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哮喘控制后的长期维持治疗 银川市第一人民医院赵丽玲 哮喘控制后的长期维持治疗 病情的评估 治疗和监测 一 疾病评估 二 治疗以实现控制 三 监测以维持控制 世界哮喘日主题 2008 2009 2010年 Youcancontrolyourasthma哮喘是可以控制的2011年主题你能控制哮喘 GINARevised2006www ginasthma org 慢性炎症 急性炎症发作 激素疗效反应 时间 哮喘炎症发展过程 结构改变 气道重建 GINA 1994年由美国国立卫生院心肺研究所与世界卫生组织共同努力 由17个国家30多位专家组成了小组 制定了关于哮喘管理和预防的全球策略 出版了全球哮喘防治创议 globalinitiativeforasthma简称GINA方案 2002 2005 2006 2007 2008年又做了多次修订 全世界都在遵循这个方案进行治疗哮喘病人 达到哮喘控制需要一定时间的治疗 达到哮喘控制 治疗哮喘 3个月 1年 3年 维持治疗 维持治疗 维持治疗 获得哮喘最佳控制 GOAL 研究 哮喘能够达到完全控制和良好控制者可达70 80 现在实际控制的比例仅5 从2001年开始 包括中国在内的全球44个国家 326个研究中心的呼吸科医生参加了由全球哮喘防治创议科学委员会主席EricBateman教授及多位业界权威专家领导的GOAL 获得哮喘最佳控制 研究 哮喘治疗目标 达到并维持哮喘临床控制 GINARevised2006www ginasthma org 哮喘治疗目标 最少或没有症状 包括夜间症状最少的哮喘发作没有因急诊去看病或去医院最低限度地需要缓解药物肺功能接近正常PEF接近正常体力活动不受限制最少或没有药物副作用 GlobalInitiativeforAsthma2006 GINA2006的哮喘控制 复合定义无白天症状无夜间症状无活动受限无需使用缓解药物治疗无哮喘急性加重肺功能正常或接近正常 GlobalInitiativeforAsthma2002 AIRAP2 近半数患者同时有多项哮喘指标未得到控制 AIRAP2data presentationin2008ATS Clarketal EurRespirJ2002 GOAL研究 基线时 大多数患者同时有多项指标未得到控制 症状 PEF 80 2激动剂的使用 53 2 4 4 GOAL研究数据分析 使用单个指标会高估哮喘控制水平 BatemanE D JournalofAsthma2007 44 667 达到完全控制的患者 具有更高的生活质量 BatemanE D etal EurRespirJ2007 29 56 63 Woolcock ERS2000 达到复合定义的哮喘控制需要一定时间的治疗 达到哮喘控制需要一定的时间 0 1 2 3 4 5 6 0 2 0 8 1 0 0 0 6 0 4 1 12周 8 9 10 11 12 7 首先达到良好控制的周数使用低剂量ICS 层2 舒利迭 丙酸氟替卡松 达到控制的患者比例 Batemanetal AJRCCM2004 170 836 小结 对大多数控制性药物而言 初始治疗后数日内即可出现症状的改善 但在3 4个月才能完全发挥效果 对严重的或长期未治疗的患者 可能需要更长的时间结论 达到哮喘控制需要一定时间的治疗 长期维持控制策略 病情的评估 治疗和监测 疾病评估 GINA2006 哮喘控制水平分类 GINA2006update www ginasthma org 哮喘控制测试 ACT 由来 国外于1997年设计 经过临床试验 发展为哮喘控制测试表 AsthmaControlTest ACT 经过2001 2002年及2002 2003年两次大规模多中心临床观察 ACT被确认为是监测和评估哮喘病情的有效工具 哮喘控制测试 ACT ACT分值意义 2002 byQualityMetricIncorporated AsthmaControlTestisatrademarkofQualityMetricIncorporated USEnglishversionmodifiedforuseinUK 儿童哮喘控制测试 C ACT 儿童评估部分 儿童哮喘控制测试 家长评估部分 6 在过去的4周里 您的孩子有多少天因为哮喘在白天出现喘息声 7 在过去的4周里 您的孩子有多少天因为哮喘而在夜里醒来 6 在过去的4周里 您的还在有多少天因为哮喘在白天出现喘息声 7 在过去4周里 您的还在有多少天因为哮喘而在夜里醒来 评分范围为0 27 分数越高提示哮喘控制程度越好评分意义 20提示 哮喘得到控制 19提示 哮喘未得到控制 C ACT评分的使用 ACT的意义 对医生而言 有助于医患双方对哮喘治疗目标 即达到并维持哮喘临床控制 达成共识有助于及时发现哮喘未控制患者 避免低估病情对患者而言 患者在家中自测并记录的ACT评分可作为病情监测资料 使医生及时了解其哮喘控制状况的动态变化若ACT得分低于20分 提示哮喘未控制 可警示其哮喘病情变化 促使其及时就诊ACT是患者坚持长期治疗 提高治疗依从性的主要工具 Measurementsoflungfunction 简易峰流速仪 使用哮喘日记 自我监测病情 峰流速 峰流速值的具体评价 PEF为个人最佳值80 100 日间变异率 20 此为安全区PEF为个人最佳值的60 80 日间变异率为20 30 警告病人可能有哮喘发作PEF为个人最佳值为60 以下 病人在安静时咳喘明显 不能活动 不能平卧 需立即加强治疗或就诊 危险 红区 警告 黄区 正常 绿区 峰流速值的具体评价 峰流速仪的正确使用 在峰流速仪上安装一次性的口器站立并水平拿着峰流速仪 游标的活动不受限制 游标在标尺的基底部 患者深吸气 嘴唇包紧口器 并尽可能快地呼气 记录结果 从步骤2重复到步骤4 选择3次读数的最高值 并与预计值比较 提醒儿童通过峰流速仪吹气就象吹生日蛋糕上的蜡烛一样 连续监测PEF 具有以下情况的患者需要连续监测PEF 哮喘发作初期 出现喘息症状变换环境 包括出差上感后或接触已知过敏源后每日用药者需要了解用药疗效以便调整用药PEF处于黄 红区者需要确定个人最佳PEFR数值区间 2周 支气管哮喘防治指南 ChinJTubercRespirDis March2008 Vol 31 No 3 峰流速值的具体评价 峰流速 PEF 是用来测定哮喘病情的一个肺功能指标 正确使用峰流速仪和准确记录哮喘日记是哮喘患者自我管理的重要内容之一 主要反映的是患者呼出气受限制的程度 对哮喘病情进行评估分级 决定治疗方案有帮助 小结 GINA2006 哮喘控制水平分类哮喘控制测试 CT 峰值流速 是临床常用的有效监测哮喘控制的方法 病情的评估 治疗和监测 达到哮喘控制需 治疗以实现控制 长期维持治疗中 应有效监测哮喘的控制状况 哮喘治疗的进展 1975 1980 1985 1990 1995 2000 使用单一吸入器 吸入激素的基础上加用LA AKipsetal AJRCCM2000Pauwelsetal NEJM1997Greeningetal Lancet1994 支气管阻塞 炎症 气道重塑 大量使用短效 2受体激动剂 害怕使用短效 2受体激动剂 1972年开始吸入激素的治疗 现状 防治不规范 2000年亚太地区哮喘现状调查 AIRIP 北京 上海 广州 1 从未做过肺功能检测 42 2 不知道用吸入激素治疗 84 3 拥有峰流速仪 2 4 为患者制定长期治疗计划的医生 15 我国95 的哮喘患者没有获得规范化诊治 现状 防治不规范 研究内容模仿多 创新少 根治哮喘 的假药仍在害人 哮喘治疗目标不正确 企求根治认为哮喘没治尽管长期规范治疗费用并不低 但是没有正确治疗的哮喘患者花费会更高 哮喘诊治中的问题 未重视环境中致喘因子的寻找 不能正确认识和使用ICS 吸入激素2周仍咳嗽可排除CVA 大剂量激素治疗没有必要 吸入激素不能用于急性哮喘发作治疗 根据GINA吸入激素使用3月后必须停药或减量 怎样治疗才称正确 规范治疗 1 及早抗炎而非抗感染2 选择WHO公认的 被GINA认可的治疗药3 长期坚持预防治疗 速效吸入型 2受体激动剂短效口服 2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素 吸入型糖皮质激素吸入长效 2激动剂口服长效 2激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠 尼多克罗米全身激素减量疗法 哮喘的药物治疗 快速缓解用药 长期控制用药 吸入药物的种类 抗炎药物 平喘药物 必可酮 辅舒酮舒立迭 普米克等 喘康速 万托林爱喘乐等 针对病因 防止发作 缓解症状 针对症状 吸入药物 吸入长效 2激动剂 LABA 沙美特罗高脂溶性药物通常20 30分钟起效维持时间达12小时 2受体选择性最高剂量效应曲线平坦 非浓度依赖型 福莫特罗水溶性及中等脂溶性3 5分钟起效维持时间可达8 12小时效应随剂量增加而增加 浓度依赖型 吸入疗法的地位 吸入治疗是哮喘治疗 无论是急性发作治疗还是维持治疗 的首选方法吸入皮质激素是哮喘的基本治疗药物 吸入疗法是目前最有效的哮喘预防和治疗给药方法普及率较低病人使用吸入装置错误率高 达70 80 已有多达100余种吸入装置 药物组合依从性低 吸入疗法的现状 多剂量型 准纳器 规格 50 100ug 吸50 250ug 吸50 500ug 吸储存剂量型 都保 规格 6 4 80ug 吸6 4 160ug 吸 干粉吸入器 DPI 吸入治疗的好处 药物直达靶器官起效迅速局部药物浓度高全身副作用最小所用药物剂量小 常用吸入装置的种类 pMDI 压力定量气雾剂 CFCHFApMDI spacer 储雾罐 D P I 干粉剂 Turbuhaler 都保 Diskhaler 碟式 Accuhaler 准纳器 Spinhaler 旋转式 Nebulizer 雾化器 达到哮喘控制后 原剂量继续维持治疗至1年进一步改善多项指标 BatemanE D etal JAsthma2007 44 667 673 Batemanetal AJRCCM2004 170 836 达到哮喘控制后 原剂量继续维持治疗至1年 进一步改善生活质量 哮喘生活质量评分 AQLQ LundbackBetal RespiratoryMedicine2006 100 2 Lundback3年研究 舒利迭 治疗1年患者达到哮喘控制 大多数患者无需升级治疗 LundbackBetal RespiratoryMedicine2006 100 2 舒利迭 治疗1年使更少患者发生 2次急性加重 LundbackBetal RespiratoryMedicine2006 100 2 舒利迭 治疗1年改善AHR LundbackBetal RespiratoryMedicine2006 100 2 大多数患者舒利迭 治疗3年持续改善哮喘控制和AHR LundbackBetal RespiratoryMedicine2006 100 2 维持治疗3年 大多数患者的AHR降低 其中1 3AHR消失 小结 达到哮喘控制后需要继续长期维持治疗GINA指出 当患者达到哮喘临床控制后 至少维持原治疗3个月以上GOAL研究证明 达到哮喘控制后维持治疗至1年更多的患者达到哮喘控制大多数患者维持哮喘控制患者的生活质量更好LundBack研究证明 维持治疗3年持续改善哮喘的炎症指标1 3的患者AHR消失 病情的评估 治疗和监测 监测以维持控制 GINA推荐的治疗方案 快速缓解用药 重度持续500 1000ug 控制满意的巩固3 6个月下一个台阶控制不满意的则需要上一个台阶 降阶梯 升阶梯 哮喘未控制 升级治疗 哮喘控制不良 即症状轻微波动或恶化时需要要调整治疗氟替卡松250 g升级至500 g沙美特罗50 g升级至舒利迭 50 250 g舒利迭 50 250 g升级至50 500 布地奈德福莫特罗增加吸入次数药物的疗效 安全性 费用以及患者对控制级别的满意程度 1 先停解痉剂2 抗炎剂按级别给规定剂量 量要足 但不过量 级分间隙 轻 中 重4级药量也分四级按时减量病程稳定3 6月调整方案一次 减量每次不能超过总量的20 25 不能过早 不能过快原则 以最低的级别和最小剂量的药物实现哮喘控制 哮喘控制 降级治疗 最好稳定三年以上测肺功能FEV1 停药 总结 应使用完整的六条复合定义来评估哮喘控制状况达到复合定义的哮喘控制是需要一定时间的维持治疗长期维持治疗可以进一步改善哮喘控制 持续改善各项指标 减少未来风险长期维持治疗中 应有效监测哮喘的控制状况 达到哮喘控制 治疗哮喘 维持治疗 提高哮喘控制率 充分的维持治疗 延长治疗时间 应用吸入性糖皮质激素 ICS 联合长效 2激动剂 LABA 策略 总结 GINA2006update www ginasthma org 长期维持控制策略 1 患者治疗依从性差 2 治疗方案没有全面针对各个发病环节 3 药物剂量不足 4 用药方法不当 5 持续接触过敏原或其他刺激因子 6 存在不良精神因素和心理负担 7 合并胃食管反流 支气管扩张 过敏性鼻炎 肺内感染 8 哮喘诊断是否明确 治疗中出现疗效不佳 原因 积极规范化的治疗哮喘及过敏性鼻炎 过敏性鼻炎症状主要症状 鼻塞 鼻痒 流涕 喷嚏 哮喘与过敏性鼻炎之关系相同呼吸道 相同疾病新观念 亚临床型哮喘 过敏性鼻炎 哮喘 过敏性鼻炎不是一种严重疾患 不会致死 但涉及面广 并与常见的支气管哮喘 鼻窦炎 结膜炎等变态反应性疾病密切相关 如果得不到正确的治疗或治疗不恰当 约10 39 的患者会发展成为支气管哮喘 甚至肺心病 影响生活质量 根