特殊人群的临床用药 ppt课件.ppt

第六章特殊人群的临床用药 妊娠期及哺乳期 新生儿及儿童 老年人 1 第一节妊娠期及哺乳期妇女用药 一 妊娠期用药孕妇的药动学特点能否通过胎盘 胎儿药动学特点是否致畸 妊娠期如何选择药物 2 一 妊娠母体内药动学变化1 药物吸收 孕激素 呕吐 胃酸 胃肠蠕动 多数药物吸收延缓 难溶性药物生物利用度 如地高辛 2 药物分布 血浆容积 脂肪 体液含量 而血浆蛋白浓度 药物分布容积 3 药物代谢 孕激素 肝脏CYP活性 代谢加快4 药物排泄 肾血流量 药物及其代谢产物排泄 一 妊娠期药动学特点 3 二 药物经胎盘的转运与代谢 母体用药 血液 胎盘 胎儿体内 4 影响药物转运的因素 药物 药物的分子量 药物的脂溶性和解离度 药物与血浆蛋白的结合能力 胎盘 有效面积 血流量 厚度 母体的血药浓度 剂量 给药次数 给药途径 肝肾功能 5 二 胎儿体内药动学1 药物吸收胎儿体内药物来源 胎盘转运 大部分 胎儿吞饮羊水经胃肠吸收 少量 胎儿皮肤吸收2 药物分布 胎儿血浆蛋白少 游离型药物浓度 肝脏体积大 血流量多 肝脏药物分布多 胎儿脑组织含水量较高 脂溶性药物不易蓄积3 药物消除 肝 肾发育不完善 对药物消除能力差 胎儿药物消除主要方式 经胎盘将药物 代谢产物返运回母体排泄 肾与胆囊的排泄功能差 排至羊膜腔的药物可再循环 一 妊娠期药动学特点 6 代谢 代谢能力有限 成分不同 缺乏催化葡萄糖醛酸苷类形成的酶类 氯霉素 芳香族化合物羟化代谢 形成的环氧化物影响器官发育 与致畸有关 胎龄6 7周 胎儿肝脏就有羟化芳香族化合物的能力 但药物经代谢后脂溶性 经胎盘返运回母体速度 易在胎儿体内蓄积 如反应停 去甲地西泮 7 海豹样畸形 8 四 妊娠期用药与致畸1 用药时期的胎龄与致畸的关系受精后2周内 药物对胚胎的影响是 全 或 无 式的 受精后3 8周 高度敏感期 受精后9周 足月 胎儿生长发育已完善 但神经系统 生殖系统 牙齿还未完善 仍受到药物影响 神经组织15 25天心脏20 40天易受药物影响肢体24 46天 9 胎龄畸形第3周 心脏异位 独眼 缺肢畸形 并腿畸形第4周 无脑儿 缺肢畸形第5周 半脊椎 白内障 腿小 颜面裂 膀胱外翻第6周 腿小 唇裂 晶体状白内障 先天性心脏病 主动脉异常第7周 先天性心脏病 室间隔缺损 肺动脉狭窄 腭裂 小下颌第8周 先天性心脏病 隐睾症 短指 10 FDA根据药物对胎儿的危险性 将药物对妊娠妇女的治疗获益和对胎儿的潜在危险进行评估 将药物分为A B C D X五类 A类 B类妊娠期可安全使用 C类在权衡利弊后慎重使用 D类 X类妊娠期禁用 注意 该分类是在药物常用剂量下评价药对胎儿的危险性 许多药物对胎儿影响尚不明确或没有相关研究资料者均归于C类 2 与致畸有关的药物分类 11 A类有足够的临床试验证据表明对胎儿无不良影响的药物 是最安全的一类药物 B类对人类无危害证据 动物实验证实无危害 但在人类尚无充分 严格的研究 大多数临床用药属于此类 C类对动物和人均未进行充分研究 或动物实验证实对胎儿有一定的致畸作用 但在人类缺乏研究资料证实 如阿司匹林 利福平 异烟肼等 D类对人类胚胎有一定的危害 但治疗的收益 潜在的危险 X类已确证对胎儿有影响的药物 应禁用于妊娠或即将妊娠的妇女 12 1 妊娠期用药原则 1 谨慎用药 2 合理用药 应用疗效肯定 不良反应小且已清楚的老药 避免使用尚未确定不良反应的新药 应用可能对胎儿有影响的药物时 应权衡利弊后再决定是否用药 3 避免滥用药物 防止意外 4 注意个体化治疗 五 妊娠期常用药物的选择 13 1 抗感染药物 1 抗菌药物 可以安全使用 A类或B类青霉素类 第三 四代头孢 大环内酯类 慎用 C类喹诺酮类 磺胺类 氯霉素 克林霉素 禁用 D类氨基糖苷类 除庆大外 四环素类 妊娠中 晚期 五 妊娠期常用药物的选择 14 2 抗真菌药 B类 克霉唑 局部 咪康唑 局部 两性霉素BC类 氟康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 灰黄霉素 3 抗病毒药 慎用 C类阿昔洛韦 齐多夫定禁用 D类金刚烷胺 利巴韦林 五 妊娠期常用药物的选择 15 2 心血管系统药物 1 抗高血压药物 受体阻断药 普萘洛尔有报道可致胎儿宫内发育迟缓 阿替洛尔 拉贝洛尔未发现胎儿畸形 但由于拉贝洛尔可阻止新生儿的交感神经效应 噻嗪类利尿药不宜用于妊娠期 致畸 水电解质平衡失调 钙拮抗药 硝苯地平近年来用于治疗妊娠中 晚期高血压病 有较好的疗效 对子宫平滑肌有松弛作用 硫酸镁治疗妊高征未见对胎儿有不良影响 但须严格控制剂量 中枢抑制 神经肌肉接头阻断 五 妊娠期常用药物的选择 16 2 强心苷和抗心律失常药地高辛 对胎儿无不良影响 治疗控制胎儿室上性心动过速 抗心律失常药如利多卡因 普鲁卡因也可用于治疗胎儿宫内心动过速 五 妊娠期常用药物的选择 17 3 镇静药和抗惊厥药 巴比妥类 苯二氮卓类易通过胎盘 妊娠早期应用有致畸 分娩前给予地西泮能引起婴儿呼吸抑制 母体长期应用该类药物 也可导致新生儿戒断综合症 故应避免习惯性使用 苯妥英钠致畸 胎儿的唇裂和腭裂 先天性心脏损害或小头畸形 五 妊娠期常用药物的选择 18 4 平喘药 氨茶碱 选择性 2受体激动剂 如沙丁胺醇和特布他林 间羟舒喘灵 肾上腺素 糖皮质激素 5 肾上腺皮质激素 氢化可的松 强的松龙 地塞米松和倍他米松 6 降血糖药 B类 胰岛素 X类 磺酰脲类 双胍类7 镇吐药 B类 美克洛嗪 塞克洛嗪C类 氯丙嗪 异丙嗪 五 妊娠期常用药物的选择 19 患者 女 32岁 妊娠10周 两天前开空调睡觉醒来后 出现鼻塞 流清涕 打喷嚏 随后感到头痛 咽痛 全身发冷 查体 T38 P78次 min R17次 min BP120 80mmHg 咽部充血 心肺及其他未见异常 化验 WBC7 109 L N63 L32 M3 诊断 上呼吸道感染 问题 1 下列处方是否适合该病人 为什么 2 处方中的药物禁用或慎用于哪些人 案例分析 1 20 Rp病毒唑注射液0 5g 65 葡萄糖注射液500mlSig iv gtt b i d快克胶囊10粒Sig 1粒b i dpo 案例分析 1 21 成分 乙酰氨基酚250mg 盐酸金刚烷胺100mg 马来酸氯苯那敏2mg 人工牛黄10mg 咖啡因15mg 用药注意 1 对本品成份过敏者禁用 驾驶机动车 船 操作机器以及高空作业者工作期间禁用 2 肝 肾功能不全者慎用 孕妇及哺乳期慎用 3 服用本品期间禁止饮酒 快克 复方氨酚烷胺胶囊 22 适应证 1 亚洲A 型流感的预防和早期治疗 2 抗生素合用 治疗败血症 病毒性肺炎 并有退烧作用 3 帕金森病 用药注意 D类1 老年患者耐受性低 可出现幻觉 谵妄 2 脑动脉硬化 精神病 癫痫患者慎用 3 妊娠 致畸 或授乳妇女 乳汁排泄 慎用或不用 4 饮酒者服用本药易醉 金刚烷胺 amantadine 23 适应证 呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎 皮肤疱疹病毒感染 流行性感冒 疱疹性口腔炎 用药注意 D类1 本品有较强的致畸作用 家兔日剂量1mg kg即引起胚胎损害 故禁用于孕妇和有可能怀孕的妇女 本品在体内消除很慢 停药后4周尚不能完全自体内清除 2 少量药物由乳汁排泄 且对母子二代动物均具毒性 因此哺乳期妇女在用药期间需暂停哺乳 由于哺乳期妇女呼吸道合胞病毒感染具自限性 故本品不用于此种病例 利巴韦林 Ribavirin 病毒唑 24 几乎所有的药物均能经乳汁排泄 尤其是分子量小 溶解度大 与血浆蛋白结合率低 解离度小的碱性药物在乳汁中浓度较高 从而间接危害和影响乳儿 二 哺乳期用药 25 1 选药慎重 权衡利弊 对可用可不用者尽量不用 必须应用时应慎重 疗程不宜过长 剂量不宜过大 2 非用不可 选好代替 必须用药时 应选择对母婴影响小 短效药物 单剂疗法 3 适时哺乳 防止蓄积 避免在血浆药物浓度高峰期间哺乳 可在乳母用药前哺乳 4 乳母必须使用对乳儿有危害的药物时 应暂时停止哺乳 哺乳期用药原则 26 新生儿期 出生 28天婴幼儿期 28天 1岁幼儿期 1岁 3岁学龄前 3岁 7岁学龄期 7岁 14岁 儿童不是小型成人 第二节新生儿及儿童用药 儿童 27 一 新生儿及儿童药动学特点 1 吸收 口服 1 新生儿和婴幼儿胃酸过低或缺乏 2 胃排空时间不规则 3 胆汁合成速度 较成人慢 且含量少 4 肠粘膜主动转运机制 尚未充分发育 使需主动吸收的药物吸收受到限制 如核黄素 5 胃肠疾病状态 可恶化肠内情况 静脉注射 10 葡萄糖皮下注射不适用于新生儿 肌内注射 皮肤粘膜给药时新生儿 婴幼儿的皮肤嫩 角化层薄 药物易通过 28 2 分布 1 血浆蛋白结合率低 血浆蛋白水平低 磺胺类 阿司匹林 人工合成的维生素K等 产生脑核黄疸 2 体液量大 新生儿细胞外液与体重之比为成人的2倍 水溶性药物的分布容积增大 细胞内液较少 药物在细胞内的浓度比成人高 3 血脑屏障发育不健全 脑组织富含脂质 脂溶性药物易分布入脑 中枢抑制药 吗啡 巴比妥类 全身麻醉药 四环素类抗生素 游离胆红素等容易穿过血脑屏障 4 脂肪含量低脂溶性药物分布容积小 血浆游离药物浓度升高 一 新生儿及儿童药动学特点 29 3 生物转化 1 生物转化能力不足CYP450氧化酶活性低 磺胺类 水杨酸盐 强心苷 巴比妥类 可待因等 血浆或组织的酯酶活性 阿司匹林 普鲁卡因及氨苄西林水解缓慢 还原能力不足 氢化可的松原型排泄 葡糖醛酸转移酶活性至3岁才能达到成人水平 氯霉素 灰婴综合征 吲哚美辛和水杨酸盐 新生儿的硫酸结合能力强 2 某些药物的转化途径和产物也存在差别 在新生儿有相当量的茶碱转化生成咖啡因 而在成人没有 一 新生儿及儿童药动学特点 30 一 新生儿及儿童药动学特点 4 排泄 肾血流量及肾小球滤过率低 肾小管排泌功能不足 31 二 新生儿药效学及用药的特殊特点 1 对药物有超敏反应 新生儿CNS发育不健全 吗啡易引起新生儿呼吸中枢抑制 小儿调节水盐代谢功能较差 对调节水盐代谢的药物特别敏感 2 新生儿溶血 黄疸和脑核黄疸 磺胺类 呋喃类3 高铁血红蛋白症 非那西丁 长效磺胺 亚甲兰 硝酸盐及类似氧化性药物4 出血 阿司匹林 消化道出血 糖皮质激素 氯丙嗪 氨基苷类抗生素 磺胺类药物及静注高渗药物 32 5 中枢神经系统毒性 镇静催眠药 吗啡 呼吸抑制 呼吸兴奋药 氨茶碱 阿托品 惊厥 氨基苷类 第8对脑神经损伤 呋喃妥因 前额头痛及多发性神经炎 四环素类 维生素A过量 颅内压增高 6 氯霉素 灰婴儿综合症 7 生长发育障碍 皮质激素 中枢性抑制药苯巴比妥 苯二氮卓类等 抗癫痫药苯妥因钠 苯巴比妥 丙戊酸钠等 氯丙嗪抑制生长激素分泌 雄激素制剂 喹诺酮类 二 新生儿药效学及用药的特殊特点 33 8 智力发育障碍 巴比妥类 苯二氮卓类 抗癫痫药等药物9 牙色素沉着 四环素 多西环素等10 某些药物在某些个体可出现于治疗目的相反的矛盾反应 西咪替丁治疗儿童消化性溃疡 长期应用可诱发和加重发作 莨菪类药物儿科治疗感染性休克 本身可致微循环障碍 二 新生儿药效学及用药的特殊特点 34 1 熟悉小儿特点 明确诊断 对症下药2 熟悉药物本身的作用和副作用 合理选药 用药 联合用药 3 选择好药物剂型和用药途径 用药依从性 生物利用度 4 防止滥用抗生素 糖皮质激素 生物制品和血制品5 注意药物反应性 监察药物不良反应 ADR 三 儿童合理用药注意事项 35 6 儿童药物剂量计算按年龄计算 36 2 按体重计算 儿童剂量 儿童体重 kg 成人剂量 成人体重 按6Okg计 体重推算 出生6个月儿童体重 kg 出生体重 月龄 0 7 7 12个月儿童体重 kg 出生体重 月龄 0 6 1 10岁儿童体重 kg 年龄 2十8 城市 或 7 农村 6 儿童药物剂量计算 37 3 按体表面积计算 儿童剂量 成人剂量 儿童表面积 成人体表面积 体表面积推算 成人体表面积可按1 72m2 7Okg成人体表面积 计算 3Okg以下 体表面积 m2 0 035 体重 kg 0 1 超过3OKg 体重每增加5kg 体表面积增加0 1m2 4 按药动学参数计算药动学原理和机体代谢特点 首次剂量 突击剂量 和维持剂量 累加剂量 间歇剂量等 6 儿童药物剂量计算 38 小儿 男 3岁3个月 感冒 流鼻两天 在家服用感冒药不见好转 并出现剧烈咳嗽 来医院诊治 医生开出下列处方 请分析是否合理 为什么 Rp氧氟沙星胶囊0 1g 12Sig 0 1gtidpo小儿速效感冒片2g 12Sig 2gtid温水冲服小儿止咳糖浆100ml 1Sig 10mltidpo 案例分析 2 39 分析与小结 上述处方不合理 氧氟沙星胶囊为氟喹诺酮类药物 可引起多种幼龄动物负重关节软骨损害和关节病变 因此 本类药物不宜用于18岁以下的小儿及青少年 妊娠期 哺乳期妇女 40 第三节老年人用药 60周岁 65周岁60岁以上老年人占人口总数大于10 的国家为 老年型国家 2009年我国人口统计 总人口13亿 60岁以上老年人1 49亿 占总人口的10 以上 进入 老年型国家 41 老年人易患的疾病 1 城市 高血压 冠心病 高血脂血症 慢性支气管炎 脑血栓病 糖尿病及恶性肿瘤等 农村 慢性支气管炎 肺气肿 慢性胃炎 消化性溃疡 风湿性类风湿性关节炎等 2 导致老年人死亡的主要疾病按系统 心血管疾病 恶性肿瘤 脑血管疾病及呼吸系统疾病 按单个疾病 恶性肿瘤 冠心病 肺心病 脑血管栓形成及脑出血 一 老年人疾病 42 肾小球滤过率 心脏指数 生活能力 肾血流量 最大呼吸能力 功能 年龄 岁 43 一 吸收 老年人胃肠功能变化 如胃酸分泌减少 胃排空延缓 小肠粘膜表面积 胃肠道血流 肠蠕动减慢等 胃内pH升高 巴比妥类有机酸类药物 如巴比妥类 的解离度增加 吸收速率降低 起效减慢 老年人胃肠功能减弱 吸收能力 尤其是以主动转运方式吸收的药物 如铁 葡萄糖 维生素B1 B6 B12 C等 吸收减少 老年人皮下和肌肉血流量 肌肉萎缩 故肌肉和皮下注射给药吸收率 二 老年人药动学特点 44 二 药物分布老年人体液比例 亲水性药物分布容积 游离血药浓度 脂肪组织增加 脂溶性药物分布容积 血浆蛋白结合率 游离血药浓度 合用多种药物可发生竞争置换 导致毒性反应 器官血流量减少 药物局部停留时间长 二 老年人药动学特点 45 三 药物的代谢老年人肝血流量 肝药酶活性 首过消除明显的药物F 经肝药酶灭活的药物t1 2 血浓 如氨茶碱 生物转化的第一步 氧化 还原 水解 过程随年龄增长而减慢 如青壮年异戊巴比妥钠的氧化约25 老年人为13 生物转化的第二步 结合 过程无明显变化 二 老年人药动学特点 46 四 药物排泄老年人肾血流量及肾功能 对药物排泄能力 易导致药物蓄积中毒 如地高辛 头孢菌素 磺胺 阿司匹林 锂盐等 二 老年人药动学特点 47 老年人药代动力学变化的总趋势是药物的血浓升高 药物的半衰期延长 而肾排泄的减少则是这一变化的关键因素 小结 48 1 神经系统结构和功能的改变对药物效应的影响脑萎缩 神经递质和相应的受体 记忆力下降 常发生误服漏服现象 影响药物的疗效 老年人对中枢抑制药反应敏感 能引起更多的不良反应 如地西泮 硝西泮 氯氮卓 巴比妥类 抗胆碱药 利血平 氯丙嗪 镇痛药和非甾体类抗炎药 三 老年人药效学特点 49 2 心血管系统功能改变对药物疗效的影响心功能下降 各器官供血下降 机体对内外环境变化的反应性降低 心脏的 受体数量减少 反应性降低 对 受体敏感性却提高 使 比例下降 因此给予扩血管药 利尿药易产生体位性低血压 使用升压药物有血管破裂危险 血流缓慢 血液粘稠度增加 又易致小血栓形成 老年机体对洋地黄 抗心律失常药物反应也有变化 三 老年人药效学特点 50 3 老年内分泌改变对药物效应影响激素 受体减少 效应也发生相应的改变 三 老年人药效学特点 51 四 老年人的药物不良反应 有关不同年龄组药物不良反应发生率报道 10 19岁组为3 1 20 29岁组为3 0 30 39岁组为5 7 40 49岁组为7 5 50 59岁组为8 1 60 69岁组为10 7 70 79岁组为21 3 52 1 老年人药物不良反应发生率高的常见问题 1 多药合用 2 药动学改变半衰期延长 3 内环境稳定功能减退很多药物均易引起直立性低血压 体温降低 影响血糖 肠与膀胱功能的药物在老年人也都特别敏感 4 对某些药物敏感性增高中枢神经系统对某些药物尤其敏感 作用于胃肠道的药物在老年人更容易引起胃肠道功能障碍 四 老年人的药物不良反应 53 5 病理因素老年性耳聋 对耳毒性药物如氨基苷类抗生素 依他尼酸 利尿酸 等更敏感 易致听力损害 心肌有变性损害 疤痕组织 洋地黄治疗时易出现异位节律 伴有前列腺肥大者 抗胆碱药容易出现急性尿潴留 伴有缺血性心脏病 三环类抗抑郁药或噻嗪类利尿药可引起致命性心律失常 6 特