无需加入氯化钾 除非患者血钾 3 0mmol L适当提高钠盐摄入 避免出现低醛固酮血症 少见 双侧肾上腺病变的治疗方案 双侧肾上腺病变的最佳治疗方案 特发性醛固酮增多症 单侧肾上腺或双侧肾上腺切除有19 的治愈率 99例 无随机对照的临床研究评价药物的疗效 对于药物治疗效果不佳 或是不能耐受药物副作用 可考虑肾上腺大部分切除 双侧肾上腺增生的药物治疗 作为一线用药 一些研究显示用药后平均血压下降25 减少其他类型降压药物0 5片 2 3 1 8 48 患者血压控制在140 90以下 同时50 的患者安体舒通单药治疗就能获得良好的降压效果 25 50mg d 副作用呈剂量相关性 7 出现在剂量 50mg d 52 出现在剂量达到150mg d 推荐 起始剂量25mg d 逐渐增加至最大剂量100mg d 安体舒通 双侧肾上腺增生的药物治疗 一种选择性醛固酮受体拮抗剂 其不拮抗雄激素和孕激素受体 不导致严重的内分泌紊乱 缺少应用于原发性醛固酮增多症临床试验的证据 价格较安体舒通昂贵 推荐 起始剂量50mg d 逐渐加量至100mg d 一天给药2次 依普利酮 双侧肾上腺增生的药物治